无牙颌患者总义齿修复和种植覆盖义齿修复后的嚼功能比较

无牙颌患者总义齿修复和种植覆盖义齿修复后的嚼功能比较

种植一体化牙齿（iud）是近年来广泛使用的一种新的非牙修复方法。由于其能利用人工种植的固位体使义齿具有良好的固位和稳定,因而获得较好的咀嚼功能和主观的健康感觉,为常规总义齿(completedenture,CD)修复难以达到满意效果的无牙颌患者提供了新的治疗方法。国外大量学者的临床和实验室研究都显示,IOD修复后义齿的咀嚼功能和患者的满意度都高于CD修复的患者。在以往的实验中,我们对IOD和CD修复患者的咀嚼功能进行了分组比较研究,也得到了类似结果。然而,分组比较受到组间个体差异的影响,自体比较则可以排除这种影响。目前国际上尚缺乏CD修复与IOD修复后咀嚼功能的自体比较的研究报道。本实验在以往分组比较的基础上,对3名无牙颌患者进行CD与IOD咀嚼功能的自体比较,以期更为客观地评价两种修复体修复后的咀嚼功能差异。1材料和方法1.1病例选择从北京大学口腔医学院种植中心门诊选取经会诊符合种植修复条件,接受种植修复计划,并愿意参加本实验的无牙颌患者3名(表1,2)。1.2术区软衬修复1.2.1种植术术后半个月左右,严格按常规CD的制作要求为患者制作一副新的总义齿,戴牙时种植术区软衬(英国Dentsply公司)。在患者行种植覆盖义齿(IOD)修复前,即CD修复完成约3个月后,测量患者的咀嚼效率、下颌运动轨迹和肌电图。1.2.2用IOD重新修复下牙列缺失,上颌仍使用原常规总义齿。垂直距离按照新的全口义齿确定。患者正常戴用IOD3个月后重复上述检查。1.3实验设备和食物1.3.1下颌运动轨迹分析咀嚼效率测定筛(筛孔直径为2.4mm)、药用天平(分辨率为0.1g)、81-2型远红外快速干燥箱、K5AR型下颌运动轨迹描记仪(美国Myotronics公司,分辨率为0.1mm)、MEB-5508K型肌电图仪(日本NihonKohden公司)。1.3.2测试食物杏仁(去皮后经65℃恒温烘干备用)、小枣(市售袋装金丝小枣洗净去核在室温干燥24h后备用)。1.4实验方法1.4.1对照实验物的制备称取干杏仁2.0g和小枣3.0g,分别让患者咀嚼30s,收集咀嚼后的食物残渣用过滤筛过滤后,室温下放置24h,与称取的对照实验物杏仁2.0g和小枣3.0g一起放入干燥箱内65℃恒温烘干4h后分别称重。同一个患者测量两次取平均值。按照以下公式计算咀嚼效率(a为对照实验物烘干后重量与其鲜重的比值):a×咀嚼前重量−剩余量a×咀嚼前重量×100%1.4.2下颌运动的轨迹评价用下颌运动轨迹描记仪测试受试者作最大前伸、侧方牙导滑动、张口动作及自由咀嚼时的下颌运动轨迹。下颌运动轨迹观察多次,然后记录较稳定的运动轨迹。从4个方面对下颌运动轨迹的图形作出评价:①咀嚼循环的规则程度分为:规则、较规则和不规则。②闭口轨迹末端位的集中性分为:集中、尚集中和不集中。③额状面咀嚼运动轨迹特征分为:A型,60%～90%的轨迹在工作侧,也到非工作侧;B型,分布在工作侧及非工作侧,与中线基本对称;C型,90%以上的轨迹在工作侧,基本不到非工作侧。④咀嚼运动中的牙合接触滑动分为:X型,侧方运动轨迹在闭口末期与开口初期都与侧方牙导滑动轨迹重合;Y型,闭口有重合,开口无重合;Z型,均无重合。1.4.3咀嚼肌电积分六导同时记录左右侧嚼肌、颞肌前束、颞肌后束在息止颌位、大力咬合和咀嚼小枣和杏仁时的肌电图。对采集到的肌电图图形在屏幕上采用人工定点,计算机自动测定的方法测定下列指标:①咀嚼周期的时限:包括放电期和间歇期②)放松状态、大力咬合以及咀嚼循环中肌电的最大幅值(amplitude,A值)。③转折次数(tums,T值):即肌电图中超过某一预设幅值的波峰数,本研究设定turn的阈值为50μV。④面积(area,Ar值):即肌电活动覆盖的肌电图的面积。代表肌电活动的积分值。计算各种状态下,嚼肌的Ar值与颞肌的Ar值(颞肌前后束Ar值之和)的差值。若计算所得值为负,说明颞肌的活动强于嚼肌,在分析时认为是颞肌用力为主型:反之,则认为是嚼肌用力为主型。2结果2.13名患者在修复后的咀嚼效率和cd其中1名患者有旧义齿,因此分别测定了旧CD、新CD和IOD的咀嚼效率(表3)。2.23一名患者的下颌运动特征结果显示3名患者咀嚼枣和杏仁时的下颌运动轨迹特征相似(表4、图1)。2.3咀嚼肌的肌力电图特征2.3.1修复后，腕电活动改变从图形表现可见(图2,3):IOD修复后患者咀嚼时肌电活动的节律性增强,放电期与活动期分期明显,节律性的保持时间较长。2.3.2更新前监督并进行动轨迹规则颞肌前束变化较为规则,而嚼肌和颞肌后束变化参差不齐。--表示下颌运动轨迹不规则,末端不集中;++表示下颌运动轨迹规则,末端集中。