精神障碍治疗过程的护理

精神障碍治疗过程的护理精神障碍的现代治疗始于20世纪50年代，由于精神药物的出现，使精神障碍的治疗有了革命性的改变。目前精神障碍的治疗方法很多，总体分为药物治疗、物理治疗、心理治疗、和其它治疗4类。临床上以药物治疗为主，结合改良后的电抽搐治疗、各种心理治疗和康复治疗，使病人从生理、心理、社会不同的角度得到康复。精神障碍治疗过程的护理十分重要，它不仅体现在护士正确及时地执行治疗方案，而且通过护士对病人治疗效果和副反应的观察，为病人提供切实有效的帮助，从而确保治疗的顺利进行，使病人早日康复。第一节常见的精神药物精神药物根据其主要治疗作用可分为抗精神病药物、抗抑郁药物、心境稳定剂（抗躁狂药物）和抗焦虑药物。一、抗精神障碍药物能够治疗精神病性症状的药物称为抗精神病药物(antipsychoticdrugs)。最早被发现的便是开创精神障碍药物治疗新纪元的氯丙嗪，它因具有强烈的镇静作用，故抗精神病药物又被称为强镇静剂，其它常用的还有奋乃静、氟哌啶醇、舒必利、氯氮平、利培酮、奥氮平等，它们都有广泛的阻断中枢多巴胺、5-羟色胺、去甲肾上腺素、组胺等多种神经递质与影响受体的作用。一般来说，传统的抗精神病药物如氯丙嗪、氟哌啶醇以影响多巴胺受体功能为主；新型抗精神病药物如利培酮、奥氮平等则对5-羟色胺的影响大于对多巴胺的影响，故既有较强的抗精神病作用，又很少有运动系统的副反应。分类常用的抗精神病药物分类及常用剂量，见表6-1。类别药名剂型与规格(mg)常用剂量(mg/d)吩噻嗪类氯丙嗪(chlorpromazine)片：25，50针：50/2ml200~600奋乃静(perphenazine)片：210~60三氟拉嗪(trifluperazine)片：520~60氟奋乃静(fluphenazine)片：510~40氟奋乃静癸酸酯(fluphenazinedecanoate)针：25/ml25~50/2~4w甲硫达嗪(thioridazine)片：25，50，100300~800硫杂蒽类泰尔登(chlorprothixine)片：25100~400氯噻吨(clopenthixol)片：10，2520~80三氟噻吨(flupenthixol)片：0.5，1.510~30丁酰苯类氟哌啶醇(haloperidol)片：2针：5/ml10~40氟哌啶醇癸酸酯(haloperidoldecanoate)针：5050~100/2~4w五氟利多(penfluridol)片：2020~60/w苯酰胺类舒必利(sulpiride)片：100针：100/2ml400~1200舒托必利(sultopride)片：100400~1000新型抗精神病药物氯氮平(clozapine)片：25100~400利培酮(risperidone)片：1，2针：12.5/ml，25/ml1~625/2w奥氮平(olanzapine)片：5，105~20喹硫平(quetiapine)片：25，100150~800阿立哌唑（Aripiprazole）片：55~20表6-1常用抗精神病药物分类及常用剂量适应证主要用于治疗精神分裂症及其它疾病伴发的精神病性症状。禁忌证严重心血管病，严重肝、肾疾病，各种原因引起的中枢神经系统抑制或昏迷、急性感染、高热、血液病、造血功能不良和药物过敏等。药物选择与使用药物选择一般认为对脑器质性和症状性精神障碍应选用镇静作用弱和对心血管系统影响较小的药物，如奋乃静或氟哌啶醇；对严重兴奋躁动者选用镇静作用较强的氯丙嗪或氟哌啶醇。因氯氮平能引起粒细胞减少，一般不作首选；对木僵或紧张症状群选用舒必利；病人过去对某药物有效，仍可继续选用。药物使用从小剂量开始，7~10天达到治疗量，治疗剂量的疗程至少4~12周，症状控制后维持治疗至少2年，维持剂量因人而异，一般为治疗量的1/4~1/2，尽量单一用药。常见副反应及处理锥体外系副反应是最常见的副反应之一，由于抗精神障碍药物对黑质纹状体多巴胺受体的阻断作用，使多巴胺和乙酰胆碱失去平衡。主要表现有4种：急性肌张力障碍(acutedystonia)：指局部肌肉的急性张力增高。以颈肌，或眼肌，或下颌肌受累多见，偶见于躯干肌肉。病人可突然表现头后仰，低不下来，呈角弓反张状。眼球上翻，转不下来，称为“动眼危象”。下颌肌紧张使嘴巴张开不能合拢。类帕金森氏综合征(pseudoparkinsonism):具有运动缓慢或运动不能、静止性震颤及肌张力增高三大特征。静坐不能(akathisa)：病人表现为自觉心神不定，坐立不安又难以描述清楚。迟发性锥体外系综合征：包括迟发性运动障碍(tardivediskinesia)和迟发性肌张力障碍(tardivedystonia)：表现为口、颊、舌的不规则运动，手指、手背、腿和躯干的舞蹈样动作，病人自己无法控制。