中医专长中医诊断学问诊

第二单元问诊细目一问寒热

（一）恶寒发热

恶寒与发热同时出现，是表证的特性性症状。为外邪侵袭肌表，正气与邪气互相斗争，卫气宣发失常所致。

（1）恶寒重发热轻，是风寒表证的特性。

（2）发热重恶寒轻，是风热表证的特性。

（3）发热轻而恶风，是伤风表证的特性。

（二）但寒不热

只感觉冷而不发热，是寒证的特性性症状。为感受寒邪，或阳气局限性而阴寒内生所致。

新病恶寒，因感受寒邪较重，或阴寒直中脏腑经络，阳气被遏所致，主实寒证。

久病畏寒，因阳气虚衰，形体失于温煦所致，主里虚寒证。（三）但热不寒

只觉发热而无怕冷之感，是热证的特性性症状。为阳盛或阴虚所致。

1.壮热

高热持续不退，体温在39℃以上，不恶寒反恶热的症状。因风热内传，或风寒入里化热，正邪相搏，阳热炽盛所致，属里实热证。

2.潮热定时发热，或定时热势加重，如潮汐之有定时的症状。

（1）日晡潮热：日晡申时（下午3～5时）热势较高者，由胃肠燥热内结所致，常见于阳明腑实证，故又称阳明潮热。

（2）午后潮热：午后发热明显，身热不扬者，为湿遏热伏所致，属湿温潮热。

（3）午后或夜间潮热：午后或入夜低热，或五心烦热，骨蒸发热（有热自骨内向外透发的感觉，又称骨蒸潮热）等，系阴虚火旺所致，为阴虚潮热。

3.微热

发热不高，体温普通在38℃下列，或仅自觉发热的症状。发热持续时间较长，见于温病后期和某些内伤杂病，可见于气虚、阴虚及气郁等证。（四）寒热往来

恶寒与发热交替发作的症状。常因外感病邪至半表半里阶段，正邪相争，互为进退所致，见于少阳病和疟疾，属半表半里证。例题解析

下列各项，与久病畏寒有关的是（）

A.风寒袭表

B.寒邪内侵

C.感受风邪

D.风湿外袭

E.阳气虚衰

『对的答案』E

『答案解析』但寒不热：只感觉冷而不发热，是寒证的特性性症状。为感受寒邪，或阳气局限性而阴寒内生所致。新病恶寒，因感受寒邪较重，或阴寒直中脏腑经络，阳气被遏所致，主实寒证。久病畏寒，因阳气虚衰，形体失于温煦所致，主里虚寒证。（1～2题共用备选答案）

A.恶寒重发热轻

B.发热轻而恶风

C.发热重恶寒轻

D.寒热往来

E.但寒不热

1.风寒表证的特性是（）

2.伤风表证的特性是（）

『对的答案』A、B

『答案解析』恶寒发热：恶寒与发热同时出现，是表证的特性性症状。为外邪侵袭肌表，正气与邪气互相斗争，卫气宣发失常所致。

（1）恶寒重发热轻，是风寒表证的特性。

（2）发热重恶寒轻，是风热表证的特性。

（3）发热轻而恶风，是伤风表证的特性。（1～2题共用备选答案）

A.太阳病

B.疟疾

C.太阴病

D.阳明病

E.少阳证

1.寒热往来有定时（）

2.寒热往来无定时（）

『对的答案』B、E

『答案解析』寒热往来：恶寒与发热交替发作的症状。常因外感病邪至半表半里阶段，正邪相争，互为进退所致，见于少阳病和疟疾，属半表半里证。

细目二问汗

1.自汗

醒时经常汗出，活动后更甚的症状。多见于气虚证和阳虚证。

2.盗汗

睡则汗出，醒则汗止的症状。因阴虚阳亢而生内热，入睡则卫阳由表入里，肌表不固，内热加重，蒸津外泄而汗出；醒后卫阳由里出表，内热减轻而肌表得以固密，故汗止。属阴虚证。若气阴两虚者，常自汗、盗汗并见。

3.绝汗

在病情危重时，大汗不止，每可造成亡阴或亡阳的症状，故又称脱汗。若冷汗淋漓如水，伴面色苍白，肢冷脉微者，为阳气亡脱，津随气泄之象，属亡阳之汗；汗热而黏如油，伴躁扰烦渴，脉细数疾者，为内热逼涸竭之阴津外泄所致，属亡阴之汗。

