口内管式弓描记轨迹分类及其判读分析

口内管式弓描记轨迹分类及其判读分析

为了修复所有口腔的牙齿，牙齿位置是一个非常重要的步骤。常用的颌位记录方法有直接咬合法(包括卷舌后舔法、吞咽咬合法、后牙咬合法等方法)和哥特式弓描记法。直接咬合法需要牙医具有丰富的临床经验,诱导患者进行正中颌位的咬合。哥特式弓描记法能够在描记板上客观地描记出患者的下颌运动轨迹,根据运动轨迹判断患者的正中颌位,对临床经验依赖较小,比较易于操作,因描记出的图形与当时流行于欧洲的哥特式建筑的尖顶类似,因此取名哥特式弓描记法。该描记法分为口外描记法和口内描记法。口外描记法因装置安装在托前端,如托不稳易影响描记结果。口内描记法装置稳定,然对舌体增大者、老人、残疾人会因感到不适而应影响结果。哥特式弓描记对于正常人来说,可以描记出尖顶结构明显的图形,但对于颞下颌关节、肌肉以及全身存在疾病的广大无牙颌患者来说,是否都能描记出标准的图形来?本文就临床随机选取的154例无牙颌患者的哥特式弓描记图形进行分析分类。1.材料和方法1.1牙列缺损患者的性别和年龄分布随机选取全牙列缺失、单颌牙列缺失、仅余少量牙齿但无咬合关系的牙列缺损患者共154例,年龄60-100岁,平均74.1岁;男性80例,女性74例。全身疾病和颞下颌关节疾病不限,旧义齿修复史不限,牙槽嵴条件不限(见图1、图2)。1.2加表制造模具口内法哥特式弓描记仪(Vertical&CentricRecorder):美国GenevaDental公司生产;光敏树脂基托:德国IvoclarVivadentl公司生产;游标卡尺:桂林量具刃具厂生产;数码相机:NIKOND100日本尼康公司生产。1.3下颌运动的记录转移⑴在模型上制作光敏树脂基托。⑵光敏树脂基托上放置哥特式弓描记仪。哥特式弓描记仪的放置原则:(1)在下颌运动过程中使上下颌义齿基托保持稳定。(2)描记板为描记针提供足够的空间描记下颌运动轨迹。(3)上下颌基托和哥特式弓描记仪不得妨碍下颌的运动。哥特式弓描记仪的位置:正中支持螺丝和描记板固定于上下托上。下颌一般放置带有描记针的部分,这样可以较少影响舌的运动。放置位置一般位于双尖牙区,因为此区为下颌义齿的中心,稳定性较好(见图3)。⑶调节正中支持螺丝达到合适的垂直距离。⑷描记下颌运动轨迹。描记板用碳素笔染色,对患者分别做前伸、左侧方、右侧方运动训练,使患者能够熟练进行以上运动。正中支持螺丝的末端为描记针,可在对颌的描记板上描绘出下颌的运动轨迹如图5-图9。用NikonD100相机对运动轨迹拍照,留做以后分析。⑸确定正中颌位的位置。当哥特氏弓描记仪描绘完成后,将带孔的塑料片的孔洞对准哥特氏弓形图案的尖顶用蜡固定(如图4)。然后嘱患者咬牙,引导描记针就位于塑料孔洞中(此时下颌处于最后退位),而后用颌间记录材料注入上下堤之间。完成正中关系记录。⑹记录患者的性别、年龄、有无偏侧咀嚼习惯、旧义齿是否存在前伸侧方障碍,全身状况(包括有无下肢瘫痪、半侧肢体瘫痪、口干综合症、帕金森综合征)。⑺运用Spss16.0OrdinRegression进行回归分析咬合干扰、偏侧咀嚼和全身因素对分型的影响。2.特弓运动轨迹的特征患者性别、偏侧咀嚼、旧义齿咬合干扰、全身状况(包括有无下肢瘫痪、半侧肢体瘫痪、口干综合症、帕金森综合症)和描记轨迹分型分布见表1,哥特式弓描记轨迹分型与偏侧咀嚼、旧义齿和咬合干扰情况、全身状况和性别的关系进行SpssOrdinRegression统计分析见表2。咬合干扰1代表旧义齿(或原有天然牙)存在咬合干扰,0代表无咬合干扰;全身状况1代表患者有下肢瘫痪、半侧肢体瘫痪、口干综合症、帕金森综合征等病症之一,0代表不存在以上症状。偏侧咀嚼1代表患者存在偏侧咀嚼,0代表无偏侧咀嚼。表2以上值代表意义同表1。⑵圆顶型63例(占40.9%):运动轨迹呈双侧分布,较为对称,末端呈抛物线型,无明显的尖顶位置,尖顶部位的运动轨迹较为流畅。患者一般患有颞下颌关节疾病(见图6)。