锥体外系副反应的处理方法：前3种类型包括口服苯海索或肌肉注射东莨菪碱。地西泮或普萘洛尔对静坐不能有效。迟发性锥体外系综合征使用抗胆碱能药物无助于症状的改善，有的反而加剧，早期发现即停用或减量药物使用，或使用锥体外系副反应轻的抗精神障碍药物。心血管系统的副反应直立性低血压：大多发生在治疗初期，尤其是注射给药时易发生，故注射给药后病人至少卧床休息半小时。一旦发生直立性低血压，轻者只需平卧，重者可选用α肾上腺素受体激动剂，如间羟胺（阿拉明）对抗，禁用肾上腺素，因肾上腺素兼有β受体激动作用，使外周血管扩张，加剧低血压。心律失常和猝死：一旦发现应立即停药，并密切观察病情，给予相应紧急处理。抗胆碱能副反应有中枢和外周两方面的症状。前者有兴奋、焦虑不安，甚至出现不同程度的意识障碍。后者有口干、心悸、瞳孔扩大、尿潴留、便秘等自主神经症状，严重者可出现抗胆碱危象。处理方法为减量或停药，必要时用毒扁豆碱0.5~1mg肌内注射或静脉注射。粒细胞减少以氯氮平治疗多见，故要常规监控血常规,一旦出现要及时给病人升白细胞药物，预防感染。肝功能障碍以氯丙嗪治疗初期较为多见，一旦出现应立即停药，并积极保肝治疗。恶性综合症有持续高热、表情淡漠、震颤、肌强直、心悸、出汗等，多伴有意识障碍，可迅速并发感染、心力衰竭、休克而死亡。处理要点为立即停用抗精神障碍药物、降温、预防感染、各种对症和支持治疗。其它便秘、流涎、皮疹、视物模糊、内分泌及代谢改变也不少见，必要时可对症处理。二、心境稳定剂心境稳定剂(moodstabilizer)以前被称为抗躁狂药物(antimanicdrugs),后来逐渐认识到它不是简单的抗躁狂药，还有调节情感的作用，可防止双相情感障碍的复发，常用的是碳酸锂(lithiumcarbonate)。抗癫痫药如卡马西平、丙戊酸钠等对躁狂症也有一定疗效。碳酸锂作用于躁狂症的机制尚不十分明了，一般认为躁狂症是脑儿茶酚胺过度活化所引起，锂可以降低神经突触受体对儿茶酚胺的敏感性，使其活化程度降低而发挥作用。适应证主要用于躁狂症的治疗。对躁狂和抑郁发作也有预防作用。用于分裂情感性精神病及精神分裂症的兴奋冲动和攻击性行为。对周期性精神病、经前期综合征、精神发育不全的行为障碍、偏头痛等也有一定的治疗作用。禁忌证急慢性肾炎、肾功能不全、严重心血管病、电解质紊乱、急性感染。常用剂量碳酸锂治疗剂量范围为750~2000mg/d，维持量为500~1000mg/d。有效治疗血浓度0.8~1.2mmol/L，有效维持血浓度0.5~0.8mmol/L。常见副反应与处理锂在体内无代谢变化，95%由尿排出。锂在近曲小管与钠有竞争性重吸收作用，故排出速度与钠盐摄入量有关。摄入钠盐多，锂盐排出增加；摄入钠盐少，血锂浓度上升，故服锂盐的病人应及时补钠以防锂蓄积中毒。同时，需监测血锂浓度，根据血锂浓度调整剂量。早期副反应无力、疲乏、思睡、手指震颤、厌食、上腹不适、恶心、呕吐、腹泻、多尿、口干等。应减药，多饮盐开水。后期副反应病人持续多尿、烦渴、体重增加、甲状腺肿大及功能减退、粗大震颤、类似低钾血症的心电图改变。应停药，以后从小剂量开始。中毒表现及处理中毒症状包括：发热、共济失调、肌阵挛、肢体运动协调障碍、言语不清和意识模糊，重者昏迷、死亡。一旦出现毒性反应需立即停用锂盐，大量给予生理盐水或高渗钠盐加速锂的排泄，或进行人工血液透析。三、抗抑郁药物抗抑郁药物(antidepressantdrugs)是一类治疗各种抑郁状态的药物，但不会提高正常人的情绪。部分抗抑郁药对强迫、惊恐和焦虑情绪有治疗效果。分类根据其作用机制可分为抑制单胺回收的三环类抗抑郁药物（TCAS）抑制单胺降解的单胺氧化酶抑制剂（MAOIS）及选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIS），三环类和单胺氧化酶抑制剂是比较老的抗抑郁药物，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂和在此基础上进一步研制出来的，同时作用于去甲肾上腺素（NE）及5-羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂和NE及选择性5-HT再摄取抑制剂，均统称为新一代的抗抑郁药物，见表6-2。