4.战汗

先见恶寒战栗而后汗出的症状。常见于温病或伤寒邪正激烈斗争的阶段，是疾病发展的转折点。

若汗出热退，脉静身凉，为邪去正安的佳兆；

汗后身热不减，烦躁不安，脉疾者，为邪胜正衰之危候。例题解析

外感热病中，正邪相争，提示病变发展转折点的是（）

A.绝汗

B.自汗

C.盗汗

D.热汗

E.战汗

『对的答案』E

『答案解析』战汗：先见恶寒战栗而后汗出的症状。常见于温病或伤寒邪正激烈斗争的阶段，是疾病发展的转折点。若汗出热退，脉静身凉，为邪去正安的佳兆；汗后身热不减，烦躁不安，脉疾者，为邪胜正衰之危候。外感病汗出热退身凉者，表达（）

A.表邪人里

B.阳气衰少

C.汗出亡阳

D.真热假寒

E.邪去正安

『对的答案』E

『答案解析』战汗：先见恶寒战栗而后汗出的症状。常见于温病或伤寒邪正激烈斗争的阶段，是疾病发展的转折点。若汗出热退，脉静身凉，为邪去正安的佳兆；汗后身热不减，烦躁不安，脉疾者，为邪胜正衰之危候。A.身热不扬

B.日晡潮热

C.骨蒸发热

D.壮热汗出

E.长久微热

肠道燥热内结，腑气不通的热型是（）

湿温病的热型是（）

『对的答案』B、A

『答案解析』潮热：定时发热，或定时热势加重，如潮汐之有定时的症状。

（1）日晡潮热：日晡申时（下午3～5时）热势较高者，由胃肠燥热内结所致，常见于阳明腑实证，故又称阳明潮热。

（2）午后潮热：午后发热明显，身热不扬者，为湿遏热伏所致，属湿温潮热。

（3）午后或夜间潮热：午后或入夜低热，或五心烦热，骨蒸发热（有热自骨内向外透发的感觉，又称骨蒸潮热）等，系阴虚火旺所致，为阴虚潮热。

细目三问疼痛

（一）疼痛的性质

1.冷痛-属寒证。

2.灼痛-属热证。

3.走窜痛-属气滞证；或风胜行痹证。

4.固定痛-属血瘀证；或寒湿、湿热阻滞或热壅血瘀所致。

5.胀痛-属气滞证。但头目胀痛，则多因肝阳上亢或肝火上炎所致。

6.刺痛-属血瘀证。

7.重痛-属湿证。但头部重痛，亦可因肝阳上亢，气血上壅所致。

8.酸痛-属湿证。亦可因肾虚骨髓失养，或激烈运动后肌肉疲劳引发。

9.绞痛-因有形实邪（如瘀血、蛔虫、结石等）闭阻气机，或寒邪凝滞气机所致，属实证、寒证。

10.空痛-属虚证。

11.隐痛-属虚证。（二）疼痛的部位

1.头痛

头的某一部位或整个头部疼痛的症状。

（1）部位：前额部疼痛连及眉棱骨者，为阳明经头痛。头部两侧疼痛者，为少阳经头痛。后头枕部疼痛连及项部者，为太阳经头痛。颠顶痛者，为厥阴经头痛。

（2）病程：

病程短、头痛激烈、痛无休止者，为外感所致，属实证。

病程长、头痛较缓、时痛时止者，为内伤头痛，多属虚证；

亦有因肝阳上亢、痰浊上扰、瘀血阻滞所致者，属实证或虚实夹杂证。2.胸痛

胸的某一部位疼痛的症状。多为心、肺病变。

胸前“虚里”部位作痛，或心痛彻背，掣及左肩、左臂者，病在心。胸膺作痛，伴咳嗽者，病在肺。

3.胁痛

胁的一侧或两侧疼痛的症状。与肝胆病变有亲密关系，如肝郁气滞、肝胆湿热、肝胆火盛以及悬饮等病证。

4.胃脘痛

上腹部、剑突下、胃所在部位疼痛的症状。与胃的病证有关。

进食后疼痛加剧者，为实证，可因寒、热、食积、气滞和瘀血等致胃失和降所致。

进食后疼痛缓和者，为虚证，因胃阴虚，或胃阳局限性致胃失所养所致。5.腹痛

剑突下至耻骨毛际以上（胃脘所在部位除外）的整个腹部或局部疼痛的症状。

大腹痛，指脐以上部位疼痛，为脾胃及肝胆病变。

脐腹痛，指脐周边部位疼痛，为小肠和脾的病变。

小腹痛，指脐下正中部位至耻骨毛际以上的部位疼痛，为肾、大小肠、膀胱、女子胞宫的病变。

少腹痛，指小腹两侧部位疼痛，为肝经不畅或大肠的病变。例题解析

两侧头痛属于（）

A.厥阴经

B.太阳经

C.阳明经

D.少阳经

E.太阴经

『对的答案』D

『答案解析』前额部疼痛连及眉棱骨者，为阳明经头痛。头部两侧疼痛者，为少阳经头痛。后头枕部疼痛连及项部者，为太阳经头痛。颠顶痛者，为厥阴经头痛。邪犯阳明经所致之头痛部位为（）

