重症急性胰腺炎并发肝功能不全的机制

重症急性胰腺炎并发肝功能不全的机制

重症急性胰腺（cp）并发症的肝功能不全严重影响了患者的病情逆转，并带来了其他并发症的处理。选择性手术的病人,术前检查尚可对肝脏储备功能,肝功代偿能力状况较充分了解,但急性胰腺炎因起病急,发病时肝功能储备和代偿能力一时难以估计。另外,SAP并发肝功能不全个体差异很大,多与原有肝脏疾病,肝功能储备,病因及病情程度有关,临床应做综合分析。1患者不全发生时间SAP并发肝功能不全机制尚未完全阐明。肝功能不全发生时间与SAP病程有关,依SAP病程可分为急性期、全身感染期和残余感染期肝功能不全。不同期发生的肝功能不全可相互交叉和重叠。1.1急性期慢性毒性药物和慢性肝损伤效应大量试验证实,SAP起病后15min白细胞即浸润胰腺实质,单核-巨噬细胞系统激活,释放出大量有害细胞因子和炎症介质诱发全身炎症反应综合征(SIRS)和毛细血管渗漏综合征(SCLS)。细胞因子和炎症介质在有释无控状态下不断放大其损伤效应产生MODS,这时期出现肝功能不全较ARDS和肾衰少见。肝功能不全发生常和其他脏器功能不全同时或先后出现。急性期腹腔内大量血性腹水含有较多炎症介质、细胞因子等有毒物质,吸收后对胰外脏器造成损害。有学者证实,腹腔血性腹水与肝细胞凋亡成时间-剂量依赖性,腹水愈严重,肝细胞凋亡愈明显。胰腺分泌的弹性蛋白酶能诱发肝脏炎症和损伤。内毒素激活的肝枯否细胞分泌TNFα能造成肝损害,肠系膜上动脉输注抗生素可控制内毒素易位,减少肝损害。说明急性期细胞因子、炎症介质大量释放和内毒素的易位与肝功能不全发生有关。1.2胰周腹膜后感染,所受损害加重急性期后病人出现的肝功能不全较常见,急性期各种原因造成的肝功能损害可能继续发展。SCLS导致大量血浆物质、白蛋白的渗漏,特别是急性期后胰周腹膜后含有胰液、炎症介质细胞因子等有毒物质的渗液逐渐吸收,可延续和加重肝损害。胰周腹膜后感染和全身感染,二重感染更易加重肝脏损害。这阶段针对局部并发症采取的手术治疗的创伤打击也会影响肝功能状态。抗细菌和真菌感染的治疗药物均有不同程度肝脏损害,特别是抗真菌药物的肝损害副反应较明显,但这种损害存在个体差异并与原有肝脏疾病和肝储备功能有关。1.3剩余感染期此阶段存在肠漏、胰漏和腹膜后残余感染,营养不良仍存在,但全身情况已趋向稳定,肝功能不全较少见,肝功能不全程度较轻。2与sap病因相关的肝功能副作用的代际能力关系2.1汁性肝硬变我国50%以上的SAP发生与胆石症有关。长期胆石症伴感染反复发作的病人有不同程度胆汁性肝硬变,出现SAP后肝功能代偿能力较差,伴发肝功能不全的概率较高。首次发病病人往往是胆囊小结石进入胆总管下段引发急性胰胆共同管道梗阻,部分病人可自行缓解,部分病人须手术或行EST解除胆道梗阻,临床恢复较快,肝功能不全发生概率要较小。2.2肝不全或肝衰的治疗肝功能储备和代偿能力均较差,特别是慢性乙肝病人或乙肝病毒仍处复制繁殖期者,发生SAP后较易发生肝功能不全或肝衰,临床救治难度较大。严重肝硬变病人很难承受SAP时对肝脏的损害,对各种治疗药物副反应和手术创伤打击耐受性均较差,发生肝损害后易导致肝衰,病死率较高。2.3患者肝脏功能异常愈来愈多见。严重脂肪肝病人常有反复出现转氨酶[丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)],γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)等肝功能异常,相当多病人平时未予重视,SAP发生后肝功能代偿和储备均较差。作者曾救治一组晚期妊娠伴发高血脂性SAP,均伴有中到重度脂肪肝和血脂代谢异常的病史,临床救治过程发现,肝脏功能均有不同程度受损。因此,治疗SAP时应注意降血脂和保肝治疗。2.4并发症及其预防长期酗酒病人肝脏潜在损害已较明显,只是平时未察觉。SAP发病常与暴饮暴食有关,虽然部分病人急性期肝功能仍处正常范围,由于SAP临床过程漫长,治疗各种并发症时,应考虑肝功能可能已受损,应及时监测。作者曾救治一些长期严重酗酒伴发SAP病人,或者暴发起病,很快出现MODS(包括肝衰);或者急性期安全度过后,治疗胰周腹膜后混合感染以及深部真菌感染过程中,转氨酶和胆红素迅速升高,突发急性肝衰。