心肺复苏指南的修订与应用

心肺复苏指南的修订与应用

一般来说，儿童急救包括基本和高级生活支持。基本生命支持并不单纯指人们熟知的心肺复苏(cardiopulmonary,CPR),而是包括预防、基本的CPR和有效的急救通道体系。当然CPR的成功与否无疑是心跳骤停患者生存的关键。人们认为自《圣经》记载公元前800年,先知Blisha用口对口通气挽救濒死的孩子,就已经具有了CPR的雏形。而CPR技术的真正开始形成,则开始于20世纪50年代。1960年Kouwierhoven等公布胸外按压能维持生命。以后将这些技术相结合,形成了现代基础心肺复苏术。医学专业和急救人员开始进行规范的训练和实践,挽救了众多心跳呼吸停止的病人。CPR技术的标准化,开始于1966年的全美复苏会议。1974年美国心脏协会(AHA)着手制定了心肺复苏指南。于1980、1986、1992、2000、2005年多次修订再改。儿童的心肺复苏指南由AHA和美国儿科协会联合举行会议于1983年确立。1992年修订版中生存链概念的提出,使心跳呼吸骤停患者的救治更为连贯。2005年1月底AHA和国际复苏联合委员会在美国达拉斯举办“2005年心肺复苏和心血管病急诊科学治疗建议国际会议”。会议回顾性评价自2000年CPR指南以来在世界范围内的科学进展。并利用循证程序就CPR任何能够广泛实施的治疗推荐方案达成一致性意见。回顾CPR的发展历程,我们可以发现随着人们对疾病认识的不断提高,每一次方案的改革都对人们生命的延续起着不可低估的力量。一、支持基本生活的程序1.急救系统启动的前准备一直以来用轻拍和大声呼唤患儿看其反应水平。2005年最新指南认为,如果你确定患儿没有意识,先进行CPR比启动急救系统更重要。这是因为对于儿童来说,小儿多为呼吸问题引起心跳骤停,早1min开始CPR,则早1min挽救患儿生命。2.开放式呼吸a和检查呼吸将患儿仰卧于坚硬平面上,采取适当方法使舌根离开咽喉壁,保持呼吸道通畅。2000年指南指出检查患儿是否有呼吸,不超过10s。3.吹气及频率确定口对口或口对口鼻人工呼吸法。一般对1岁以下婴儿采用口对口鼻人工呼吸法,1岁以上用口对口法。开始人工呼吸时,连续吹气2～5次,每次持续1.0～1.5s,至少保证2次有效通气。吹气前应深呼吸。人工呼吸频率依据不同年龄的正常呼吸频率与心外按压相配合而确定。2005年指南认为尽管动物和理论数据表明100%纯氧可能的不良反应,目前仍推荐100%纯氧吸入来保证足够的氧气输入。4.心外灌注频率及实际通气比自2000年起取消心外按压前检查脉搏。这是因为自1992年以来许多文献表明,检查脉搏需要一定时间,而且即使是专业人员判断也有困难。容易使病人失去CPR的宝贵时机。现改为只检查生命体征,如呼吸、咳嗽反射、对刺激的反应。心外按压频率及按压/通气比由1992年的5∶1,按压频率80次/min,改为2000年的8岁以下儿童5∶1,8岁以上儿童无论单、双人均为15∶2。按压频率100次/min。而此次2005年会议将按压/通气比改为单人复苏为30∶2,双人复苏为15∶2。这是因为在临床CRP回顾性研究和动物实验中发现,胸部按压中断可影响复苏效果,因此胸部不间断的按压可增加生存率,而目前胸部按压常与通气(吹气)有关。研究证实,2000年版15∶2,即胸部按压15次、吹气2次可导致过度通气。因此,目前主张在CPR时,将胸外按压与通气比改为单人复苏时为30∶2,双人复苏为15∶2。二、支持高级生活高级生命支持是在基本生命支持的基础上,应用辅助设备、特殊技术建立更有效的通气和血液循环。1.气管插管与气流常规方法给氧2000年指南认为可通过鼻导管吸氧,面罩-气囊正压通气和气管插管方式给氧。1992年版曾认为气管内插管是复苏通气支持的金标准。而2000年经一份预期的随机实验,将小儿急诊在院外进行的气管插管与气囊面罩给氧两种方式做了对照,结果证实两种通气方式治疗效果相同,从而否定了经气管插管的通气方式是复苏金标准的传统观念。选择气管插管通气的方法,应根据实际情况确定,气囊面罩给氧是必须掌握的技能。