A.太阳穴附近

B.前额部

C.后头部

D.额顶部

E.头痛连齿

『对的答案』B

『答案解析』前额部疼痛连及眉棱骨者，为阳明经头痛。头部两侧疼痛者，为少阳经头痛。后头枕部疼痛连及项部者，为太阳经头痛。颠顶痛者，为厥阴经头痛。

细目四问头身胸腹

头晕，指自觉头脑旋晕的感觉，轻者闭目自止，重者感觉本身或眼前景物旋转，不能站立的症状。

头晕胀痛，伴口苦易怒、舌红、脉弦数者，为肝火上炎所致。

头晕而重，如物缠裹，伴痰多、苔腻者，为痰湿内阻所致。

外伤后头晕刺痛者，属瘀血阻滞所致。

头晕胀痛，头重脚轻，伴耳鸣目花，腰膝酸软，舌红少苔，每因恼怒而加剧者，为肝阳上亢证。

头晕面白，伴神疲体倦，舌淡脉细，每因劳累而加重者，为气血亏虚、肾精局限性所致。细目五问耳目

（一）问耳

1.耳鸣

突发耳鸣，声大如雷，或如蛙叫，或如潮声，按之鸣声不减者，因肝胆火盛、痰火壅结、气血瘀阻、风邪上袭及药毒损伤耳窍所致，属实证。

渐觉耳鸣，声音细小，如闻蝉鸣，按之鸣声减轻或暂止者，常因肾精亏虚、肝肾阴血亏虚、脾气亏虚等致耳窍失养所致，属虚证。

2.耳聋

听力减退，甚至听觉完全丧失的症状。

新病耳暴聋，如棉塞耳者，因外邪或肝胆之火循经上扰所致，属实证。

久病耳渐聋者，因精气虚衰，清窍失充所致，属虚证。（二）问目

目眩，俗称眼花，指自觉视物旋转动乱，如坐舟车，或两眼发黑，眼冒金花，或眼前如有蚊绳飞动的症状。因常兼头晕，故合称为眩晕。

目眩，兼面赤、头胀、头痛、头重等，为风火上扰、痰湿上蒙、肝火上炎所致，属实证。

目眩，伴神疲、气短或头晕、耳鸣等，为中气下陷，清阳不升，或肝肾局限性，精血亏虚所致，属虚证。

细目六问睡眠

（一）失眠

重要由于机体阴阳平衡失调，阴虚阳盛，阳不入阴，神不守舍所致。

伴心悸心烦、腰酸耳鸣者，为阴虚火旺证。

伴多梦易醒、心悸、神疲、食少者，为心脾两虚证。

失眠，伴多梦易惊、胆怯心悸者，为心虚胆怯证。

以上三者多属阴精、气血局限性，责在心、脾、肝、肾，属虚证。

失眠，伴心烦、口干、舌燥者，为心火炽盛证。

失眠，伴急躁易怒、头胀头晕者，为肝郁化火证。

失眠，伴胸闷心烦、泛恶嗳气者，为痰热内扰证。

失眠，伴嗳腐吞酸、脘腹胀满者，为食滞胃脘证。

以上四者因火邪、痰热、食积等所致，责在心、肝、胃，属实证。

（二）嗜睡

多因机体阴阳平衡失调，阳虚阴盛，或痰湿内盛所致。

困倦嗜睡，伴头目昏沉、脘痞肢重者，为痰湿困脾所致。

饭后困倦嗜睡，伴纳呆腹胀、少气懒言者，为脾虚失运所致。例题解析

下列各项，不会造成失眠的是（）

A.痰湿困脾

B.食积胃脘

C.阴虚火旺

D.痰火扰心

E.心胆气虚

『对的答案』A

『答案解析』失眠：重要由于机体阴阳平衡失调，阴虚阳盛，阳不入阴，神不守舍所致。

伴心悸心烦、腰酸耳鸣者，为阴虚火旺证。

伴多梦易醒、心悸、神疲、食少者，为心脾两虚证。

失眠，伴多梦易惊、胆怯心悸者，为心虚胆怯证。

以上三者多属阴精、气血局限性，责在心、脾、肝、肾，属虚证。

失眠，伴心烦、口干、舌燥者，为心火炽盛证。

失眠，伴急躁易怒、头胀头晕者，为肝郁化火证。

失眠，伴胸闷心烦、泛恶嗳气者，为痰热内扰证。

失眠，伴嗳腐吞酸、脘腹胀满者，为食滞胃脘证。

