甲状腺疾病的良恶性鉴别

甲状腺疾病的良恶性鉴别

甲状腺癌是一种常见的疾病。在传统的病理工作中，甲状腺病理样本占相当大的比例。甲状腺疾病无论良、恶性,在手术时往往需进行快速冷冻,作出良、恶性的鉴别诊断,决定手术方式及术后处理。故甲状腺疾病的诊断及良、恶性的鉴别具有十分重要的意义。甲状腺癌有乳头状癌、滤泡型癌、髓样癌和未分化癌4型,后2型较易诊断,本文重点阐述前2型的诊断要点。1常见新生儿癌性阴道免疫组化乳头是甲状腺疾病中最常见的形态之一,判断真乳头还是假乳头,良性乳头还是癌性乳头是病理诊断中必须解决的问题。根据乳头的分布和形态特点,分为弥漫性乳头状增生、局灶性乳头状增生和癌性乳头。弥漫性乳头状增生多见于弥漫性毒性甲状腺肿,受促甲状腺激素(TSH)的刺激,滤泡上皮增生肥大,形成明显的乳头状突起,上皮高柱状,核位于基底,染色正常或浓染,胞浆透明,低倍镜下仍保持腺体的小叶结构,病变弥漫、均匀。非肿瘤性乳头(包括弥漫性乳头状增生和局灶性乳头状增生)多为宽乳头,中心无明显纤维血管束,轴心常见成熟滤泡,可有明显水肿,这种乳头称假乳头。极度增生的病变,也可见分支的真乳头,核位于基底,大小一致,无毛玻璃核及砂粒体。良性乳头的方向总是指向结节的中心,中心常形成囊,在结节性甲状腺肿及腺瘤囊性变的周围多见,轴心明显水肿,含有滤泡的粗乳头,分支在1～2级以下,可能为假乳头或良性乳头,乳头与周围乳头部有逐渐移行现象。增生的乳头上皮团有典型或不典型的滤泡结构,内含胶质或无胶质,有此结构多为良性。良性乳头在滤泡腔内向腔中心呈现乳头状增生,且无侵犯行为,而滤泡周围上皮是正常的。癌性乳头含有纤维血管轴心,被覆一层或几层细胞,核有以下特点:毛玻璃状核,核体积较大,互相重叠,染色质呈毛玻璃样,核仁不明显,位于增厚的核膜下;核内假包涵体,实际上是胞浆内陷而呈现轮廓清晰的嗜酸性结构小体此小体在冰冻切片中明显可见;核沟是在卵圆形或梭形细胞核中,沿核长轴走行的沟线,它与包涵体一样是冗赘的核膜内褶的形态表现。癌性乳头存在于甲状腺乳头状癌及混合癌中,乳头状癌占甲状腺癌的60%～70%,癌性乳头的鉴别非常重要。癌性乳头分支在2～3级以上的细乳头或轴心明显透明变的粗乳头,轴心不含有滤泡,乳头与周围无乳头部无逐渐移行现象,常见包膜侵犯或侵入周围组织,其乳头周围生长的乳头及滤泡状腺体均为癌性上皮。癌性乳头被覆单层或复层柱状或多边形上皮,细胞肥大,胞浆丰富,呈淡粉染或嗜酸均质状,细胞排列精密不整齐,极向紊乱,核有异型,较正常滤泡上皮细胞核大,核呈圆、卵圆或不规则形,核分裂相少见。在甲状腺疾病中出现乳头结构的病变很多,如乳头状癌、结节性甲状腺肿、腺瘤、甲亢、淋巴性甲状腺炎或髓样癌,要根据甲状腺乳头的轴心结构、分支、细胞排列和形态以及病变周围组织的组织图像全面分析。诊断乳头状癌主要有以下3个要点:第一,具有明显的乳头结构,浸润性生长,间质硬化,出现砂粒体,没有核的典型特征性改变也可诊断乳头状癌。