类别药名剂型与规格（mg）常用剂量（mg/d）三环类（TCAs）丙咪嗪(imipramine)片：2550~200阿米替林(amitriptyline)片：2550~250氯丙咪嗪(clomipramine)片：25针：25/2ml50~250多塞平(doxepin)片：2550~250四环类麦普替林（maprotiline）片：2550~200米安舍林(mianserin)片6030~150单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）苯乙肼(phenelzine)片：1545~75吗氯贝胺(moclobemide)片：150100~600选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）氯西汀(fluoxetine)片：2020~80帕罗西汀(paroxetine)片：2010~50舍曲林(sertraline)片：50，10050~150西酞普兰(citalopram)片：20，4010~40氟伏沙明(fluvoxamine)片：50，10050~300其它曲唑酮(trazodone)片：50150~600NE及5-HT再摄取抑制剂（SNRI）万拉法新(venlafaxine)片：25，50，7575~375NE及选择性5-HT再摄取抑制剂（NESSA）米他扎平(mirtazapine)片：15，3015~50表6-2常用抗抑郁药物分类及常用剂量适应症各种抑郁症，也可用于恐惧症、焦虑症、强迫症的治疗。禁忌症癫痫、严重心血管疾病、青光眼、肠麻痹、尿潴留、前列腺肥大、药物过敏、孕妇病人禁止使用。副反应及处理三环类药物的副反应主要由多系统的受体受到阻滞而引起，常见的有：心血管系统：窦性心动过速、体位性低血压、眩晕，最危险的是奎尼丁样作用所致的心脏传导阻滞。注意必要的体检和心电图检查，如发现严重的副反应，应马上停药，并积极对症处理。胆碱能反应：常见有口干、便秘、视力模糊、排尿困难、眼压增高、肠麻痹，可作对症处理。有些TCA药物对老年人产生中枢影响，可致意识模糊或谵妄。镇静、体重增加：由于H1受体阻滞，常会发生食欲增加、新陈代谢减慢、过度镇静、嗜睡等。对于明显焦虑、严重睡眠障碍及食欲减退的病人而言有治疗作用，但对其它情况则为副反应。如果病人不能耐受，可考虑减量或换药。药物过量：抑郁症发作时常常有自杀念头，因此过量服用此类药物导致中毒并不少见。毒性反应临床表现为昏迷、痉挛、心律失常“三联症”，还可伴有高热、低血压、肠麻痹、瞳孔扩大等。因TCA药物在胃内排泄慢，即使服药已过数小时，仍应该进行洗胃，同时补液、利尿、积极处理心律失常。单胺氧化酶抑制剂的副反应比其它抗抑郁药物严重，但新一代的单胺氧化酶抑制剂则副反应较少见。高血压危象：一般在病人摄入食物后20分钟到1小时内出现，病人血压急剧升高、头痛、高热、心悸、呕吐、烦躁不安。少数严重者可进一步出现意识障碍、脑出血和死亡。经典的处理是静脉注射α肾上腺素阻滞剂酚妥拉明5mg。用钙通道阻滞剂硝苯吡啶可在5分钟内快速见效，作用持续3~5小时。肝损害：有3~5%的病人服用后有谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）的升高。一般不必随访，只在病人出现不适、黄疸和过度疲乏等临床症状时检查肝功能。其它：头昏、头痛、口干、失眠、便秘、视力模糊、恶心、四肢水肿、遗忘、猝倒、排尿不畅、虚弱和肌痉挛。SSRIS的副反应因此类药物的受体选择性强，副反应少于三环类抗抑郁剂。主要有失眠、恶心、腹泻、性功能障碍、甚至焦虑等，与剂量呈正相关。四、抗焦虑药物抗焦虑药物(anxiolyticdrugs)是一类主要用于减轻焦虑、紧张、恐惧，稳定情绪，兼有镇静催眠作用的药物。此类药物一般不引起自主神经症状和锥体外系反应。20世纪60年代以后，抗焦虑药主要以苯二氮卓类（benzodiazepines，BDZ）为主，其次有非苯二氮卓类，见表6-3。分类药名规格（mg）常用剂量（mg/d）苯二氮卓类长效地西泮(安定，diazepam)片：2.5；针：105~10氟西泮(氟安定，flurazepam)1515~30氯硝西泮(氯硝安定，clonezepam)21~6硝西泮(硝基安定，nitrazepam)55~20中效劳拉西泮(氯羟安定，lorazepam)0.50.5~6艾司唑仑(舒乐安定，estazolam)11~6阿普唑仑(佳静安定，alpraxolam)0.40.4~20短效三唑仑(海尔神，triazolam)0.250.25~0.5咪达唑仑(速眠安，midazolam)1515~30非苯二氮卓类丁螺环酮(buspirone)530~90黛力新（deanxit，黛安神）2片唑吡坦(zolpidem,思诺思，乐坦)1010~20佐匹克隆(zopiclone，忆梦返)7.5；157.5~15表6-3常用抗焦虑药物苯二氮卓类药物主要作用是促进γ-氨基丁酸（GABA）的传导，GABA是一种抑制神经传导的物质，焦虑状态下，迷走神经及交感神经会释放出去甲肾上腺素及5-羟色胺，GABA可以阻断这些传导物质的接受器，而呈现抗焦虑、镇静催眠、抗惊厥、松弛骨骼肌肉的作用。