新办烟草专卖零售许可证申请审批表_第1页
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新办烟草专卖零售许可证申请审批表受理时间：年月日受理编号：申请企业或个人应准确填写的内容企业（或字号）名称主管部门（电话）法定代表人（负责人）或经营者姓名主管部门负责人身份证件号码联系电话经营场所（详细地址）经营场所（电话）经营场所（面积）m²经营场所权属□自有□租赁从业人数注册资金开户银行及帐号结算方式□支票□现金□信用卡□转帐□银行划帐股东构成是否有外资成分□是□否是否连锁□是□否进货方式□分店进货，单独结算□分店进货，总店结算□总店进货，总店结算总店地址及电话营业执照及有效期限□工商执照□收费凭证□许可文件□摆卖证□其它工商营业执照号码：有效期限：经营范围卷烟雪茄烟罚没国外烟草制品经济性质□国有□集体□股份制（合作）□个体□合伙□个人独资□有限责任□股份有限公司□其他实地核查人填写零售业态□食杂店□便利店□超市□商场□烟酒商店□娱乐服务类□其他地段属性□城市□农村地理环境□繁华商业区□机场车站□主要街道□一般街道□城市居民区□农村居民区□旅游景区□校园医院□军队大院□其他特殊群体□残疾人□五保户□退伍军人□下岗失业人员□军烈属□特困户□普通高校应届毕业生□其他情况申请单位签字：（盖章）年月日实地核查人签字：（盖章）年月日审核人签字：（盖章）年月日审批人签字：（盖章）年月日许可证号码备注：此表格申请人应如实填写，经查实所填内容存在虚假成分的，根据《烟草专卖许可

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