病生病例讨论-休克DIC+肺功能不全

病生病例讨论-休克DIC+肺功能不全病例一患者男性，24岁，在一次拖拉机翻车事故中，整个右腿遭受严重创伤，在车下压了大约5小时后才得到救护，立即送往某医院。体检：血压8.6/5.3kPa(65/40mmHg),脉搏105次/分【脉搏细速】,呼吸25次/分。伤腿发冷、发绀，从腹股沟以下开始往远端肿胀。膀胱导尿，导出尿液300ml。在其后30-60min内经输液治疗，病人循环状态得到显著改善，右腿循环也有好转。虽经补液和甘露醇使血压恢复至14.6/9.3kPa(110/70mmHg)，但仍无尿。入院时血清K+为5.5mmol/L，输液及外周循环改善后升至8.6mmol/L，决定立即行截肢术。右大腿中段截肢，静注胰岛素、葡萄糖和用离子交换树脂灌肠后，血清K+暂时降低，高钾血症的心脏效应经使用葡萄糖酸钙后得到缓解。伤后72h内病人排尿总量为200ml，呈酱油样，内含肌红蛋白。在以后的22天内，病人完全无尿，持续使用腹膜透析。病程中因透析而继发腹膜炎，右下肢残余部分发生坏死，伴大量胃肠道出血。伤后第23天，平均尿量为50-100ml/24h，尿中有蛋白和颗粒、细胞管型。血小板56×109/L（正常100-300×109/L或10-30万/mm3），血浆纤维蛋白原1.3g/L（正常2-4g/L），凝血时间显著延长，3P试验阳性。血清尿素氮高（BUN）17.8mmol/L或50mg%（正常3.2-7.1mmol/L或9-20mg%),血清肌酐388.9μmol/L(4.4mg%)高，（正常值：88.4-176.8μmol/L或1-2mg%),血K+6.5mmol/L，pH7.18酸，PaCO230mmHg。虽采取多种治疗措施，但病人一直少尿或无尿，于入院第41天死亡。（血浆鱼精蛋白副凝固试验又称3P试验，是检测纤维蛋白降解产物的一个较为古老的试验。硫酸鱼精蛋白可使纤维蛋白单体和纤维蛋白降解产物的可溶性复合物中的纤维蛋白单体再解离，纤维蛋白降解产物又自行聚合呈肉眼可见纤维状、絮状或胶冻状物，这种不需要加凝血酶使血浆发生的凝固，称为副凝固，反映了纤维蛋白降解产物的存在，根据发生纤溶类型不同，本试验可以得出不同的结果。处于高凝状态并有继发纤溶时，可使血液中的纤维蛋白单体及早期的纤维蛋白降解产物增多，而出现阳性。因此3P试验可用于弥慢性血管内凝血（DIC）早、中期，继发性纤溶等疾病的诊断、治疗监测和预后判断。但由于3P试验受溶血、脂血、黄疸等标本因素的影响，近年来有被血浆D-二聚体试验取代的趋势，血浆D-二聚体试验敏感度高，特异性强，较血浆3P试验临床实用价值高。）问题：1．该患者发生了哪些病理过程？依据？（1）入院时患者处于低血容量性休克类的创伤性休克中（病例中提到患者右腿严重创伤，血压下降，脉搏细速，伤腿发冷、发绀，尿量减少，入院时处于休克中期）；（2）挤压综合征（患者在翻车后在车下压了大约5小时，伤腿从腹股沟以下开始往远端肿胀，出现休克，高钾血症，少尿甚至无尿，尿呈酱油样，内含肌红蛋白，尿中有蛋白和颗粒、细胞管型，pH7.18酸中毒，血清尿素氮高（BUN）17.8mmol/L或50mg%（正常3.2-7.1mmol/L或9-20mg%),血清肌酐388.9μmol/L(4.4mg%)高，（正常值：88.4-176.8μmol/L或1-2mg%),即氮质血症）（3）局部循环性缺氧（淤血性缺氧）（伤腿发冷、发绀，从腹股沟以下开始往远端肿胀。