适应证各种焦虑状态、睡眠障碍、癫痈、酒精戒断症状、手术前给药或短暂麻醉。无特别的禁忌证。副反应及处理：过度镇静：服用苯二氮卓类药物后有不同程度的镇静作用，在服药后2小时内最显著。通常剂量不影响一般活动，不需处理，或将药量主要放在晚上睡前服。但对从事需快速反应的职业病人（如汽车司机），服药期间不宜开车。耐药和成瘾：长期服用苯二氮卓类药物可产生一定的耐药性，需增加剂量。久服可发生耐药性和成瘾，突然停药时出现反跳和戒断症状（失眠、焦虑、激动、震颤等）。预防方法是短期、间断或交替用药。其它：最常见为头昏、乏力、智力活动受影响、记忆力变差、运动的协调性降低，伴有抑郁和攻击行为。非苯二氮卓类药物常用药物及适应症丁螺环酮(buspirone)：为5-羟色胺受体激动剂，主要适用于广泛性焦虑症。黛力新（deanxit又名黛安神）：是氟噻吨和四甲蒽丙胺的复合物，具有较强的抗焦虑作用。用于各种焦虑障碍、神经衰弱的治疗。唑吡坦（zolpidem，又名思诺思、乐坦、诺宾）：选择性作用于β1受体亚型，用于失眠症的短期治疗。佐匹克隆（zopiclone，又名忆梦返）：与苯二氮卓类受体结合，具有苯二氮卓类相似的抗焦虑、抗惊厥、肌肉松弛的作用。主要用于失眠症的治疗。副反应主要有头昏、头痛、恶心、腹泻、口干、无力、激动、失眠。禁忌症严重肝、肾功能不全、青光眼、重症肌无力、孕妇及过敏体质者慎用。第二节精神药物常见及严重副反应及其护理一、吞咽困难病人的护理评估病人吞咽困难的程度和性质。向病人解释吞咽困难是药物副反应即咽喉肌群发生共济失调而引起，以消除病人紧张心理。吞咽困难的病人进食时应集中管理，提醒病人慢慢下咽，每口进食量要小，以防噎食。对进食发生呛咳的病人，应给流质或半流质饮食，必要时应小心喂食，对呛咳严重的病人，可给鼻饲饮食，或静脉补充营养液。加强病情观察,及时向医生反映病人吞咽困难的情况,以便遵医嘱及时对症处理，书写护理记录并做好交接班。向病人及家属做好宣教工作,吞咽困难的病人不宜食用蛋糕、馒头、糯米食品以免发生噎食。若不慎发生噎食或食物误入气管而发生窒息时，应立即就地抢救,同时通知医师，必要时立即进行气管切开。二、便秘和尿潴留病人的护理每日评估病人排尿、排便的次数、性状及是否通畅。向病人宣教精神药物很容易致便秘，也可能会引起排尿不畅甚至尿潴留的副反应，以消除病人的紧张情绪。指导大便干燥的病人平时多饮水，多吃水果及含纤维丰富的蔬菜，鼓励病人适当增加活动量，以促进肠蠕动。若病人3天无大便，应及时报告医生，遵医嘱给予通便药，必要时可用开塞露肛纳或灌肠。对经常发生便秘的病人，每晨提供蜂蜜20ml加入温开水500ml口服，也可用番泻叶代茶泡饮。指导病人每日下腹部按摩10min，以促进肠蠕动。对排尿困难者，应分析原因，检查有无尿潴留。如有尿潴留，应协助诱导排尿（如听流水声、膀耽区按摩、穴位按压等），以促进排尿。对膀胱充盈，诱导排尿无效，应报告医生，遵医嘱给予利尿剂或可考虑在无菌条件下行导尿术。三、锥体外系副反应病人的护理评估病人锥体外系副反应的症状，如：急性肌张力障碍、静坐不能、类帕金森症等。向病人宣教药物治疗与副反应之间的关系，使其消除紧张心理。鼓励病人多参加一些工娱疗活动以转移其注意力，学会使用放松技巧，寻求支持系统等以减少或减轻锥体外系副反应。一旦发生锥体外系副反应，应及时向医生报告，同时安慰病人，根据病情协助病人料理日常生活，防跌倒，必要时遵医嘱给予药物处理或减少原有的精神药物剂量。关心、理解、尊重病人，建立良好的护患关系，使病人配合治疗。四、体位性低血压病人的护理评估病人用药后的反应，有无头晕、眼花、心悸等心血管系统副反应。向病人宣教药物治疗的同时可能出现的副反应，使其消除紧张心理。告知病人在改变体位如起床、起立时动作要缓慢，如出现眩晕、眼前发黑时，要立即扶住周围支撑物就地坐下或趟下，以防跌倒。平时应避免剧烈的活动、登高，热水淋浴时间不宜过长等。对年老、体弱、伴有心血管疾患，或既往有体位性低血压史的病人药物加量不宜过快，同时应注意血压的监测。用药期间病人一旦出现头晕、心悸、面色苍白或不明原因跌倒，应立即测量血压，如病人血压低于80/50mmHg或显著低于平日血压时，应立即取头低足高位，给予吸氧，建立静脉通道，遵医嘱用药，禁用盐酸肾上腺素，在病人未苏醒前，尽量避免搬动病人。苏醒后，应安慰病人，做好心理护理。及时书写护理记录及做好交接班。五、皮炎病人的护理向病人宣教药物性皮炎和药物治疗的关系，以消除病人的紧张情绪。教育病人服药期间，避免日光暴晒，以防发生日光性皮炎。一旦发生药物性皮炎，应评估病人皮炎的性质、症状及程度。