⑶多顶点型36例(占23.4%):运动轨迹末端的顶点为两个或两个以上,顶点之间轨迹不流畅,末端轨迹不能连成一条圆滑的弧线。患者在下颌后退位时存在两个或两个以上的位置,位置之间不能左右自由运动(如图7)。表2可以看出,咬合因素、患者的全身情况和患者的偏侧咀嚼情况都会影响哥特式弓描记轨迹的分类,并具有统计学意义,这些因素中,偏侧咀嚼影响占有比重最大,Wald值为27.483,其次咬合因素,Wald值为11.443,最后是全身因素,Wald值为6.684。而性别因素对哥特式弓描记轨迹影响不具有统计学意义。按运动轨迹的末端形态、描记轨迹分布分类,有以下5型:⑴尖顶型41例(占26.6%):运动轨迹呈双侧分布,轨迹末端呈尖顶型,尖顶的位置唯一,尖顶部位的运动轨迹流畅(见图5)。⑷偏侧型13例(占8.4%):运动轨迹主要集中在左侧或右侧(工作侧),另一侧(非工作侧)运动轨迹很少或缺如,运动轨迹的末端呈半顶型,此种患者常伴有严重的偏侧咀嚼习惯,面部较不对称,或患有脑血管疾病、偏瘫、半侧机体运动障碍。旧义齿上工作侧有严重的磨耗,非工作侧磨耗很少(如图8)。⑸单点型1例(占0.6%):无论患者下颌如何运动,运动范围很小,以至于只有一个点,描记图上只显示出一个点,患者的运动轨迹为铰链轴运动,不能作前伸侧方运动。此种患者只能进行铰链轴运动,以至于用手也无法帮助其左右运动。(如图9)3.偏侧型描记轨迹的识别本文对于154例无牙颌患者的哥特式弓描记图形分为5种:尖顶型、圆顶型、单侧型、多顶点型、和单点型。患者的全身情况、颞下颌关节、神经和咀嚼肌都会影响哥特式弓的描记,引起描记轨迹图形变异。154例患者中,尖顶型的描记轨迹比例不足30%,出现这种情况的原因可能是有些患者是在其他医院修复后出现问题转到我院的病例,疑难病例相对多些。这些患者或多或少的存在全身、关节、神经肌肉的问题,故特殊类型的运动轨迹的比例可能较高。对于尖顶型、圆顶型和多顶点型的轨迹图形,文献也有相关图片,但并未明确提出尖顶型、圆顶型和多顶点型的概念。对于单点型和偏侧型,并未见文献报道。哥特式弓描记法是取得颌位记录较为准确的方法,对于颞下颌关节正常的患者,能够描记出尖顶型的图形,反映了患者在下颌后退位时颞下颌关节左右运动量小,关节稳定性好,颌位关系判读时比较准确,顶点就可以做为患者的颌位关系。也有人发现哥特式弓描记法准确率甚至不如手法复位。存在这种现象的原因一种可能是轨迹图形描记出现了假象,另一种可能是对于非尖顶型的运动轨迹判读出了问题。造成运动轨迹假象的原因与基托的稳定性、上下颌基托间是否存在相互干扰、垂直距离的高度是否合适,患者的配合程度有关。这些都会导致非尖顶型描记轨迹假象的发生。首先,我们要对患者进行前伸、侧方和叩齿等咬合运动训练,使患者熟练掌握。对于牙槽嵴重度吸收的患者,基托稳定性较差,要注意检查基托边缘是否合适,有无撬动,如是印模原因,应重取印模,如单纯因为患者牙槽嵴条件差造成固位很差时,可以使用义齿稳固剂帮助基托达到稳定。上下颌基托间存在相互干扰时可能会导致圆顶型、偏侧型或多顶点型描记轨迹的发生。如果干扰存在于一侧,可能会出现偏侧型描记轨迹;如果干扰存在于下颌后退位引起下颌不能有效后退,可能会出现多顶点型或圆顶型轨迹。如果出现以上运动轨迹,注意排除上下颌基托间运动时是否存在干扰。当垂直距离过高时,髁状突不能完全回到关节窝,这样髁状突在未达到下颌后退位时稳定性较差,会出现圆顶型描记轨迹。此时要检查患者的息止间隙,面部肌肉的紧张程度,面部比例是否协调或参考患者的旧照片来恢复正确的垂直距离。过度紧张的患者下颌容易处于前伸位,前后方向运动时也不易充分回到下颌后退位,易于描记出非尖顶型的轨迹图,此时要设法使患者放松,同时可以辅以手法复位,帮助患者回到下颌后退位。对于描记的轨迹图形,要重复出现3次上才可以最终确认,这样可以减少描记运动轨迹假象的出现。对于偏侧型描记轨迹患者,一般会伴有颜面部的不对称,偏侧的一侧旧义齿磨耗较重,另一侧会存在不同程度的咬合干扰。关于运动轨迹的判读,我们要注意以下问题:首先要检查描记轨迹本身的可重复性,这是前提。