腿部血管受压，引起局部循环功能障碍，组织从血液中摄取氧增多，毛细血管中脱氧血红蛋白含量增多，故而发绀，发冷。静脉回流受阻造成远端肿胀。）（4）肾前性急性肾衰竭（低血容量性休克，有效循环血流量减少，血压下降，肾小球滤过率突然下降，氮质废物体内储留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，引起多系统并发症。虽经补液和甘露醇使血压恢复至14.6/9.3kPa(110/70mmHg)，但仍无尿。虽采取多种治疗措施，但病人一直少尿或无尿。伤后72h内病人排尿总量为200ml，呈酱油样，内含肌红蛋白。在以后的22天内，病人完全无尿，持续使用腹膜透析。伤后第23天，平均尿量为50-100ml/24h，尿中有蛋白和颗粒、细胞管型，肾缺血时间过久，再加上再灌注损伤，使得肾实质损伤严重，出现肾功能障碍）（5）高钾血症（血清K+5.5mmol/L8.6mmol/L6.5mmol/L>=5.5mmol/L挤压综合征时，细胞内钾大量释出。缺氧时细胞内ATP生成不足，细胞膜上的Na+-K+泵运转障碍，使Na+在细胞内潴留，为细胞外的钾不易进入细胞内；急性肾衰竭，肾脏排钾减少；“静注胰岛素、葡萄糖”促进糖原合成，促使钾向细胞内转移，“用离子交换树脂灌肠”减少钾的摄入，增加肠道的排钾量。）（6）代谢性酸中毒：pH7.18，PaCO230mmHg。肌肉缺血坏死以后，大量磷酸根，硫酸根等酸性物质释出，H+浓度增加HCO3-浓度降低，使得体液pH值降低，急性肾衰竭，非挥发性酸排泄减少，肾小管泌酸产氨【最主要的代偿机制】和保存碳酸氢钠的能力下降。（7）弥漫性血管内凝血(血小板数量减少，血浆纤维蛋白原浓度降低，凝血时间显著延长，3P试验阳性。严重创伤导致内皮细胞损伤，释放大量组织因子入血，激活内外源性凝血系统，使得凝血酶大量生成，血液凝固性异常增高，大量微血栓形成，导致相关组织缺血、缺氧、变性坏死，“右下肢残余部分发生坏死”大量血小板和凝血因子被消耗，进而继发性激活纤溶系统，机体出血明显。）（8）继发性腹膜炎医源性创伤所致的腹膜急性化脓性炎症，是严重的腹膜腔感染。（9）应激性溃疡：患者严重创伤后，有效循环血流量减少，胃肠黏膜缺血，使得胃肠黏膜上皮细胞再生和修复能力降低，是应激时出现胃黏膜糜烂、溃疡、出血的基本原因，另一方面是黏膜屏障功能降低，不能及时将弥散入黏膜的H+运走，使其在黏膜内积聚而造成损伤，“大量胃肠道出血”。2．分析主要病理过程的发生机制。右腿受压、严重创伤，组织血管被压迫，有效循环血流量减少，局部循环功能障碍，伤腿缺血缺氧导致发冷、发绀及肿胀，挤压综合征。静脉回流受阻，回心血量减少，血压下降，脉搏细速，呼吸加快，创伤性休克，微循环障碍，血流重新分布，肾灌流量急剧减少，肾小球滤过率也下降，肾缺血缺氧时间过长，再灌注损伤，肾前性急性肾衰竭(器质性)，高钾血症，代谢性酸中毒，氮质血症，少尿或无尿。右腿严重创伤，肾小管坏死，凝血系统激活，继发性纤溶系统激活，DIC，明显出血。病例二48岁，男，因气促、神志模糊送来急诊；活动时呼吸困难已数年（慢性)，夜间有时感觉憋气，近来活动减少，医生说他有心扩大和高血压，用过利尿剂和强心药。