并密切观察及记录皮炎的发展情况。告知病人避免使用碱性肥皂，当皮肤搔痒时，不可用手抓，避免损伤皮肤，当难以忍受时，要引导病人转移注意力，必要时遵医嘱用药对症处理。若发生剥脱性皮炎时，应将病人安置于单人间，给予保护性隔离。病区环境要清洁，空气新鲜，每日2次紫外线空气消毒，每次30min。尽量减少人员流动，防交叉感染。病人的被服、外套衣服要保持清洁，隔日更换，病人的内衣、内裤要每日更换。换药所用敷料应经过灭菌处理。对有破损、渗出的创面，应在无菌操作下进行清创换药，防止合并感染。经常巡视病区，定时测量病人的体温和皮肤温度，询问病人的自觉症状，密切注意有无感染的迹象。做好心理护理，帮助病人增强信心，使其配合治疗，早日康复。六、锂盐毒副反应病人的护理向病人宣教锂盐毒副反应的基本原理、自觉症状，以便病人及时向医护人员反映。遵医嘱定时检测血锂浓度，当血锂浓度>1.6mmol/L时，临床上可出现明显的副作用，当>2.0mmol/L时，可出现中毒症状，当达4.0mmol/L或以上时，可导致中毒死亡。当血锂浓度>1.6mmol/L时,应及时向医生报告，可考虑停药。同时评估病人毒副反应的症状（如恶心、呕吐、口渴多尿，腹部不适、腹泻、手颤抖，肌肉抽动、视觉障碍、发热、血压下降、意识障碍、心肾功能障碍等）。密切观察病人意识、生命体征及中毒症状的变化，及时书写护理记录并做好交接班。鼓励病人多饮水，进食足量的食盐，一般每日不少于3克，以保证水与电解质的平衡，同时有利于锂盐的排出。必要时遵医嘱静脉补液，以保证病人营养和水分的补充。观察记录尿量的变化，肢体水肿情况，严防心、肾功能衰竭。七、恶性综合征病人的护理评估病人的生命体征及一般情况。将病人安置于单人间，设专人护理，密切观察病情变化。保持呼吸道通畅，分泌物增多时，应及时吸痰，如出现呼吸困难、口唇紫绀时，应给予氧气吸入。定时监测体温，如体温超过39℃时，应及时给予物理降温。加强基础护理，如口腔、皮肤、大小便、床单位等，预防并发症的发生。遵医嘱静脉输液，保证营养，维持水、电解质平衡。观察病人的尿量，注意有无尿潴留的发生，若发生尿潴留时，要及时予以诱导排尿，必要时在无菌条件下行导尿术。密切观察病情变化，及时向医生反映病人的病情，书写护理记录及交接班。加强心理护理，消除恐惧、紧张情绪，使病人树立与疾病斗争的信心。八、抗精神障碍药物所致癫痫大发作的护理评估病人的躯体情况，对有癫痫史的病人，告诉其抗精神障碍药与癫痫发作的关系，安慰病人，消除紧张心理。做好健康宣教，让病人了解如何预防发作，以及癫痫发作的先兆症状，以便及时向医护人员反映。一旦发作应尽快地将缠有纱布的压舌板、筷子，或用毛巾、手绢、衣角卷成小布卷置于病人口腔内一侧上下臼齿之间（绝不能放于上下门牙之间，更不能用金属物品去撬开门牙，而造成牙齿的严重损伤），以防咬伤舌头和颊部。有假牙者乘机取出，尽快通知医生。及时解开病人衣领、衣扣和裤带，以减少呼吸道的阻塞和改善缺氧状况。同时在四肢大关节处稍加压力和保护，以防脱臼、骨折或坠床。当抽搐减轻和停止后，应立即让病人头偏向一侧，以利口腔内分泌物的引流和防止吸入性肺炎的发生。对自主呼吸不能及时恢复者，应及时地进行人工呼吸和给氧，以缩短脑缺氧的时间。病人未完全清醒前，应有专人陪伴或加床栏，少数病人在清醒过程中可有短时间的兴奋躁动，此时应加强保护性措施，以免自伤、伤人。如兴奋躁动持续时间过长，应报告医生，遵医嘱给予肌注安定药物。如有大小便失禁，应及时更换病人衣裤及床单位，注意保暖。如有外伤，协助医生妥善处理。待病人完全清醒后，应及时检查有无骨折。为了预防再次癫痫大发作，遵医嘱酌情临时加服苯巴比妥钠等镇静解痉药物一次，以后再按医嘱继续定期服药。抽搐时出汗较多，病人清醒后常感口渴难受，此时不宜一次给予大量饮水，而以少量多次为宜，以免引起脑水肿和再次抽搐发作。第三节电抽搐治疗及护理电抽搐治疗（electricconvulsivetherapy，ECT）是一种利用短暂适量的电流刺激大脑，引起病人短暂的意识丧失和全身性抽搐发作，以达到控制精神障碍症状的一种治疗方法。一、适应证与禁忌证适应证抑郁症，尤其重度抑郁、有强烈自杀念头、自杀行为的病人。精神运动性抑制状态，如木僵、违拗、缄默、拒食。精神运动性兴奋，如极度兴奋躁动、冲动伤人、紧张症状群。药物治疗难以控制的精神障碍病人。禁忌证中枢神经系统疾患，如脑肿瘤、癫痫、严重的脑血管疾病等。严重躯体合并症，如肝、肾、心血管系统及呼吸系统疾患。全身感染性疾患或体温在37.5℃以上者。严重骨关节病、视网膜脱落、青光眼。60岁以上老人，12岁以下儿童，孕妇、产后1个月内的产妇、身体极度虚弱者。二、治疗方法向家属告知进行治疗的必要性、疗效、可能出现的副反应和风险，以取得亲属的知情同意。