尿微量白蛋白和尿肌酐比值的应用研究

尿微量白蛋白与尿肌酐比值的应用研究尿微量白蛋白/尿肌酐比值是现在临床惯用于早期发现糖尿病、高血压对肾脏损害状况的诊疗指标，亦能客观呈现出机体肾脏损害状况的发展迹象。近些年，国内外研究在其危险因素、评定多系统疾病、提高精确性、治疗等方面有了新的进展，为我们进一步认识和使用提供了新思路。Abstract：Urinemicroalbumin/urinecreatinineratioiscurrentlyusedclinicallyfortheearlydetectionofdiabetes，hypertensiondiagnosisofkidneydamage，canalsoobjectivelyshowsignsofdevelopmentofthebody’skidneydamage.Inrecentyears，researchathomeandabroadhasmadenewprogressesinitsriskfactors，assessmentofmulti-systemdiseases，improvementofaccuracy，andtreatment，providingnewideasforourfurtherunderstandinganduse.Keywords：Urinemicroalbumin/urinecreatinine；Earlyrenalimpairment；Diagnosticvalue；Cardiovascularrisk；Vasculardamage临床上检测尿白蛋白有定性及定量两类办法，24h尿白蛋白尿是检测的金原则，但24h尿留存复杂、耗时，可操作性低，研究表明选择晨尿、二次晨尿或随机尿测定尿微量白蛋白/尿肌酐比值（mALB/Cr）能精确预测24h尿蛋白的排泄状况[1]，并将mALB/Cr参考范畴定义为0～30mg/g[2]，该比值作为肾脏早期损害的重要标志，是反映肾小球受损的敏感指标，含有敏感度高、特异性强等特点[3]，普遍用于评定高血压、糖尿病与否早期损伤肾血管。近些年研究发现其在脑血管、心力衰竭、子痫前期、风湿疾病病情评定上也含有重要作用。1早期发现糖尿病、高血压对肾功效的损害1.1与高血压肾损害高血压患者早期全身细小动脉痉挛，管壁缺血缺氧，进而引发肾小球囊内压升高，出现微量蛋白尿。微量蛋白尿已被视为高血压患者亚临床型肾功效损害的重要标志[4]。有国内研究得出高血压病患者血压变异性参数、24h平均收缩压原则差和变异系数与尿微量白蛋白存在统计学上正有关[5]。在总体风险的精确评定被认为是高血压患者的优化管理的先决条件下，ACR已经成为常规的评价高血压患者亚临床器官损伤的重要指标。在有效的降压治疗，亚临床器官损伤的变化随着时间的推移，特别是左心室肥大的回归，是平行的风险状况和可能的修改作为中间端点进行治疗[6]。1.2与糖尿病肾损害对于2型糖尿病患者而言，长久高血糖会引发微血管并发症，造成尿中尿微量白蛋白/肌酐比值增加，现在已被常规用于糖尿病肾病的早期筛查。有统计分析表明微量蛋白尿重要危险人群为高血糖人群，另首先为高血压人群，再者为肥胖，特别是腹型肥胖，危险因素越多，ACR值增高的风险越高。及早干预血糖、血压、体重，可能有助于减少蛋白尿发生，延缓肾损害。有研究提示，脂肪炎症和内皮功效紊乱可能是中心性肥胖致肾损伤的机制之一[7]。一项荟萃分析比较随机尿样检测白蛋白浓度（UAC）与尿微量白蛋白/尿肌酐（ACR）在筛查糖尿病（DM）患者的诊疗性能方面ACR含有优势，建议将ACR作为首选的筛查糖尿病患者的工具[8]。亦有研究表明C反映蛋白（CRP）、尿白蛋白/尿肌酐（UALB/UC）、血胱抑素C（CysC）以及视黄醇结合蛋白（RBP）等多项生化指标联合检测可明显提高早期糖尿病肾病诊疗效果[9]。2评定多个系统疾病2.1与心脏疾病尿微量白蛋白/尿肌酐比值（UACR）与心脏疾病有关性得到较多研究证明，甚至指明UACR成为心血管疾病的独立危险因素。