数次急诊为“支气管炎和肺气肿”（COPD，阻塞性通气障碍）吸入平喘药，一天吸烟一包已20年，一向稍胖，近6个月长18公斤（全身水肿）。检查:肥胖、神志恍惚、反应迟钝、不回答问题（肺性脑病），无发热，脉搏110（心率加快），血压170/110mmHg，呼吸18，打磕睡时偶闻鼾声，肺散在哮鸣音（）、心音弱，颈静脉怒张，（肺源性心脏病）外周水肿（右心衰竭）。动脉血PaO250、PaCO265（II型呼吸衰竭）、pH7.33（代酸【肾衰】+呼酸【通气障碍】），Hct49%(红细胞压积，正常成年男性40%~50%),WBC计数分类正常,X光肺野清晰，心脏大（右心肥大），肌酐2.6mg/dl（1-2），BUN65mg/dl（9-20）（急性肾衰)。吸氧，用平喘药，作气管插管后送ICU。因发作性呼吸暂停伴血氧降低,行机械通气。超声心动图见右心肥大与扩大，室间隔运动减弱。肺动脉收缩压70mmHg（肺动脉高压）。在ICU头二天尿增多，BUN及肌酐下降。第三天清醒能正常回答问题。第4天拔去插管，用多导睡眠图测得入睡数分钟出现阻塞性和中枢性呼吸暂停，约每小时30次，最长停38s（15s），SaO2常降至58%。持续正压通气可解除阻塞，中枢性呼吸暂停和低氧血症仍存在。再增加吸氧则消除低氧血症。转入普通病房及回家后，每晚仍用持续正压通气和氧疗,神经症状改善，继续尿多、体重下降。三个月后超声心动图右心已缩小，室间隔运动正常，肺动脉压45/20mmHg。问题：1.试阐述患者发生的呼吸衰竭的类型及主要发生机制。根据血气变化特点，患者为II型呼吸衰竭【动脉血PaO250mmHg、PaCO265mmHg】；根据病史【活动时呼吸困难已数年】，患者为慢性呼吸衰竭；根据发病机制【气道狭窄或阻塞】，患者为通气性呼吸衰竭；根据原发病变部位特点【支气管炎和肺气肿】，患者为外周性呼吸衰竭。主要发生机制：患者常年吸烟，肥胖，考虑有上呼吸道的解剖狭窄，使肺通气不足。数次急诊为支气管炎和肺气肿，病程长。慢性支气管炎时，大支气管内黏液腺增生，小气道管壁炎性充血水肿，炎症细胞浸润、上皮细胞与成纤维细胞增生、细胞间质增多，两者均可引起气道管壁增厚狭窄；气道高反应性和炎症介质可引起支气管痉挛；炎症累及小气到道周围组织，引起组织增生和纤维化，可压迫小气道；气道炎症使表面活性物质减少，表面张力增加，使小气道缩小而加重阻塞；黏液腺及杯状细胞分泌增多可加重炎性渗出物形成黏液堵塞小气道。由于小气道的阻塞，患者在用力呼气时，气道通过阻塞部位形成的压差较大时，阻塞部位以后的气道内压低于正常，以致等压点由大气道上移至无软骨支撑的小气道，在用力呼气时，小气道外的压力大于小气道内的压力，使气道阻塞加重，甚至使小气道闭合。肺气肿时，由于蛋白酶与抗蛋白酶失衡，如炎症细胞释放的蛋白酶过多或抗蛋白酶不足，可导致细支气管与肺泡壁钟弹性纤维降解，肺泡弹性回缩力下降，此时胸内负压降低，可压迫小气道，导致小气道阻塞；肺气肿患者肺泡扩大而数量减少，使细支气管壁上肺泡附着点减少，肺泡壁通过密布的附着点牵拉支气管壁是维持细支气管的形态和口径的重要因素，附着点减少则牵拉力减少可引起细支气管缩小变形，阻力增加，气道阻塞。以上因素导致肺通气功能障碍，使肺泡通气不足，流经肺泡毛细血管的血液不能被充分动脉化，导致动脉血氧分压PaO2降低和二氧化碳分压PaCO2升高，最终出现II型呼吸衰竭。2.试阐述患者发生肺动脉高压的机制。