3门静脉系统营养SAP病人需较长时间禁食,使用肠外营养。几乎所有长时间完全肠外营养支持病人,均会发生肝功能障碍。禁食和肠外营养时,通过门静脉系统供给肝脏的营养物质和氧显著减少,肝实质的营养因子减少;肠外营养中糖、脂、蛋白质、氨基酸的配方不当易致肝脏淤胆;长期禁食肠黏膜易发生萎缩,肠腔细菌繁殖增加,肠细菌易位等,均可导致肝脏功能损害。近年来强调针对不同病人适当的适时的逐渐增加的早期空肠内营养是防止肝功能损害的重要方法之一。4肝功能不全的病理特点与肝功能的评估4.1急性胰腺组织一般认为,SAP时肝脏损害程度与胰腺炎病情程度密切相关,肝脏功能不全直接影响其预后。行光镜病理检查,轻度肝脏损害可见肝窦充血,较明显肝损害可见肝内胆汁淤积,肝细胞坏死破碎。动物试验发现:大鼠急性胰腺炎肝小叶细胞线粒体和溶酶体破坏,模型制作后3h,肝脏超微结构即有显著改变,可见肝小叶细胞内线粒体和溶酶体破坏,线粒体肿胀,质粒脱颗粒增多,肝糖原减少。因此肝脏出现能量合成障碍,对糖、脂、蛋白质物质代谢障碍,解毒能力减退。4.2肝功能损害的临床动态检测SAP肝功能不全临床表现差异很大,对不同病人和各项肝功能的评估指标要认真分析,从肝脏炎症坏死、淤胆、肝脏合成能力及影像学等指标来评估肝功能。轻度肝功能异常者,胆红素、ALT和AST轻度升高。肝功受损严重者,除ALT、AST明显升高外,肝脏淤胆改变和合成代谢障碍较为突出(须除外肝外胆道梗阻),例如血清胆红素、γ-GT、碱性磷酸酶(ALP)显著升高。尤其要注意胆红素的升高,肝功能严重受损时,直接和间接胆红素显著升高或出现酶胆分离(转氨酶不升高,胆红素显著升高),往往说明病情严重,病死率高。大多数病人都会出现白蛋白降低,原已存在肝硬变病人下降更明显,而且出现较难控制的腹水。若出现凝血功能障碍、凝血因子缺乏、凝血酶原时间明显延长,则预后较差。SAP病人病情复杂严重,很难进行肝功能储备检查,病情允许可酌情进行肝储备功能检查。但临床动态检测上述评估指标,结合肝功能Child分级和CT三维成像测量肝体积来估计肝功能状况仍然是简单、实用、有效的方法。及时了解SAP发展过程,熟悉病人原有肝脏病史做到心中有数,能为预防和治疗肝脏功能不全创造条件。5sap同时治疗肝功能不全5.1重症急性胰腺感染制定针对SAP临床发病病因特点、病程演变及各种并发症而采取手术或非手术方法策略。SAP急性期非手术的基础疗法包括稳定机体内环境,减少腹腔腹水中毒素吸收,抑制炎症介质和细胞因子的过度释放及保护胰外脏器功能等。治疗原则参考中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的《重症急性胰腺炎诊治草案》。SAP急性期后,预防和有效治疗各种严重局部并发症如胰周腹膜后感染、肠漏、血管溃破出血等,很大程度影响肝功能不全的发生和转归。强调局部和全身抗感染治疗,感染不能控制则肝功能无法改善。治疗过程应密切监测肝功能和凝血机制,尽量不用或少用有明显损肝副反应的抗生素和其他药物。5.2补充维生素和微量元素在SAP病人漫长的临床过程中,营养不良十分突出,合理营养支持既是治疗SAP的需要,也是促进肝细胞修复改善肝功的关键,必须满足病人对蛋白质、氨基酸和热量的需求,及时补充维生素(包括脂溶性和水溶性维生素)和微量元素,适量输注新鲜血浆和人体白蛋白有利于肝功能恢复。热量供给来源为葡萄糖和果糖,轻度肝功能不全、淤胆不明显者,可间断使用中长链脂肪乳剂;淤胆、高血脂、中重度脂肪肝者不宜用脂肪乳剂。适时适量的早期空肠内营养既能减少肠细菌毒素易位,也有利于肝功能恢复,肠内营养可先从给予消化短肽为主的要素膳开始,逐步过渡到以整蛋白为主的多聚膳,各种营养物质均可通过肠内营养来供给。5.3还原型谷胱甘肽主要目的是促进肝细胞修复、降酶、减黄和利胆。促进肝细胞修复再生、恢复肝脏功能药物可选用肝细胞促生素、多烯磷脂酰胆碱(易善复)。降酶可选用,甘草酸二铵(甘利欣)、复方甘草酸单铵(强力宁)、复方甘草酸苷(美能)等,排除肝外胆道梗阻,对明显淤胆者可选用甲二磺酸腺苷蛋氨酸(思美泰)和尤思氟,强力宁和美能还有减黄作用。临床也常用还原型谷胱甘肽(阿拓莫兰),它有促进肝脏合成、解毒和促进胆酸代谢功能。促进肝脏和胰腺微循环,解除肝脏微小血管痉挛对肝脏功能恢复有一定帮助,可选用前列腺素