对于尖顶型运动轨迹,颌位关系相对稳定,轨迹图形判读容易,颌位关系一般定位于运动轨迹尖顶的位置。本文未发现因判读顶点位置错误引起颌位关系的错误。对于圆顶型运动轨迹,颌位关系一般定位于圆弧顶的附近,但有时圆弧顶过于平坦,不易判断,对于运动轨迹左右比较对称的轨迹图形,可以定位于圆顶两边角分线与圆顶的相交线附近(见图10),但需要反复验证。此种情况在义齿调要注意正中具有一定自由度。对于多顶点型,颌位关系稳定性较差,下颌在尖顶之间不能顺利移行,则需要对每个顶点都进行验证,一般先找中间点进行验证,如果不是,再找患者咬合时偏向的点,直到找到患者的最适位,且具有重复性。对于此类患者,可以选择使用平面或线性义齿,以减少因咬合造成的咀嚼运动不适。对于偏侧型运动轨迹,一般位于半侧圆弧顶的位置,但较易出现顶点位置判读的失误,需要反复验证颌位关系是否准确。义齿制作时要兼顾患者的偏侧咀嚼习惯,调时要使偏侧咀嚼侧具有良好的便利。对于描记轨迹为单点型的患者,我们只碰到一例,患者已全身瘫痪,不能言语,并患有帕金森综合症,旧义齿颌位关系错误,不能正常使用,下颌只能做开闭口运动,反复验证12次,患者运动图形始终是一个点,最后以这个位置作为最终的颌位关系位制作义齿,患者家属反馈,说义齿使用良好。3个月后,患者因帕金森症加重,丧失了咀嚼能力,食物放到口内只知道含着,不知道咀嚼,后改用胃管。这种情况对于正常人来讲,一般不会发生。对于运动轨迹的判读,还需最终检验,描记图形的形态会有些不同。对于特殊类型运动轨迹,需要我们反复验证,如有问题,及时修正,做到每次描记的轨迹图形都有可重复性,并且基托稳定,下颌运动也无干扰,同时确定的颌位关系的点具有可重复性,在此点咀嚼肌能够发挥最大效能,并辅以观察关节是否回到关节窝、咀嚼肌肉是否有力等条件,才能最终定位。哥特式弓描记轨迹间接反映患者的颞下颌关节状态。哥特式弓描记轨迹尖顶型、圆顶型、多顶点型、偏侧型和单点型,这些运动轨迹间接反映了患者颞下颌关节的状态。尖顶型可以理解为关节神经肌肉都比较稳定,下颌后退位的位置是唯一的,关节神经肌肉状态良好。圆顶型表明患者下颌后退位时位置是一个很小的范围,关节能够在这个小范围内自由运动,但可能有一个位置点是关节神经肌肉比较协调的,提示可能存关节松弛的问题。多顶点型则反映了下颌后退位的位置不唯一,且下颌在这些位置之间不能自如运动,提示关节神经肌肉间存在的问题较大。偏侧型是下颌主要在一侧运动,另一侧运动轨迹很少,关节的一侧运动受到了一定限制,另一侧运动较为自如,关节状态较差。单点型则是双侧关节运动都受到了限制,关节只能在原地作旋转运动,不能进行前伸和侧方运动,关节状态最差。我们可以得出关节状态的排序:尖顶型好于圆顶型,圆顶型好于多顶点型,多顶点型好于偏侧型,偏侧型好于单点型。我们可以看出哥特式弓描记轨迹分类带有递进性,即反映的颞下颌关节状态越来越差,基于此,本文采用spss多重回归中的OrdinRegression来就偏侧咀嚼、咬合干扰和全身因素(下肢瘫痪、半侧肢体瘫痪、帕金森病和口感综合症)和性别因素与哥特式弓描记轨迹类型的关系进行统计学处理,结果显示偏侧咀嚼对分类影响最大,其次是咬合因素,最后是全身因素,而与性别因素无关。P<0.01,具有统计学意义。这样的结果与临床情况基本相符。因为偏侧咀嚼的患者主要有以下3种情况:一种情况是旧义齿或原有天然牙存在咬合干扰,引起患者偏侧咀嚼;第二种情况是患者原有牙齿或旧义齿没有咬合干扰,只是患者的习惯使用一侧造成的;第三种情况是由于患者全身系统疾病引起一侧运动障碍,也表现为偏侧咀嚼,可能由于以上3种原因导致偏侧咀嚼占有较大的影响。而咬合因素的记录来源于对患者旧义齿和原有天然牙的检查,而天然牙缺失后修复的义齿并无咬合干扰,这样咬合干扰记录可能会造成一定的缺失,引起影响因素可能比实际偏低。而全身因素(偏瘫或瘫痪帕金森等)在人群中占有的比重较低,而且颞下颌关节状态是全身因素在身体局部的一个表现,所以影响相对较