颞下颌关节病40例临床分析

颞下颌关节病40例临床分析

关节疾病（oa）是下颌关节功能障碍（td）的一种。与其他类型的泰德一样，它具有关节疼痛、声音和功能性疾病的相同临床症状，此外，ae还伴有滑膜炎、关节囊炎、关节盘位移和关节盘穿孔，这使得诊断复杂化。据报道,对OA的发病率,文献上有很大的差异,从11.4%～58%不等;加上OA的症状及体征表现多种多样,因此,确定一个关于OA诊断标准的问题就显得尤其重要。有学者提出,关节镜诊断应是OA诊断的金标准,因为它能早期发现关节软骨质地的改变以及外形的破坏,因而对OA的诊断是很灵敏的,这一点是一般影像学检查所无法代替的。但是,关节镜检查是一种侵入性检查,对患者会造成一定的损伤,而且价格昂贵,不能广泛推广,因而大大地限制了它的应用。那么应该选用哪种诊断标准并如何来阐述它的检查结果呢?考虑到在整个人群中,因出现TMD症状寻求治疗的总人口百分比很低,而那些没有任何症状的患者被误诊为OA会招致过度治疗,因而,一个关于OA的较精确的诊断标准应该结合临床症状、体征及影像学检查,以使患者能够得到正确的诊断及治疗。关于对TMJ功能状况及功能紊乱严重程度的评判,国际上常使用Helkimo临床功能障碍指数(Helkimo指数)和Fricton颞下颌关节紊乱指数(Fricton指数)进行评分。本文采用Fricton指数对40例OA患者进行功能及疼痛评价,并将其与OA的影像学分期结合起来,研究OA患者的临床症状、体征、影像学表现与临床分期相关性。1微创检查及分期选取武汉大学口腔医学院2001～2003年在颞下颌关节门诊及住院部进行检查和治疗的40例患者,其中男性6例,女性34例,年龄从12～69岁,平均年龄34.8岁。纳入标准为患者有明显的临床症状,进行过临床检查、X线检查及关节造影检查,并排除有全身系统性疾病的患者。Fricton功能检查由专业医生按照功能检查表逐项进行,并记录阳性检查情况,最后根据评分表进行评分,见表1。所有40例患者均进行颞下颌关节经颅侧位片检查,然后由放射科专业医生阅片,再对其进行影像学分期,分期标准如下:Ⅰ期:髁突密质骨模糊不清、消失或者出现小凹陷缺损;Ⅱ期:髁突骨质出现较广泛破坏;Ⅲ期:髁突骨质破坏灶减少,并出现修复征象,如骨质增生等;Ⅳ期:髁突变短小,前斜面明显磨平、囊样变,并形成新的密质骨板,常可伴有关节结节磨平及关节窝浅平宽大等。统计学处理:各期之间的功能障碍指数及疼痛指数结果的差异比较采用方差分析。分析软件为SPSS10.0统计软件包,检验水准α=0.05。2n功能指数及疼痛指数根据前述影象学分期标准,40例OA患者经过综合评定,Ⅰ期9例;Ⅱ期9例;Ⅲ期11例;Ⅳ期11例。Fricton功能指数及疼痛指数具体情况见表2;Fricton功能障碍指数评分,Ⅰ期0.38;Ⅱ期0.35;Ⅲ期0.28;Ⅳ期0.26,经统计学处理,其中第Ⅳ期与第Ⅰ期之间有统计学意义(P﹤0.05);疼痛指数评分,Ⅰ期6.23;Ⅱ期5.93;Ⅲ期4.73;Ⅳ期3.05,经统计学处理,其中第Ⅳ期与第Ⅰ期之间有统计学意义(P﹤0.05)。3不同功能指数的比较虽然各型颞下颌关节功能紊乱患者都有弹响、疼痛、功能紊乱等共同症状,但它们的病因、诊断、治疗及预后都是不同的。因而,研究它们各自特有的临床症状及体征,寻找一种特异的诊断方法,对于TMD的诊断和治疗都是很重要的。颞下颌关节影像技术对于OA的诊断是有效的。