微量白蛋白尿（MAU）是高心血管病风险的标志，大量MAU和心血管事件有关性研究证明，MAU的出现与患者全因死亡率升高明显有关[10]。在心血管事件（不稳定心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死、ST段抬高性心肌梗死、接受冠脉成形术、充血性心力衰竭等）中UACR值明显增高，因此认为其有独立预警心血管事件的价值[11]。在心力衰竭方面，心力衰竭时UACR、胱抑素C（CystatinC，Cys-C）、BNP会出现同时升高。國外研究表明，T2DM患者测24hA/C与心脏功效障碍含有紧密联系，对预测患者心力衰竭有较高的精确度，临床可将其作为病情诊疗的重要指标之一[12]。有研究发现，接受短时间的ASV模式呼吸机治疗的心力衰竭患者蛋白尿，尿去甲肾上腺素，hs-CRP水平减少。ASV模式通气疗法下的抗炎作用可能使、部分减少蛋白尿的出现[13]。而有研究认为，在预测和防止无糖尿病的高血压患者舒张功效不全方面，肥胖、高体重指数相比尿微量白蛋白更故意义。尽管ACR与心血管事件有关性在低体重人群中显的更强烈，但有分析这种联系往往不是由于尿肌酐浓度的差别。总的来说，ACR与心血管事件的关联似乎重要由尿白蛋白浓度而更少由于尿肌酐浓度[14]。现在研究将UACR趋向于一种强有力的预测心血管疾病的指标。另外，蛋白尿已被证明是与肾外器官损伤的早期迹象如左心室肥厚、颈动脉动脉粥样硬化。近来，蛋白尿的变化也被提出，以反映变化的心血管事件的风险。如果这是证明了大型精心设计的研究，微蛋白尿可能不仅仅被视为风险预测但本身成为一种独立的治疗目的。2.2与神经系统疾病研究发现尿微量白蛋白与脑小血管疾病亲密有关，特别糖尿病患者，而脑小血管病变是造成认知功效障碍的重要因素之一[15]，因此尿微量白蛋白是T2DM患者认知功效损害的危险因素。T2DM患者出现MAU阳性、ACR比值增高应早期评价认知功效，早期发现认知障碍。从机制上讲现在支持大型动脉僵硬、微血管损伤、微循环障碍引发的认知障碍[16]。另外有研究表明TIA患者微量尿白蛋白水平微量与颈动脉粥样硬化有关[17]。2.3与妊娠疾病24h尿蛋白是子痫前期重要的诊疗原则，也是决定分娩时机的重要指标，随机尿白蛋白/肌酐（A/Cr）和点时间尿蛋白/肌酐（P/Cr）克服了因生理性波动和肾脏血流量变化等因素引发的不稳定性成果，是现在临床上替代24h尿蛋白定量（UPRO）的简易办法。国内外文献报道其与UPRO有关性成果不一[18]，国内有研究评价2种办法在子痫前期患者中的实际应用价值，得出点时间尿P/Cr在同有关性和替代诊疗界点效率上均优于随机尿A/Cr，更能精确替代的结论。因此点时间P/C在子痫前期应用价值优于随机尿A/Cr，更能全方面、精确替代UPRO，是子痫前期诊疗和病情监测中简朴可靠的办法[19]。有研究表明，随机尿蛋白/肌酸比率与试纸法评定高血压孕妇蛋白尿相比是值得信赖的办法，但临床实验室需要对此进一步原则化[20]。2.4与免疫类疾病24h尿白蛋白测定有助于理解SLE患者与否有早期肾损害，但是有荟萃分析成果表明尿白蛋白/尿肌酐不能有效替代24h尿蛋白，不建议SLE患者使用ACR比值[21]。一项评价实验显示24h尿蛋白水平和尿蛋白/尿肌酐比率可能会决定过敏性紫癜性肾炎（HPSN）Ⅱb级，Ⅲa，和Ⅲb发病率，尿蛋白/尿肌酐>0.97，预测敏感性和特异性分别为65.5%和67.2%，分开的话变成了57.4%和80.0%，分别比超出1.2。因而24h-UPRO水平和尿蛋白/肌酐比值可能预测HSPN的病理分类[22]。一项统计成果示非霍奇金淋巴瘤（NHL）患者蛋白尿的发生率是15.2%。UPCR增高病人死亡率明显高于没有尿蛋白的患者，考虑分析为蛋白尿是一种简朴的信号共存的系统性炎症，预示着预后不良[23]。2.5与全身血管受损状况微量白蛋白尿（MAU）是全身血管涉及肾脏和脑血管等全身血管损害的标志，同时可反映全身血管内皮细胞受损状况。因此，微量蛋白尿与高血压患者全身靶器官损害亲密有关，监测微量蛋白尿还可对高血压患者进行更为精细的危险评定并作出及早干预，减少严重靶器官损害的危险性[24]。