直肠癌经腹腔镜超低位直肠癌根治术临床路径

直肠癌（经腹腔镜超低位直肠癌根治术）临床途径一、直肠癌（经腹腔镜超低位直肠癌根治术）临床途径原则住院流程（一）合用对象。1.第一诊疗为直肠癌（）。2.行经腹腔镜超低位直肠癌根治术（ICD-9-CM-3：48.63001（超低位））（二）诊疗根据。根据卫生部《结直肠癌诊疗规范（）》等。1.症状：便血，脓血便，排便习惯变化，里急后重，下腹坠痛等。2.体格检查：（1）普通状况评价：体力状况评定、与否有贫血、全身浅表淋巴结肿大；（2）腹部检查：与否看到肠型及肠蠕动波、触及肿块、叩及鼓音、听到高调肠鸣音或金属音；（3）直肠指检：明确肿瘤位于直肠壁的位置，下极距肛缘的距离；占肠壁周径的范畴。肿瘤大致类型（隆起、溃疡、浸润），基底部活动度及与周边脏器的关系，理解肿瘤向肠壁外浸润状况。观察与否有指套血染。3.实验室检查：粪常规+粪潜血；血清肿瘤标记物CEA和CA19-9，必要时可查CA242、CA72-4、AFP和CA125。4.辅助检查：术前肿瘤定性及TNM分期，指导选择对的的术式。（1）结肠镜取活检，病理检查明确肿瘤组织类型（腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌）和分化程度（高、中、低）；排除同时性结直肠多原发癌。可使用乙状结肠镜拟定直肠肿瘤位置（低位、中位、高位）。（2）术前应当明确肿瘤分期。行盆腔MRI或CT明确肿瘤与周边脏器和盆壁的关系，或行直肠腔内超声内镜，诊疗肿瘤浸润肠壁深度及周边淋巴结与否转移。5.鉴别诊疗：必要时需行经肛门直肠壁穿刺活检病理，并请有关科室会诊。（1）其它常见的结直肠疾病：胃肠道间质瘤（GIST）、炎性肠疾病、淋巴瘤、寄生虫感染、息肉等；（2）腹腔其它脏器疾病累及直肠：妇科肿瘤、子宫内膜异位症及男性前列腺癌累及直肠。（三）治疗方案的选择。根据卫生部《结直肠癌诊疗规范（）》和NCCN《结肠癌临床实践指南中国版（）》等。1.超低位直肠癌根治术。2.抗菌药品使用按照《抗菌药品临床应用指导原则》（卫医发〔〕285号）执行。3.术前临床分期为cT3，或cN+的患者可接受术前放化疗（参考放疗临床途径）。（四）临床途径原则住院日12-14天。（五）进入途径原则。1.第一诊疗必须符合直肠癌疾病编码。2.可R0切除的低位直肠癌（Ⅰ期、部分Ⅱ和III期）。3.有手术适应证，无绝对禁忌证。4.当患者合并其它疾病，但住院期间不需要特殊解决也不影响第一诊疗的临床途径流程实施时，能够进入途径。（六）术前准备（术前评定）≤3天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪常规+粪潜血；（2）凝血功效、肝功效、肾功效、电解质、血糖，血清肿瘤标志物，血型，感染性疾病筛查，心电图检查；（3）结肠镜；（4）胸部X线检查或胸部平扫CT，必要时强化；（5）盆腔MRI或盆腔增强CT，或直肠腔内超声。2.根据患者病情可选择的检查：（1）中上腹部强化CT/MRI或超声重要排除脏器转移。（2）疑似膀胱或尿道受累者应行膀胱镜检查；疑似阴道受累者应行阴道镜检查，必要时取组织活检。（3）疑似骨转移应行全身ECT骨扫描检查。（4）高龄、危重患者应行血气分析、肺功效及超声心动图检查。（5）合并其它疾病应行有关检查，如心肌酶、血糖等。3.肠道准备。（1）无肠梗阻病例：于术前12-24小时开始口服泻药，2-3小时内服完。（2）不完全性肠梗阻病例：于入院当天起每日口服两次小剂量泻药。（3）完全性肠梗阻病例：禁忌任何方式的肠道准备。4.