以上四者因火邪、痰热、食积等所致，责在心、肝、胃，属实证。困倦易睡，伴头目昏沉，胸闷脘痞，肢体困重，苔腻者，多为（）

A.心肾阳虚

B.痰湿困脾

C.脾虚不运

D.邪闭心神

E.营血亏虚

『对的答案』B

『答案解析』嗜睡：多因机体阴阳平衡失调，阳虚阴盛，或痰湿内盛所致。

困倦嗜睡，伴头目昏沉、脘痞肢重者，为痰湿困脾所致。

饭后困倦嗜睡，伴纳呆腹胀、少气懒言者，为脾虚失运所致。饭后神疲困倦易睡，兼食少纳呆，少气乏力者，其临床意义是（）

A.脾气虚弱

B.湿邪困脾

C.心肾阳虚

D.邪闭心神

E.痰热内扰

『对的答案』A

『答案解析』嗜睡：多因机体阴阳平衡失调，阳虚阴盛，或痰湿内盛所致。

困倦嗜睡，伴头目昏沉、脘痞肢重者，为痰湿困脾所致。

饭后困倦嗜睡，伴纳呆腹胀、少气懒言者，为脾虚失运所致。

细目七问饮食与口味

（一）口渴与饮水

1.口渴多饮—多因律液耗伤，脏腑、组织、官窍失其润养所致，属燥证、热证。

大渴喜冷饮，伴壮热、大汗出者，属里热证。

口渴咽干，夜间尤甚，伴颧红盗汗、五心烦热者，属阴虚火旺证。

口渴多饮，伴多尿、多食易饥、体渐消瘦者，为消渴病，由肺燥津伤，消烁肺胃肾之气阴所致。

2.渴不多饮

口渴而不多饮，伴身热不扬、身重脘闷、苔黄腻者，属湿热证。

口渴饮水不多，伴身热夜甚、心烦不寐、舌红绛者，属热入营血证。

口渴喜热饮，饮水不多，或水入即吐，属痰饮内停证。

口干，但欲漱水不欲咽，兼舌紫暗或有紫斑者，属瘀血内阻证。（二）食欲与食量

1.食欲减退

新病食欲减退，普通是邪气影响脾胃功效，正气抗邪的保护性反映。

久病食欲减退，食后腹胀，面黄肢倦，属脾胃虚弱证。

食少纳呆，伴脘闷腹胀、身重、苔腻，属湿盛困脾证。

纳呆少食，嗳腐食臭，脘腹胀闷者，为饮食不节，停滞胃腑所致，属食滞胃肠证。

2.厌食

或称恶食，指厌恶食物，甚至恶闻食昧的症状。

厌食，兼嗳气酸腐、脘腹胀闷者，属食滞胃肠证。

厌食油腻，伴胁肋灼热胀痛者，为湿热壅滞肝胆，肝失疏泄，脾失健运所致，属肝胆湿热证。

孕妇若有厌食反映，多因妊娠后冲脉之气上逆，影响胃之和降，其轻者多属妊娠早期的生理现象，但严重者可影响胎儿或并发多个疾病。3.消谷善饥

食欲过于旺盛，进食量多，但食后很快即感饥饿的症状。

消谷善饥，兼口干渴、形体消瘦、大便秘结者，属胃火炽盛证。

消欲善饥，形体反见消瘦，伴多饮、多尿者，属消渴病。

4.饥不欲食

虽有饥饿感，但不想进食，或勉强进食，量亦极少的症状。因胃阴局限性，虚火内扰所致，属胃阴虚证。

另外，蛔虫内扰，亦可见饥而不欲食的症状。（三）口味

1.口淡-属脾胃虚弱或寒湿困脾证。

2.口甜-属脾胃湿热证。

3.口黏腻-属湿证、痰饮证和食滞胃肠证。

4.口酸-属食滞胃肠证；或属肝胃不和证。

5.口涩-属燥证、热证。

6.口苦-见于心火上炎或肝胆火旺，属热证。

7.口咸为-肾虚，或寒水上泛，属肾虚、寒证。例题解析

病人口淡乏味，常提示的是（）

A.痰热内盛

B.湿热蕴脾

C.肝胃郁热

D.脾胃气虚

E.食滞胃脘

『对的答案』D

『答案解析』口味

1.口淡-属脾胃虚弱或寒湿困脾证。

2.口甜-属脾胃湿热证。

3.口黏腻-属湿证、痰饮证和食滞胃肠证。

4.口酸-属食滞胃肠证；或属肝胃不和证。

5.口涩-属燥证、热证。

6.口苦-见于心火上炎或肝胆火旺，属热证。