对于自知力较完整的病人，应取得病人本人的知情同意。治疗前，应详细了解病史，进行全面体格检查，如必要的化验检查、心电图、脑电图、胸部X线摄片等。治疗一般在禁食4小时，禁水2小时后进行，防止治疗中出现呕吐引起吸入性肺炎。对自主呼吸恢复较差者或唾液分泌过多的病人，应于治疗前15分钟给药。药物一般选用可拉明、洛贝林、阿托品行皮下注射。检查治疗机，调节电量。一般以能引起病人痉挛发作的最小电量为宜。病人仰卧于治疗床上,将生理盐水或导电冻胶涂于病人两侧颞部，将裹纱布的压舌板置于病人上、下臼齿之间，让病人咬紧，以免痉挛发作时损伤齿、唇、舌。操作者置电极于病人头部正确位置，并保护好病人下颌，可开始通电治疗。抽搐发作分期：潜伏期：从通电开始到肌肉强直之前。强直期：从全身肌肉强直到眼睑开始抽动，历时约10秒。阵挛期：从眼睑抽动开始到全身抽搐停止，历时30~45秒。恢复期：从抽搐停止到意识恢复。疗程：一般治疗6~12次，开始每天1次，连续3~6次，以后视病情可每周进行2次直至治疗完成。三、并发症记忆障碍是暂时性且可逆的，近期记忆最常受损，在治疗停止后1~3个月可恢复。呼吸暂停在全身强直性抽搐时或抽搐发作后，易发生呼吸暂停现象，此时须立即疏通呼吸道，给予人工呼吸。骨折与骨关节脱臼抽搐时若没有固定好肢体与关节，可能造成病人骨折或脱臼，最易发生的部位是第4~8胸椎骨折，另外下颌关节易脱臼。其它治疗后头痛、头晕、恶心、呕吐等，有的可出现意识模糊状态，一般在短期内恢复。ECT引起死亡的比例很低，有报道为0.2~3/10万。四、治疗过程的护理治疗前的护理病人的准备做好病人及家属的健康宣教，以消除紧张心理，积极配合治疗。治疗前应为病人测量体温、脉搏、呼吸、血压，如为女病人要询问是否来月经，将结果逐项填写在护理记录单上，有异常时及时报告医师。治疗前遵医嘱停服抗精神障碍药物1次，禁食4小时，禁水2小时。治疗前半小时是否注射洛贝林、阿托品等药物，视病人情况遵医嘱而定。嘱病人排空大、小便，防止病人痉挛发作时便溺在床。取下活动假牙、发夹、眼镜等一切金属类物品，松解领扣和裤带。环境的准备治疗室应安静、整洁，布局合理，与其他病人分开以防病人观看后紧张、恐惧而拒绝治疗。用物准备治疗床、ECT治疗机一台、沙垫大小各一个、生理盐水或导电冻胶、纱布、棉签、皮肤消毒剂。急救器械如压舌板、开口器、舌钳、血压计、给氧设备、吸痰器、简易人工呼吸器、注射器。急救药品呼吸三联针。治疗中的护理病人仰卧于治疗台上，四肢自然伸直，两肩后胸椎相当于（第4胸椎至第8胸椎）垫沙垫，使脊柱伸展，防止发生压缩性骨折。病人颈下垫一小沙垫，以固定头部，同时能防止抽搐发作时颈椎过度后屈。一位保护者站在病人右侧近头部用小毛巾卷成筒状塞于病人口腔中，嘱病人两侧臼齿咬住毛巾，并将左手放于病人枕后部固定头部，右手掌紧托下颌避免抽搐发作时下颌脱臼、牙齿损伤及唇舌咬伤。由3~4人保护病人，分别保护好病人左右肩、两侧髋关节、膝关节、肘关节，不可用力过度，防止抽搐发作时，因肢体过度伸展而导致骨折、脱臼及肌肉损伤。一切准备就绪，即可涂导电冻胶，放电极通电，保护者双手轻轻按住各保护部位,不要强行按压，防止骨折。抽搐停止后，撤去肩下沙垫，头偏向一侧，使口中分泌物自然流出，以利恢复自主呼吸。抽搐停止10~20秒后，若未见自主呼吸，应立即做人工呼吸，仍无好转时，按呼吸骤停立即抢救。病人自主呼吸恢复后可送回休息室。整理及消毒用物。治疗后的护理病人回休息室后，让其平卧，头转向一侧，以避免舌后坠阻塞气道影响呼吸，以利唾液外流，预防吸入性肺炎。专人守护病人，若出现兴奋、躁动，要给予保护性措施，在病人未完全苏醒之前，勿让其下床活动，严防摔伤。注意观察脉搏、呼吸、血压，发现异常应及时报告医师急救处理。观察牙齿有无松动，口、唇、舌有无外伤，完全苏醒后下床活动时应注意观察肢体活动情况，肢体关节有无脱臼，如有问题应及时报告医师并作处理。病人完全苏醒后或ECT术后2h，可给予饮食与服药，若病人入睡，不必急于唤醒进食，以免发生噎食。若病人出现恶心、呕吐，应取侧卧位，可暂不进食，严重者应给予对症处理。部分病人苏醒后可有定向障碍、记忆力明显减退，有时会找不到自己的床位等，应帮助病人料理个人生活，防止发生意外。第四节改良电抽搐治疗及护理改良电抽搐治疗是应用肌肉松弛剂与麻醉剂，使病人在麻醉状态下接受治疗，其并发症尤其是运动系统并发症少于传统电抽搐治疗。因此，它的适用范围广，安全性高，已被临床广泛运用。一、适应证、禁忌证及并发症适应症同传统的电抽搐治疗。无明显禁忌症，仅因肌松剂可引起心血管和肺部并发症，故患有心血管及呼吸系统疾病的病人慎用。二、治疗方法让病人仰卧于治疗台上，四肢保持自然伸直姿势，解松领口和裤带。治疗前肌肉注射阿托品0.5mg。