订立手术及其它有关同意书。（七）防止性抗菌药品选择与使用时机。按照《抗菌药品临床应用指导原则》（卫医发〔〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药品的选择与使用时间。建议使用第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟，可加用甲硝唑。防止性应用抗菌药品：术前0.5-2小时或麻醉开始时静脉给药，手术超出3小时可再给第二剂。（八）手术日为入院第≤4天。1.麻醉方式：全身麻醉或静脉复合持续硬膜外麻醉。2.手术方式：超低位直肠癌根治术。3.手术内固定物：部分患者可能使用肠道吻合器等。4.术中用药：麻醉常规用药。5.输血：根据术中状况而定。6.病理：术前病理诊疗不明确者术中应行快速组织活检；术后切除标本全部送病理。病理报告必须符合卫生部《结直肠癌诊疗规范（）》中病理评定的规定。7.高危病人，如术前行新辅助放疗和化疗等含有高危风险的患者，可行防止性肠造口。（九）术后住院恢复≤10天。1.术后病理：病理学检查与诊疗涉及（1）切片诊疗（分类分型、分期、切缘、脉管侵犯、神经侵犯、淋巴结数目）；（2）免疫组化；（3）必要时分子生物学指标；（4）分子靶向检测：KRAS、NRA、BRAF、MSI等。2.选择复查的检查项目：血常规，肝肾功效、电解质、血糖、消化道肿瘤标志物、B超、胸片、CT等。3.抗菌药品：按照《抗菌药品临床应用指导原则》（国卫办医发〔〕43号）执行。4.根据病情，按照《国家基本药品》目录规定选择：制酸剂、止吐药、止痛药、止血药、化痰药、营养药品、促胃肠动力药、免疫药品等。5.根据患者病情，尽早拔除胃管、尿管、引流管、深静脉穿刺管。6.监测胃肠道功效恢复状况，指导患者术后饮食。7.观察伤口状况，定时换药，可酌情应用外用药促切口愈合。（十）出院原则。1.手术切口愈合良好（或者门诊能够解决的状况可酌情出院）。2.可进食半流食，肛门（或肠造口）排气排便，无需依赖静脉营养支持。3.不需要住院解决的其它并发症或合并症。（十一）退出原则。1.术前存在对手术产生严重影响的疾病，如严重的心脑血管及肺部疾病、肠梗阻、腹腔感染等，需要进行有关的诊疗和治疗。2.高龄、体质差、术前贫血、营养不良需进行有关的诊疗和治疗。3.行新辅助放化疗可提高手术切除率者。4.术后出现吻合口瘘、残端瘘、腹腔出血、吻合口出血、肺部感染、腹腔感染、胃肠功效障碍、淋巴瘘、心脑血管意外、肺栓塞、肠梗阻、肠套叠、肠系膜血栓、深静脉血栓、造瘘口旁瘘、尿瘘等所列严重并发症及合并症者。（十二）费用原则：70000元。

二、直肠癌行经腹腔镜超低位直肠癌根治手术临床途径表单合用对象：第一诊疗为直肠癌（）行经腹腔镜超低位直肠癌根治术（ICD-9-CM-3：48.63001（超低位））患者姓名：性别：年纪：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日原则住院日：12-14天时间住院第1天（术前3天）住院第2天（术前2天）住院第3天（术前1天）主要诊疗工作询问病史、体格检查书写病历上级医师查房，完毕查房统计完善有关检查并开始术前肠道准备三级医师查房术前讨论，分析检查成果，制订治疗方案完毕上级医师查房统计等病历书写完毕必要有关科室会诊向患者及家眷交待病情，明确告知围手术期治疗中可能出现的意外和危险订立手术及麻醉同意书、委托书、自费药品合同书、输血同意书完毕术前准备完毕手术医嘱及术前小结麻醉医师术前访视病人及完毕统计告知手术室拟定手术时间重点医嘱长久医嘱：2级护理