7.口咸为-肾虚，或寒水上泛，属肾虚、寒证。下列哪项不会出现口渴多饮（）

A.热盛伤津

B.汗出过多

C.激烈呕吐

D.泻下过分

E.湿热内阻

『对的答案』E

『答案解析』口渴多饮

多因律液耗伤，脏腑、组织、官窍失其润养所致，属燥证、热证。大渴喜冷饮，伴壮热、大汗出者，属里热证。

口渴咽干，夜间尤甚，伴颧红盗汗、五心烦热者，属阴虚火旺证。

口渴多饮，伴多尿、多食易饥、体渐消瘦者，为消渴病，由肺燥津伤，消烁肺胃肾之气阴所致。口干，但欲漱水不欲咽属（）

A.阴虚津亏

B.热人营血

C.湿热内蕴

D.瘀血内阻

E.痰饮内停

『对的答案』D

『答案解析』渴不多饮

口渴而不多饮，伴身热不扬、身重脘闷、苔黄腻者，属湿热证。

口渴饮水不多，伴身热夜甚、心烦不寐、舌红绛者，属热入营血证。

口渴喜热饮，饮水不多，或水入即吐，属痰饮内停证。

口干，但欲漱水不欲咽，兼舌紫暗或有紫斑者，属瘀血内阻证。

细目八问二便

（一）大便

1.便次异常

（1）便秘：

兼见腹胀满拒按、壮热、舌红者，属肠热腑实证。

便干，兼咽干、少苔者，属阴虚证。

便秘，兼畏寒喜热者，属阳虚寒凝证。

有便意，但临厕努挣难出，或大便难解，便后乏力者，因气虚传送无力所致，属脾肺气虚证。

（2）泄泻：

腹痛泄泻，泻后痛减，便臭如败卵，兼嗳腐酸臭者，因饮食所伤，属伤食证。

泻下急迫，泻而不爽，色黄糜秽臭，伴肛门灼热者，系感受湿热之邪所致，属大肠湿热证。

腹痛作泄，泻后痛减，与情志有关者，属肝郁脾虚证。

五更腹痛泄泻，泻后则安者，属脾肾阳虚证。

便溏，兼纳少、腹胀者，属脾气虚证。2.便质异常

（1）完谷不化：指大便中含有较多未消化食物的症状。病久体弱见之，多为脾肾阳虚；新起者，多为食滞胃肠。

（2）溏结不调：指大便时干时稀的症状，属肝郁脾虚证。若大便先干后溏，属脾虚证。

（3）脓血便：多见于痢疾和肠癌，常因湿热疫毒等邪，积滞交阻肠道，肠络受损所致，属肠道湿热证。

（4）便血：指血自肛门排出，血随便出，或便血杂下，或便黑如柏油状，或单纯便血的症状。

血附在大便表面或于排便前后滴出，血色鲜红者，称“近血”，病在大肠、肛门，因风火湿热为病，属热证、实证，病较轻浅。

便血血色暗红或紫黑，或色黑如柏油状者，称“远血”，病在小肠和胃脘，由饮食劳倦，损伤脏气，脏腑阴阳失调所致，病情深重，虚证居多。3.排便感异常

（1）肛门灼热：指排便时自觉肛门有灼热的症状。因大肠湿热下注，或大肠郁热下迫直肠所致。

（2）里急后重：指排便前腹痛，急迫欲便，便时窘迫而排出不畅，肛门重坠，便意屡屡的症状。因湿热内阻，肠道气滞所致。

（3）肛门气坠：指肛门有下坠感觉，甚则脱肛的症状。属脾虚气陷证。例题解析

大便中夹有不消化的食物，酸腐臭秽，其常见病因是（）

A.肝脾不调

B.寒湿内盛

C.大肠湿热

D.脾胃虚弱

E.食滞胃肠

『对的答案』E

『答案解析』完谷不化：指大便中含有较多未消化食物的症状。病久体弱见之，多为脾肾阳虚；新起者，多为食滞胃肠。拂晓前腹痛作泻，泻后则安，兼见形寒肢冷，腰膝酸软者，属（）

A.大肠湿热

B.肝郁乘脾

C.脾肾阳虚

D.脾胃气虚

E.伤食

『对的答案』C

『答案解析』五更腹痛泄泻，泻后则安者，属脾肾阳虚证。下列各项，属肝郁脾虚的是（）