A、B、C及X、Y、Z的定义见1.4.2。病例1和病例2IOD修复与CD修复相比,颞肌前束的A值和Ar值在各种状态下均增高;T值均降低。嚼肌咀嚼周期活动期和间歇期的比值明显降低。病例3颞肌前束的A值和Ar值各种状态下均明显增加,T值的改变不大或略降低。咀嚼肌咀嚼周期活动期和间歇期的变化不明显。2.3.3戴用及咀嚼肌公用病例1戴用CD大力咬合和咀嚼枣时咀嚼肌活动的用力方式为颞肌用力为主,咀嚼杏仁时为嚼肌用力为主;戴用IOD时均为颞肌用力为主。病例2戴用CD大力咬合时用力方式为嚼肌用力为主,咀嚼时为颞肌用力为主;戴用IOD时均为嚼肌用力为主。病例3戴用CD大力咬合和咀嚼时用力方式均为嚼肌用力为主型;戴用IOD时均为颞肌用力为主型。3讨论3.1充填材料对咀嚼功能的影响本实验中常规总义齿与临床常规总义齿仅有的不同之处是患者术区应用了软衬材料。以往有学者对软衬材料对总义齿功能的影响进行了研究,均认为软衬材料不会影响到总义齿的功能。Takahashi的研究结果表明应用软衬材料后,患者的咬合力有明显的提高,咀嚼效率有轻度的提高;咀嚼肌功能的节律性更好,下颌运动更加平滑,肌电积分值没有明显改变。因此实验中应用软衬材料可能会提高咀嚼功能,但不会影响到常规总义齿和种植总义齿咀嚼功能的比较结果。进行下颌种植覆盖义齿修复时,上颌常规CD不变。种植义齿修复时,垂直距离完全按照新的CD齿确定。因为新的CD只使用3个月,塑料牙磨耗不多,所以垂直距离基本未变,是患者的最适状态。下颌种植覆盖义齿与常规CD基托大小有区别,主要是由于修复方式不同,下颌种植覆盖义齿基托面积较CD的稍小。在实验设计时,主要考虑到两种修复固位方式对咀嚼功能的影响,基托大小的改变主要由不同的修复方式引起,因此未加以控制。基托厚度按常规要求制作,因此两副义齿基托厚度基本一致。3.22新cd治疗轻咀嚼能力的疗效3名患者咀嚼枣和杏仁的效率在IOD修复后,与种植前新修复的CD相比均有不同程度的提高,尤以杏亡咀嚼效率的提高更为明显。病例2为原义齿戴用较为合适但戴用过长时间的患者。从对其旧CD、新CD和IOD的比较结果可见,使用新CD后,咀嚼韧性食物(枣)的效率提高较多,而咀嚼脆性食物(杏仁)的效率提高很少,而IOD修复后脆性食物的咀嚼效率得到了明显的改善。新CD的塑料牙牙合面沟窝尖嵴解剖形态较旧CD的被磨耗塑料牙的牙合面形态好,可对韧性食物进行较好研磨,提高了咀嚼效率。在IOD修复后,患者脆性食物咀嚼能力的提高较韧性食物明显,新CD修复后短期内对脆性食物的咀嚼能力提高不大。结果说明IOD对提高剩余牙槽嵴严重吸收的无牙颌患者的咀嚼效率,尤其是咀嚼脆性食物的效率是一种较好的修复方法。提示临床,对于有偏爱脆性食物的患者,若CD修复不能满足其功能要求,应考虑IOD修复。对于有较好的CD使用经验的患者,CD修复后短期,对韧性食物的咀嚼能力也能有较大的提高。3.32修复后的下颌运动模式的比较3.3.1复后下颌运动型的保持和长期修复体功能的发挥与CD修复相比,IOD修复后病例1和病例3下颌运动的规则性和末端集中性均得到了显著的提高,证实了患者IOD修复后下颌运动型较CD修复更规则。病例2更换新的CD修复后,下颌运动的规则性和末端集中性即得到了明显的改善,IOD修复后得到了保持。可见牙列缺失早期CD修复的患者也可具有规则的下颌运动型。只要长期保持良好的修复体功能状态,规则的下颌运动型可得到保持。结果说明牙列缺失后及时为患者提供功能良好的修复体对维持口颌系统的健康具有重要意义。3.3.2牙合接触滑动增加3名患者IOD修复后,病例1开闭口的牙合接触滑动均明显增加,病例3闭口位的牙合接触滑动增加,病例2新的CD修复与旧的CD修复相比改善不大,但IOD修复后闭口位的牙合接触滑动明显增加;3名患者IOD修复后下颌运动的牙合接触滑动均有增加,且咀嚼效率的提高与牙合接触滑动的增加可能有密切关系。3.4比较肌肉电图的地方3.4.1iod修复前后蝌蚪肌前束的变化Haraldson和Hellsing,的研究结果都显示颞肌前束活动的增强对于增加牙合力,提高咀嚼效率具有重要作用。实验结果显示3名患者IOD修复后整体肌电活动增加,颞肌前束的活动均有明显增加。说明IOD修复也能较好的调动颞肌前束的功能潜力。病例1和病例2IOD修复后,颞肌前束A值和Ar值均增高;T值均降低。病例3A值和Ar值各种状态下均明显增加,T值的改变不大或略降低。可见3名患者IOD修复后颞肌前束活动增加(Ar值增加)的机制均主要通过增加运动单位的收缩强度(A值增加),而不是通过增加运动单位的收缩频率(T值增加较少或不增加)。咀嚼肌在运动中增加运动单位的收缩强度与增加运动单位的收缩频率比较,能更好的提高咀嚼效率;咀嚼肌在咀嚼周期中能得到更好的休息。结果说明IOD与CD相比,修复后患者咀