有研究表明，ACR和hsCRP在T2DM患者中有良好正有关，两者反映微血管炎性反映，可作为微血管病变预测指标。有研究表明，尿微量白蛋白在原发性高血压患者中与大动脉硬化有独立有关性，但在尚未治疗的新诊疗的2型糖尿病或者原发性高血压患者中尿微量白蛋白与评价大血管僵硬程度的IMT（颈动脉内膜中层厚度）未见明显关系，在这些新诊疗高血压糖尿病人群中，查尿微量白蛋白是更重视动脉粥样硬化累及小血管并发症的体现。3及早发现并治疗有逆转可能早有研究表明在糖尿病患者UARC出现异常时应用ARB类药品干预可逆转出现尿微量白蛋白[25]，亦有研究在老年高血压患者中，适时应用厄贝沙坦氢氯噻嗪，既可控制血压，还能够减少微量蛋白尿患者的UACR。因素可能在于ARB能减少肾小球灌注压，缓和肾小球病变进程中出现高灌注、高滤过状态，保护肾功效或延缓其进展[26]。另外，ARB对血管也含有保护作用[27]。亦有随机对照实验的荟萃分析涉及>25000例，替米沙坦治疗可能有效地改善UACR的进展[28]。而有随机实验的荟萃分析分析在原发性高血压中ACEI或ARB减少尿蛋白排泄方面都有相似有效的效果，未见明显差别[29]。4局限性与争议相比较尿微量白蛋白研究较多，现在对于尿肌酐的更新研究和认识局限性，并且多集中于肾脏病损伤领域，因此即使现在新指南支持使用ACR替代24h尿白蛋白排泄量，但针对个体尿肌酐排泄不同会不会影响精确性，有研究使用前瞻性队列研究成果认为ACR与24hUAE还是高度相似的，两者之间都能够起到预示心血管事件以及预测预后的作用[30]。与之对应的研究表明UACR比值精度会受尿液状态影响，当尿液浓缩时出现一种模棱两可的蛋白尿的成果，其来自UPCR低尿肌酐浓度进行解释时应特别谨慎，可能会造成错误的诊疗，甚至进行一种不对的的CKD的分期[31]。UACR的概念是使用尿肌酐消除尿液的浓度的影响地位。即使尿肌酐与尿比重呈正有关，它也受到肌肉的影响、动物蛋白摄入量、激烈运动，或某些药品使用比重相比[32]。有改善性研究设计表明UPCR乘以eUCr能够改善只用UPCR预测的24h尿蛋白精确性。在UPCR和24h-UP之间存在很强的有关性和一致性，特别是使用尿肌酐排泄量（eUCr）乘以UPCR值后会更含有一致性。被发现改善更大的在测量的每日尿肌酐排泄≤0.8g/d组和≥1.2g/d组[33]。有研究选用慢性肾功效不全的患者测尿蛋白/尿肌酐、24h尿蛋白排泄量、24h尿肌酐排泄量，通过成果对比认为PCR/ACR不适合肾功不全患者精确监测尿中蛋白量，能够推荐考虑PCR乘以24h尿肌酐排泄量作为改良办法[34]。也有报道ACR受到身体身高和性别的亲密影响。尿肌酐随体表面面積变化而变化，孩子使用ACR、PCR预计时需要考虑孩子的身高和性别[35]。5總结笔者认为总体风险的精确评定不仅仅是高血压、糖尿病等慢性疾病，特别是亚临床器官损伤的评价，即左心室肥大、周边动脉粥样硬化和肾功效，在多个系统疾病中发现的UACR的有关性使优化治疗目的和战略成为可能。其精确度在国内外研究中得到较多必定，但再需要相对精确规定尿蛋白定量的疾病尚不能达成，UACR乘以24h尿肌酐排泄量值得进一步验证。即使不甚完美，但该指标作为一种低成本、快速和易于使用的测试在将来多学科防止预测中应当有很大前途。参考文献：[1]HillegeHL，FilderV，DiercksGF，etal.Urinaryablbumexcretionpredictscardiovascularandnoncardiovascularmortalityingeneralpopulation[J].Circulation，，106（14）：1777-1782.[2]ShemiraniH，KhosraviA，HemmatiR，etal.BodyMassIndexorMicroalbuminur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