半流质、或无渣流质、或禁食水口服抗菌药品继续合并症治疗用药临时医嘱：（如门诊未查）血常规、尿常规、粪便常规+潜血凝血功效、肝功效、肾功效、电解质、血糖，血清肿瘤标志物，血型，感染性疾病筛查，心电图检查结肠镜胸部X线检查或胸部平扫CT，必要时强化盆腔MRI或盆腔增强CT，或直肠腔内超声长久医嘱：2级护理半流质、或无渣流质、或禁食水口服抗菌药品继续合并症治疗用药新制订的治疗方案长久医嘱：2级护理半流质、或无渣流质、或禁食水口服抗菌药品继续合并症治疗用药临时医嘱：晚8点开始口服复方聚乙二醇清洁肠道备皮检查血型，备血制品睡前安定10mgim准备术中特殊器械及材料抗菌药品皮试重要护理工作入院介绍入院评定：普通状况、营养状况、心理变化、生命体征等指导患者进行辅助检查观察患者病情及情绪变化等心理护理术前宣传教育（提示患者术前禁食禁水）术前准备沐浴、剪指甲、更衣病情变异统计□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.护士签名医师签名时间住院第4天（手术日）住院第5-6天（术后第1-2天）住院第7-8天（术后第3-4天）主要诊疗工作手术（涉及手术安全核对）完毕手术统计完毕术后病程统计向病人及家眷交待术中状况及术后注意事项手术标本常规送病理检查上级医师查房：观察切口及出入量（特别注意尿量和引流）状况；根据各项检查成果评价重要脏器功效，提出诊治意见直肠指诊增进排气统计每日病程和上级医师查房意见切口换药，必要时引流检查腹部临床体现，注意排气状况统计每日病程重点医嘱长久医嘱：全麻下行经腹腔镜超低位直肠癌根治术后护理常规1级护理禁食水心电监护、吸氧、留置尿管长久开放记出入量，注意引流状况防止性应用抗菌药品抑酸、化痰和镇痛治疗静脉肠外营养治疗，补充液量和能量，维持水电解质平衡临时医嘱：复查血常规及有关指标长久医嘱：雾化吸入临时医嘱：试饮水及少量流质饮食排尿功效训练长久医嘱：流质及半流质饮食根据病情停用心电监护和吸氧尿管定时开放根据病情停用防止性抗菌药品治疗临时医嘱：切口换药复查血常规及有关指标重要护理工作定时巡视病房观察患者病情变化及切口敷料术后生活护理激励患者床上活动，特别下肢，防止DVT的发生观察患者普通状况及切口敷料术后生活护理激励患者床上活动防止DVT拍背排痰指导排尿功效训练观察患者普通状况及切口敷料术后生活护理指导排尿激励患者下床活动，增进肠功效恢复病情变异统计□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.护士签名医师签名时间住院第9天（术后第5天）住院第10天（术后第6天）住院第11-12天（术后第7-8天）住院第13-14天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房根据临床体现、血常规及有关生化检查成果调节治疗方案已排气排粪，可拔出引流管依根据患者胃肠道功效决定饮食切口换药，检查愈合状况拔除尿管切口换药，可间断拆线根据血常规及有关指标检查成果，决定与否停用治疗性抗菌药品根据病理分期，制订术后放化疗方案书写病程统计上级医师查房询问进食状况观察排尿和排粪状况切口换药拆线上级医师进行术后康复评定，决定出院日期向患者及家眷交代病情完毕出院统计、病案首页、出院证明等书写向患者交代出院后的注意事项，重点交代复诊时间及发生紧急状况时解决办法重点医嘱长久医嘱：2级护理半流食停用有关治疗停导尿管和引流管临时医嘱：复查血常规及有关指标切口换药长久医嘱：半流质饮食临时医嘱：切口换药、间断拆线长久医嘱：3级护理普通饮