按病人年龄、体重给予1%硫喷妥钠缓慢静脉推注，诱导病人入睡，待病人出现哈欠、角膜反射迟钝时，给予0.2%氯化琥珀酰胆碱（司可林）静脉注射，观察肌肉松弛程度。当腱反射消失或减弱，面部、全身出现肌纤维震颤，呼吸变浅，全身肌肉放松时，给病人戴上软泡沫小型牙垫，并用简易呼吸器给病人持续加压给氧，即可通电治疗。观察口角、眼周、手指、足趾的轻微抽动，持续30~40秒，为一次有效的治疗。治疗结束后，取出牙垫，继续用简易呼吸器给氧直至病人自主呼吸恢复为止，即可送休息室继续观察。三、治疗过程的护理治疗过程的护理与电抽搐治疗的不同之处有：治疗前禁食禁水时间一般为6~8小时。因治疗时给病人行基础麻醉，如果禁食禁水时间短有可能引起病人呕吐物吸入气管而导致不良后果。治疗前要准备好软泡沫小型牙垫、麻醉用品及治疗仪。静脉注射时严防因药液外漏造成局部组织坏死。若注射后出现瘀斑，按医嘱给予外敷。治疗过程中积极配合治疗师，疏通病人气道，及时用简易呼吸器加压人工呼吸，同时给氧气吸入直至自主呼吸恢复。如治疗过程中或治疗后出现麻醉意外或治疗并发症，应及时配合医生急救处理。在病人意识恢复后1.5~2h方能进食，并在护士的严密观察下进食。第五节心理治疗的护理心理治疗(psychotherapy)亦称谈话治疗、精神治疗，是治疗者运用有关心理学理论和方法来处理病人心理问题的过程。换句话说心理治疗是一种治疗形式和特殊的人际关系过程，主要通过治疗者与病人之间，或者是集体环境下的小组成员之间建立起言语或非言语的交流或沟通，达到帮助病人减轻情绪障碍，改变适应不良的行为方式，促进人格成长，有效应对和处理生活中的问题。心理治疗方法有很多，可用于许多领域如管理、教育、体育、临床医学等，而本节主要介绍临床心理治疗，常用的方法有支持性心理治疗、精神分析、认知治疗、行为治疗等。其主要理论有学习理论、认知理论和精神分析理论。学习理论的主要观点是人类的一切都是学习的结果，适应不良性行为（如焦虑、恐怖、人格障碍等）是因为错误的学习、不适当的条件联系或学习能力缺陷造成，可以通过再学习和训练，使这些异常行为减少或消失。基本理论包括巴甫洛夫（I.P.Pavlov）的经典条件反射学说、斯金纳（B.F.Skinner）的操作条件反射学说、米勒的内脏反应学习，根据这些理论创立的行为治疗和生物反馈法在临床实践中获得显著疗效。认知理论的主要观点是不恰当的思维方式或认知偏见导致病人行为、情绪、人际适应方面的障碍，如抑郁病人消极看待自我和对前途的悲观绝望等认知错误，可以通过改变或矫正不良认知而达到改善症状和提高社会适应能力。根据认知理论创立的行为治疗的干预技术十分有效，已经备受国内外心理治疗领域的关注。经典的精神分析理论强调童年期的创伤经历，尤其是潜意识领域的内心冲突以及性本能的作用对成年期异常行为或精神症状的影响，通过释梦和内省等技术使病人领悟，从而达到改变自我。精神动力学理论则强调童年期病人与双亲情感关系上的分离、创伤、丧失等经历对成年期精神异常的影响。一、支持性心理治疗的护理支持性心理治疗(supporitivepsychotherapy)也称一般心理治疗，用于帮助那些遇到应激性问题不能完全自己解决的人，帮助那些近期罹患疾病和人际逆遇的人，帮助精神障碍病人和患有内科不能治愈疾病的病人。治疗的目的是减轻应激性逆遇，而不改变其他症状。通常当人们遇到应激性逆遇时，周围环境中的朋友、亲友会倾听逆遇者述说问题，并给予同情和帮助。医务人员通过与逆遇者之间建立治疗性人际关系，运用比较系统的方法来达到预期目标。支持性心理护理的基本技术有倾听、解释与指导、减轻痛苦、提高自信心和鼓励自我帮助等。倾听倾听是支持性心理治疗护理的核心技术，良好的心理治疗护理师不在乎讲多少，而在于听多少。因此应当安排时间耐心倾听，运用倾听技巧，使病人感到医务人员的关心和理解。解释与指导运用通俗易懂语言就病人有关躯体和心理问题进行解释和健康教育，矫正不正确的认识。减轻痛苦通过鼓励病人进行情绪表达来减轻苦恼或心理压抑。提高自信心帮助病人回顾自己在患病期间，仍然保留的一些躯体功能、兴趣爱好和乐观情绪，学会运用这些功能和兴趣，达到自娱自乐的目的。鼓励自我帮助鼓励病人学会自助，即使罹患严重疾病或肢体残疾的病人也可以学会自助。自助的目的是帮助病人在配合治疗需要和保持原有功能之间建立起恰当的平衡，这是支持性心理治疗护理的一个最重要目的。鼓励病人学会自助和自我处理问题的能力，是支持性心理治疗和其他各种治疗护理方法的最终目标。让病人认识到心理治疗与护理是在病人遇到问题或痛苦时所提供的一种帮助，起的是拐杖支撑作用，目的是帮助病人学会应用心理学知识与技巧达到自我调节，而不是长期依赖医务人员，靠“拐杖”走路。心理治疗护理的第一次会谈时间一般要比以后的治疗时间都要长，可以在30分钟至45分钟，这样可以保证有足够的时间听病人叙述，了解发病的情况和既往病史。