耳石症的诊断及治疗

耳石症的诊断及治疗良性阵发性位置性眩晕(BPPV)，俗称耳石症，是由椭圆囊囊斑上脱落的耳石进入半规管，对半规管感受器产生刺激，造成头位与重力改变相关的短暂眩晕发作，是临床最常见的眩晕疾病，占眩晕患者的17%—42%，女性BPPV发病率高于男性一倍。是一种具有自限性的、临床最常见的外周性前庭疾病，可为原发性，也可为继发性。目前病因不明，中老年、骨质疏松、头部外伤、手术、劳累、是BPPV的诱发因素。继发性BPPV常继发于前庭疾病后，如：前庭神经炎、突聋、梅尼埃等。1921年Barany提出：由于各种原因耳石脱落进入半规管，当头位变化时引起的耳石颗粒及内淋巴液流向位于半规管前部的嵴帽，刺激半规管的毛细胞引发短暂的水平眼震，并伴随眩晕、呕吐等症状。Dix、Hallpike总结BPPV一系列特点：自限性（未经治疗常于数天-数月后渐愈）故称之为“良性”；与体位变化有关，在1952年提出了“良性阵发性位置性眩晕(BPPV)”这个医学术语。1992年，Epley创建了相应的治疗方法，即在临床上被广泛采用的Epley疗法。二、诊断与分型1、概念的界定眩晕（vertigo）指的是自身或环境的旋转、摆动感，是一种运动幻觉；体征：平衡功能障碍

眼球震颤

自主神经系统症状头晕（dizziness）指的是自身不稳感；头昏指的是头脑不清晰感BPPV的眩晕特点：发作时机:总在体位变化时(起床、躺下、抬低头时)持续时间:多数在一分钟以内C.眼震特点:疲劳性位置性眼震D.伴发症状:伴有剧烈的自主神经系统症状，如恶心、呕吐，面色苍白，出冷汗等E.发作后基本恢复正常BPPV是旋转性眩晕最常见的类型，临床主要依靠典型发病史、阳性体位诱发试验和眼震的方向来进行诊断；2、分型根据耳石在半规管的不同，分为：后半规管BPPV（PC-BPPV）水平半规管BPPV（HC-BPPV）上半规管性BPPV（SC-BPPV）混合型BPPV(C-BPPV)根据耳石在半规管内的部位可分为：管石症、嵴帽结石。根据诱发试验、眼震方向和临床表现，进行侧别、半规管、耳石部位的判定。分型是耳石复位成功的前提条件。根据不同的分型，而采取不同的复位手法。3、BPPV诊断标准主诉为头位变化而造成的反复发作的、短暂的眩晕或头晕。位置试验中出现眩晕及特征性位置性眼震。眼震特点：①

后半规管BPPV，Dix-Hallpike试验患耳向地时出现带扭转成分的垂直上跳性眼震，其垂直成分向上，扭转成分向下位耳（左侧为顺时针旋转，右侧为逆时针旋转），由激发头位回复至坐位时眼震方向逆转，管结石症眼震持续时间短于1min；而嵴帽结石症眼震持续时间长于1min；②

外半规管BPPV的眼震，双侧滚转试验均可诱发向地性眼震，持续时间小于1min，可判定为外半规管的管石症，诱发眼震强度大、持续时间长的一侧为患侧；若诱发水平离地性眼震，眼震持续时间大于1min，且与体位维持时间一致，则可判定为嵴帽结石症