第二,对于有包膜浸润的滤泡结构为主的肿瘤,出现明显核的典型特征性改变也可诊断乳头状癌。第三,对于有包膜完整又无浸润的滤泡结构为主的肿瘤,只有见到典型核特征,才能诊断乳头状癌。2正常组织形态甲状腺微小癌是指直径小于或等于1cm的癌,通常仅2cm左右,结节状硬化呈浸润性生长。此癌在临床上隐匿,多在甲状腺次全切或尸检甲状腺中发现,或已有淋巴结转移后才发现。根据间质及包膜分型:无包膜硬化型、无包膜非硬化型、有包膜非硬化型;根据浸润情况分型:浸润硬化型、浸润非硬化型、无浸润硬化型、无浸润非硬化型;根据组织形态分型:乳头状癌、滤泡癌、髓样癌和未分化癌。此癌体积小极易漏诊又与纤维化瘢痕密切相关所以甲状腺纤维化灶应给予重视。甲状腺纤维化可以是局灶性改变,也可以是弥漫性病变。易发生纤维化的良性疾病有乔本氏甲状腺炎、纤维性甲状腺炎、结节性甲状腺肿。当纤维化弥漫累及整个甲状腺时,可影响腺体功能,导致甲状腺功能低下。甲状腺病变发生纤维化机制并不相同,有的是由于自身免疫性疾病滤泡破坏后,纤维组织增生(乔本氏病),有的是炎症后修复(甲状腺炎),有的是局部缺血或其他原因。值得注意的是许多甲状腺瘤,特别是癌,在肿瘤周边及肿瘤内多见纤维化,往往是某些甲状腺癌的突出形态学特征之一,如弥漫硬化型乳头状癌,隐匿性甲状腺癌、微小癌灶恰在纤维瘢痕灶之中。纤维化瘢痕灶常是乳头状甲状腺癌伴明显的纤维组织增生及玻璃样变所形成的不规则状瘢痕。因此在切甲状腺标本时,应做翻书页样多个切面,查找灰白色的小结节和小瘢痕,多切取组织块,以免遗漏微小的硬化癌或瘢痕癌以及只能在显微镜下看到的一点癌。若在显微镜下,瘢痕样区内见增生活跃的滤泡或乳头,有的甚至几个或一个腺体,也常提示癌,此时需重切组织或补切标本。有时在分散排列的、明显增生的滤泡上皮周围,环绕透明变的纤维组织,称为网状硬化。结节性甲状腺肿常呈现多结节性生长,结节周围有厚薄不均的纤维组织包膜,此包膜不是真包膜,而是结节间纤维间隔,故在较宽的纤维间隔内常可见假浸润的小结节,不要误认为是癌的结缔组织浸润,癌性浸润与周围正常组织形态不一,癌细胞排列紧密,有核的特征性改变,尤其是一些特殊类型的癌,如弥漫硬化型乳头状癌,临床及病理表现均类似慢性甲状腺炎,组织学表现为甲状腺弥漫性病变,在广泛硬化的纤维组织中散在小灶性乳头状癌。所以在硬化间质中识别小灶性癌细胞尤其重要。硬化型及微小隐匿性癌,更是在小的纤维组织瘢痕中存在。所以很小的瘢痕、白点都应切取组织检查,以免漏诊。近年来微小癌发病率高,这与先进的仪器设备和病理医生的业务水平提高及降低了漏诊率有很大关系。3策物学及影像学一般来说,核分裂相,特别是病理核分裂相是鉴别良、恶性肿瘤的主要指标之一,但在甲状腺肿瘤诊断中并不特别强调这一点,因为乳头状癌和滤泡癌都是内分泌腺的肿瘤,具有内分泌腺肿瘤的特征,很少有核分裂相,相反,不典型的腺瘤、嗜酸腺瘤可见分裂相。在修复组织中也可见核分裂相。