从病例中可知，该患者肺动脉高压应属于肺部疾病和低氧所致肺动脉高压。机制：（1）肺泡缺氧和CO2潴留所致血液H+浓度过高，可引起肺小动脉收缩（CO2本身对肺血管起扩张作用），使肺动脉压升高。①缺氧抑制肺血管平滑肌钾通道的开放，使K+外流减少，细胞膜去极化，电压控制的钙离子通道开放，Ca2+内流增多引起血管收缩。②缺氧引起肺血管平滑肌细胞线粒体功能障碍，导致活性氧产生增多。ROS可抑制Kv通道，使钙离子内流增多；同时ROS可激活肌浆网上的雷诺定受体，促进肌浆网释放钙，使细胞内游离钙增多，血管收缩。③缩血管物质增多，舒血管物质减少。缺氧时，血栓素A2，内皮素，血管紧张素II，5-羟色胺等缩血管物质产生增多，而CO，前列环素，肾上腺髓质素，心房钠尿肽等舒血管物质产生减少，导致肺血管收缩。④交感神经兴奋。随着氧分压降低，肺血管平滑肌表面的a-肾上腺素受体增多，?受体减少，交感神经兴奋，经a受体引起肺血管收缩。（2）肺小动脉长期收缩，缺氧均可引起无肌型肺微动脉肌化，肺血管平滑肌细胞和成纤维细胞肥大增生，胶原蛋白与弹性蛋白合成增加，导致肺血管壁增厚和硬化，管腔变窄，由此形成持久而稳定的慢性肺动脉高压。（病例可知，患者呼吸困难已数年）①长期缺氧可选择性抑制肺动脉Kv通道a亚单位的表达，使外向性K+电流减少，细胞膜去极化，Ca2+内流增加，在引起血管收缩的同时促进平滑肌细胞增殖。②缺氧可引起缩血管物质增多，舒血管物质减少，他们在引起血管收缩的同时，可促进血管平滑肌细胞，成纤维细胞增殖，以及细胞外基质沉积。③缺氧时细胞内活性氧增多，可激活RhoA,Rho激酶，进而提高肌球蛋白轻链的磷酸化水平，引起平滑肌持续收缩，同时，RhoA可与缺氧诱导因子-1一起，上调多种增值相关基因的表达，促进细胞增殖。④肺血管持续收缩，可通过细胞骨架应力变化等途径促进细胞增殖。3.试阐述病人神志恍惚、反应迟钝的机制。肺性脑病：患者发生呼吸衰竭导致缺氧，（1）使脑血管扩张，脑血流量增加，脑循环流体静压升高，引起液体外漏。（2）脑组织能量代谢紊乱。缺氧时，脑细胞氧化磷酸化过程减弱，ATP生成减少，钠泵功能障碍，水钠潴留，脑细胞肿胀。（3）内皮细胞损伤，脑间质水肿，引起脑细胞水肿。（4）酸中毒和缺氧引起神经细胞和组织损伤。出现神志恍惚，反应迟钝等。4.试阐述肌酐、BUN变化的机制。①肌酐是肌酸的代谢产物,经肾小球过滤后不被肾小管重吸收,所以能反映肾小球的滤过率②BUN是蛋白质代谢的终末产物,尿素主要经肾小球滤过随尿排出,当肾实质受损时肾小球滤过率下降,导致血浓度增高.因此,测定BUN能粗略反映肾小球滤过率因此肌酐及BUN增高提示患者出现肾功能不全5.试阐述患者发生的酸碱平衡紊乱的类型及诊断依据。患者发生了酸中毒，具体有呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒。依据：pH=7.33<7.35表明患者发生了酸中毒；PaCO2=65>40mmHg表明患者有呼吸性酸中毒。机制：由于长期的支气管炎和肺气肿疾病使得患者有阻塞性的通气障碍，二氧化碳排出受阻进而PaCO2升高而发生呼吸性酸中毒；患者患有Ⅱ型呼吸衰竭，机体缺氧使得无氧代谢增强，乳酸等酸性产物生成增多，血液中碳酸氢根消耗增多可引起代谢性酸中毒；此外，由于患者肌酐和BUN水平升高说明患者肾脏受损，肾排酸保碱能力降低也