，诱发眼震强度小、持续时间短的一侧为患侧。③

多半规管BPPV ，多种位置试验可诱发相对应

半规管的特征性眼震。（3）排除其他疾病，如中枢性位置性眩晕、梅尼埃病、后循环缺血、前庭偏头痛等。（4）颈性眩晕是非常罕见的临床现象。3、鉴别诊断中枢性眩晕绝大部分病灶位于后颅窝需遵从神经科疾病的定位和定性原则影像学、神经电生理和脑脊液等辅助检查是确诊的重要依据垂直性眼震、非共轭性眼震仅见于中枢性病变。PCI经典症状及体征（5D）dizziness(头晕)dipiopia(复视)dysphasia(构音障碍)drop

attack(跌倒发作)dystaxia(共济失调)4、变位试验是确定PC-BPPV最常用的检Dix-Hallpike试验查患者坐于检查床上，检查者位于病人身旁，双手把持其头部向右（左）转45°保持上述头位不变，同时将体位迅速改变为仰卧位，头向后悬垂于床外，与水平面呈30°注意观察眼震和眩晕情况。Dix-Hallpike试验.Roll 试验是确定HC-BPPV最常用的检查取平卧位→头部及身体向左侧做90度桶状滚动→平卧位→

头部及身体向右侧做90度桶状滚动→

平卧三、BPPV的治疗随着BPPV的病因和病理生理机制的逐步明确，相关的治疗亦有了长足的进步，治疗方法日趋简便BPPV首选复位治疗，辅以药物治疗，久治无效者可考虑手术治疗。患者若恶心、呕吐明显

，术前肌注异丙嗪25-50mg,半小时后再复位，也可使用苯海拉明、胃复安等。疗效评估痊愈：眩晕或位置性眼震完全消失；有效：眩晕或位置性眼震减轻，但未消失；无效：眩晕位置性眼震无变化，加剧或转为他型1、后半规管BPPV复位法：Epley手法A 患者取坐位，向患侧转头45度并迅速变换为仰卧位，头稍伸出床沿做30度半悬垂位，患耳向下；向健侧转头90度,

使健耳向下；患者身体由仰卧位转换为向健侧卧位；D 再向健侧转头90度,保持此头位回到坐位，头转向正中同时头前倾30度。A:

坐位，头向患侧转45度；B:迅速变为平卧位，头后仰30度做悬垂位；C:

头向健侧转

90度；D:

身体转动至健侧卧位同时头向下转90度，与水平面呈45度E:

保持此头位回到坐位,含胸低头30度*上述每个位置均保持到眩晕和眼震消失BPPV患者头转向健侧45度，迅速从坐位转到患侧侧卧位，维持到眩晕和眼震消失；原头位不变，迅速向相反的方向侧卧，维持到眩晕和眼震消失，坐起。.2、水平半规管复位法BBQ复位法：复位向地性眼震的管石症A

起始位：仰卧；B

头向健耳侧转90º（患侧朝上的侧卧位）；C

头向健耳侧 转90º，面朝下俯卧位；D头向健耳侧转90º（患侧朝下的侧卧位）；F头向健耳侧转90º（仰卧，再坐起来）每次均迅速将头位转动90º，每种体位保持30s~60s

直至眼震及眩晕消失。Gufoni复位法是治疗水平半规管管石症的复位手法A

直立坐位头朝前B 快速向健侧侧卧C 头向下转45°D 恢复直立坐位Appiani复位法是水平半规管嵴帽结石症（顶石症）的复位手法A

直立坐位头朝前B 快速向患侧侧卧C 头向上转45°D 恢复直立坐位3、前半规管耳石复位

：Yacovino复位方法A

患者坐位，头保持正位；B

迅速后仰处于平卧位，头后仰超过30°；后头位抬高，向前屈颈，颏部贴近胸骨；快速坐起，头正位。4、Brandt-Daroff习服练习本训练方法较为简单易学，示范后患者可在家中自行练习。Soto-Varela报道以此方法治疗BPPV35例，经1周和三个月治疗有效率分别为24%和62%。该结果证实，持续训练效果显著。操作方法：首先让患者迅速向患侧侧卧位，眩晕消失后再停留30秒。然后坐起再等待眩晕消失。患者应向向对侧重复以上运动，停留30秒，坐起(图)。整个治疗练习重复10－20遍。每天3次，连续2天无眩晕，治疗停止。5、主观性BPPV临床实践中确有为数不少患者，病史表现为典型的BPPV，但Dix—Hallpike等检查未诱发出眩晕和眼震，其原因可能与检查的时机以及异位耳石的数目有关.