在激素生成障碍性甲状腺肿,由于促甲状腺的不断刺激,滤泡上皮增生并见核分裂。但在肿瘤细胞出现难以解释的活跃核分裂,仍提示肿瘤为恶性或肿瘤的低分化。滤泡上皮嗜酸性变是乔本氏甲状腺炎的诊断要点,有时大多数或所有滤泡上皮为嗜酸细胞。甲状腺正常滤泡为单层立方上皮围成腺体,核圆位于中央,基底面为薄薄的基板,外包纤细的网状纤维,滤泡腔内充满胶质,它是滤泡上皮的分泌物,主要成分是甲状腺球蛋白,HE染色呈淡红色均质状。当功能亢进时,上皮细胞呈高柱状,腔内胶质减少。而功能低下时,细胞变低呈扁平形,腔内胶质增多,滤泡腔大小不等。甲状腺腺瘤和甲状腺肿虽均是良性病变,但手术切除范围不同,必须进行鉴别:甲状腺腺瘤少见,多呈单发,薄壁包膜,腺腔大小一致,细胞均匀一致呈增生状态,包膜外组织受压,肿瘤内外组织结构不同,少见囊性变,癌变多见。结节性甲状腺肿较多见,且多发,纤维厚壁间隔,腺腔大小不一致,细胞扁平萎缩、部分呈乳头状增生,包膜外组织不受压,结节内外结构一致,囊性变多见,癌变少见。甲状腺滤泡癌或乳头状混合癌均具有癌性滤泡。乳头状癌的乳头断面多呈多边形、圆形或卵圆形,轴心水肿透明,看似滤泡结构。癌性滤泡较正常滤泡小,含类胶质少或无胶质,上皮单层或2～3层,有背靠背共壁现象,细胞核大,深染,有一定程度异型性,核分裂相少见。有时与增生活跃的滤泡腺瘤及结节性甲状腺肿鉴别有困难,因此包膜和血管侵犯是诊断的主要依据。血管浸润:肿瘤细胞紧贴管壁,并突向管腔,浸润的肿瘤应在内皮下形成突向管腔的息肉状突起;癌柱大多数被覆内皮细胞,有时没有明显内膜被覆;肿瘤细胞直接浸润血管壁,受累血管必须是包膜本身,均为癌的证据。包膜浸润:癌组织将包膜全层截断,且伴有局部反应性纤维组织增生,如果肿瘤浸润虽未穿透包膜全层,但穿插切割纤维组织超过全层的1/2,应多取材或连续切片,因为这种可能是未取到或未切到穿透包膜全层处。包膜侵犯有3种情况:瘤组织侵及包膜血管;瘤组织穿透整个包膜,累及包膜外甲状腺组织;只要包膜中央见到不规则的或呈现指状瘤组织即可。结节性甲状腺肿或腺瘤囊性变周边,残存的滤泡上皮可发生退行性变,核大深染,且不规则,但核的结构不清也不要误认为是癌浸润。4早期砂粒体或钙的种类砂粒体为圆形或同心圆状,嗜碱性钙化小体,直径5～100μm,在乳头状癌中,半数可见砂粒体,常位于乳头的纤维血管轴心、癌细胞团块或反应性增长的间质中,也可见于肿瘤周围正常甲状腺或转移瘤中。砂粒体是乳头状癌的形态之一,在弥漫硬化型乳头状癌中特别突出。非肿瘤甲状腺病砂粒体罕见。出现砂粒体是诊断癌的主要线索,如果在甲状腺或附近淋巴结中有砂粒体或钙化,提示附近有乳头状癌,应多做切面、重取标本或重切蜡块,避免遗漏微小病灶。砂粒体在冰冻切片时使用价值更大。甲状腺病变中出现钙化大多数是由于局部变性坏死,pH值及酶的改变导致钙盐析出、沉积于局部所致。结节性甲状腺肿常有钙化,钙化范围大,以至于使切除的整个标本质硬如石。这种情况下应尽可能地多切取钙化灶周围的软组