气管插管位置的确定,旧版指南强调听诊双侧呼吸音和胃部初步判断,同时可以进一步摄片证实。目前推荐应用新的方法鉴定插管位置,呼气末二氧化碳检测仪定性或定量监测二氧化碳的值来判定插管位置是否恰当,较听诊及影像学更为准确,迅速。2.胸径前心排压检查2000年指南指出虽然在成人及动物实验中发现胸内按压时心排出量及心脑血流高于胸外按压,但在小儿并无类似发现,目前小儿心搏骤停仍不提倡使用胸内心脏按压。3.中心静脉和小鼠骨髓内途径的选择从90年代起已不再将心内注射作为主要给药途径。对小儿,从中心静脉给药与从外周静脉起效差别不明显,但中心静脉给药更安全,尤其是对那些渗漏进组织后易引起组织坏死的药物,如肾上腺素、钙剂和高张碳酸氢钠等。如果静脉途径不能迅速建立,应采取骨髓内途径。对已经气管插管的患儿必要时可经气管通道给予脂溶性复苏药物,但任何静脉途径都比气管内给药更好。4.静脉和静脉用药剂量及剂量的确定使用碳酸氢钠的必要性分析随着医学进展和对CPR认识的提高,70、80年代已经放弃了心脏三联针(“老三联”指肾上腺素、去甲肾上腺素和异丙基肾上腺素。“新三联”指肾上腺素、异丙基肾上腺素和阿托品或利多卡因。)对于肾上腺素应用的剂量一直存在着争议,1992年指南曾建议使用递增剂量或高剂量,但后续观察无确切疗效。目前新版指南推荐静脉剂量仍为0.01mg/kg,总量最多不超过1mg,每3分钟1次;气管内给药0.1mg/kg,总量最多不超过10mg。碳酸氢钠曾被第1版指南列为心肺复苏抢救的第一线药物。1986年在对该《指南》进行修订时,考虑到碳酸氢钠在低血流状态下的代谢特点,对其在复苏时的使用进行了重新评估,不再推荐使用碳酸氢钠,而由医师根据情况酌情使用。2005年会议认为,在CPR时,没有足够的证据支持可使用碱性药缓冲剂。在高级生命支持时,使用碳酸氢钠是安全的。对高钾血症所致的心脏停搏或威胁生命的高血钾,应用碳酸氢钠是有效的。对三环抗抑郁药导致的心脏毒性(低血压、心律失常),使用碳酸氢钠可预防心脏停搏。阿托品对恢复自主循环方面没有显示出有益。但在缓慢心率时每隔3～5min静注1mg可能有效。抗心律失常药物参考成人。5.室颤持续存在持续减少的情形小儿除颤的最合适电能尚无结论性意见,目前建议首次剂量为2J/kg,如室颤持续存在可增加至4J/kg,如仍无效,可再用1次4J/kg。如需要,应迅速进行下一次操作。自动除颤仪在儿科使用经验不多,有待进一步验证。6.血糖检测指征(1)血气分析:曾被认为是指导CPR的标准,但目前认为心脏停搏复苏过程中,单独做动脉血气分析并不能反映组织的酸碱状态。潮气末二氧化碳(end-tidalcarbondio-xideconcentrationintheexpiredair,ETCO2)与动脉二氧化碳分压[pa(CO2)]无相关性,动脉血气检测结果并不能反映全身酸碱状态。因此,常规测定动脉血气和混合静脉血气不能指导心脏骤停复苏的救治。(2)CPR与高血糖:心脏骤停复苏后的血糖升高,可能与肾上腺素应激有关。无证据表明严格控制血糖对心脏停搏复苏有益,也无随机对照研究表明心脏骤停复苏后监测血糖有益。但有文献报道,危重病人包括心脏停搏后血糖升高与死亡有关。(3)亚低温治疗可能导致高血糖,应严密观察;在心脏停搏复苏后应注意血糖监测;小儿心脏停搏复苏后应避免使用含糖液体,应将血糖维持在正常值上限,以避免急性低血糖发生。(4)修订CPR流程图:2005年达拉斯CPR流程图突出了连续胸外按压在CPR时的重要性,减少吹气和电除颤主要是为减少拖延的时间,坚持连续心脏按压。建议采用心肺复苏流程见图1。测试无反应⏐↓开放呼吸道‚检查呼吸⏐↓如果没有呼吸‚人⌶呼吸2次⏐↓测试无反应↓开放呼吸道‚检查呼吸↓如果没有呼吸‚人⌶呼吸2次↓如果没有反应,10s内检查脉搏3s1次呼吸,2min检查1次脉搏没有脉搏↓单人复苏,按压通气比为30∶2,100次/min;双人复苏,按压通气比为15∶2。通气比为15∶2。图1心肺复苏流程图Figure1ProgressofCardiopulmonary回顾CPR的发展历史,我们发现,指南中儿童急救有了很大发展,ABC仍是心肺复苏中的基本步骤。更多