然而,由于文献中对OA的发病率报道有很大的差异,而且对于OA各期临床症状、体征及影像学等方面的研究仍然不多,因此,有必要对其进行进一步的研究。疼痛、杂音和功能障碍是OA的三大主要症状,也是患者求诊的主要原因。但是,有的OA患者,其临床症状与X线表现并不一致,有的症状轻者,骨质反而破坏严重;症状重者,骨质改变反而较轻。对OA的治疗,也缺乏一个客观的定量指标,治愈、有效及无效均属非客观的描述性指标;开口度或侧向运动等属单项定量指标。1974年Helkimo等提出了评估颞下颌关节疼痛及功能障碍严重程度的指数,它包括临床功能障碍指数(clinicaldysfunctionindex,CDI)和回忆指数(anamnesticindex,AI)。CDI是用来评价TMJ的功能状态,它包括五个方面,即:1)下颌运动;2)关节功能障碍;3)下颌运动疼痛;4)咀嚼肌触压痛;5)关节触压痛。每个方面又细分为很多项目,对它们一一进行评分,最后将5项分值相加即得出CDI的总分,再将CDI进行分级。1～4分为Ⅰ级,5～9分为Ⅱ级,10～25分为Ⅲ级。AI是用来描述患者对疾病严重程度及治疗效果的主观评价。它通过问卷式调查,要求患者对以下10个问题进行回答:1)是否存在关节杂音;2)下颌有无疲劳感觉;3)醒来后有无关节僵硬感觉;4)下颌运动过程中有无僵直;5)是否有开口困难;6)是否存在不能张口的情况;7)是否存在不能闭口的情况;8)下颌运动时有无疼痛;9)关节区有无疼痛;10)咀嚼肌有无疼痛。最后,对患者的主观症状用3个量化指标进行评价(Visualanalogvariables,VAS),即疼痛程度、功能障碍程度及关节杂音。由于Helkimo指数计分较难,不同医生之间获得的指数的一致性较差,加上它不能将关节内的问题与关节外肌肉的问题分开,对病情的细微变化不敏感,因此1986年Fricton提出颞下颌关节紊乱指数(Craniomandibularindex,CMI),即Fricton指数。它利用限定的标准及简单的方法来评价下颌运动、关节杂音及肌肉触痛的严重程度,并进行评分,它对于预测关节内病变严重程度及治疗效果有很好的一致性。Fricton指数包括反映关节压痛及功能问题的功能紊乱指数(Dysfunctionindex,DI)和反应关节囊及肌肉压痛的压痛指数(Palpationindex,PI)。DI包括下颌运动范围、运动中有无偏斜、运动中疼痛、杂音及关节压痛等相关问题。PI包括口腔内肌肉、口腔外肌肉、关节囊等处有无触压痛。DI和PI的平均为Fricton颞下颌关节紊乱指数(CMI)。虽然CMI在全面评价颞下颌关节问题时是一种很好的方法,使用DI及PI在TMD的某个亚型中可能更加有效。如肌筋膜疼痛患者有更高的PI指数,而OA患者有更高的DI分值。OA为关节骨或者软骨发生破坏,通常此类患者功能障碍较重,而关节外肌肉较少累及;而且,对于肌肉压痛指数,不同检查者所得结果的一致性较差,因而我们在OA的研究中,去除了PI指数,而单采用功能障碍指数(DI);对于患者的主观评价,我们仅仅采用患者最敏感的疼痛指数。一般认为,OA的发展有破坏进展期、修复期、稳定期。在X线表现上,关节软骨及骨质破坏被看作是进展期的体征;而髁状突及关节窝变平、骨质硬化被看作是修复的表现。在我们的OA分期中,Ⅰ期、Ⅱ期可被看作是破坏进展期;而Ⅲ期、Ⅳ期可被看作是修复期及稳定期。在我们这一研究中,OAⅠ期有着更高的疼痛指数,它与OAⅣ期相比,经过统计学处理,有显著性差异(P﹤