复诊的治疗性会谈时间可以在15分钟至20分钟，当然如果有新的问题出现可适当延长沟通时间。治疗性会谈的时间开始为每周一次，待主要问题解决后，可间隔2~3周一次，甚至更长时间。在考虑每次会谈的时间、频度和疗程时，应兼顾病人的需要与工作的安排，同时还要考虑到长期支持治疗病人对医务人员产生依赖的危险。支持性心理治疗护理可以由护士或其他临床工作人员来负责执行。二、分析性心理治疗的护理在治疗过程中，通过建立良好的治疗性医护患关系，逐步发现病人潜在的内心冲突和过去的创伤经历，用于解释与目前异常表现和症状之间的关系，使病人产生内省或领悟，从而取得治疗的效果。在基本的分析性心理治疗技术中，负责治疗的医务人员应当尽量忽视自己的存在，去鼓励病人自由地谈论自己的想法和感受（自由联想），这一技术与梦的解析被认为是分析性治疗的基本原则，即探讨病人潜意识过程。治疗的医务人员通过提问来澄清问题，帮助病人面对困难，并给予解释和指点。由于该过程是连续性的，开始时病人会回避某些问题，甚至对治疗表现出某种程度的阻抗，拒绝解释、帮助和指点。随着治疗的进展，合作关系和治疗同盟的关系逐步确立，建立起了良好的治疗性的医护患关系，通过每周5次与病人的见面会谈，逐步发展建立起移情，病人的想法或感受可通过行为和交谈来表达。医务人员必须对这种行为和有关的其他问题作出解释和指点，这种解释与指点在刚开始常被病人拒绝，其原因可能是解释不正确，也可能是病人的思维习惯尚未改变，因此，需要医务人员不断重复进行解释、指点，逐步被病人接受，达到内省的目的。三、认知性心理治疗的护理认知治疗(cognitivetherapy)是根据认知过程影响情感和行为的理论假释，通过认知和行为技术来改变病人不良认知的一类心理治疗方法的总称。认知治疗十分重视研究病人的不良认知和思维方式，把自我挫败（情绪障碍和不适应）行为看成是病人不良认知（歪曲的、不合理的、消极的信念或思想）的结果。认知治疗的目的要矫正病人不合理的认知，使病人的情绪和行为得到改变，即病人的认知、情感和行为三者的相互作用达到和谐。心理问题可以在平常事件中产生，如错误的学习，依据片面的、不正确的信息作出错误的推论，不能妥善地区分现实与理想之间的差别，因此，人的情感与行为在很大程度上由自身对外部世界的认知和处世的方式、方法决定的。认知具有多维、相对、联想、发展、先占和整合等特点。常见的不良认知有任意推断、选择性概括、夸大或缩小、非黑即白的绝对思维和过度引申。临床上常见心理障碍的特殊歪曲认知有抑郁症病人的消极看待自己、过去与未来；焦虑症病人总担心自己将有危险；惊恐发作者和恐惧症病人错误地认为将要大难临头；强迫症者以重复动作来摆脱烦恼；疑病症者老是担心自己患有严重躯体疾病；神经性厌食者担心自己体型不美；偏执状态者消极地认为他人对自己有偏见；躁狂症者过高地评价自我、自己的所作所为和自己的未来。认知治疗护理的基本技术有识别自动性想法和认知错误、检验和监察等。识别自动想法（identifyingautomaticthoughts）自动想法是介于外部事件和个体对事件的不良情绪反应之间的那些思想，多数病人并不意识到在不愉快情绪之前存在着这些想法，并已经构成思考方式的一部分。病人在认知过程中首先要学会识别自动性想法，尤其要识别在焦虑、悲观和愤怒等情绪之前出现的特殊想法。医务人员可通过提问、引导病人想象和角色扮演来发掘和识别自动性想法。识别认知错误（identifyingcognitiveerrors）抑郁症病人往往带有悲观色彩，总以消极的观点来看待和处理事物，其观点与现实之间存在很大差距。但要病人识别自己的认知错误比较困难，医务人员应当认真倾听并记录病人诉说的不同问题与不同情景，然后引导病人自己进行归纳，找出一般规律，以帮助病人识别认知上存在的错误。检验（testing）识别认知错误后，医务人员要与病人一起设计对错误认知的检验与诘难，这是认知治疗的核心，不作这样的检验与诘难，不能改变病人的错误认知。在认知治疗的护理中，要帮助病人将识别到的自动想法当作是一种假设，设计方法调查和检验这种假设，结果病人可能会发现，在超过95%的调查时间里，其消极的认知是不符合实际情况的。监察（monitoringdistress）许多焦虑症病人认为他们的不良状态会一成不变地存在下去，对治疗与护理缺乏信心与耐心。其实症状的发生发展是波动性的，有开始、高峰与消退的过程，让病人掌握这些规律，就比较容易接受医务人员的鼓励和对病人进行焦虑水平自我监察的作业要求，促使病人认识焦虑的波动性，增强抵抗焦虑的信心。四、行为心理治疗的护理行为治疗(behaviorpsychotherapy)又称行为矫正或环境矫正，是以学习理论为依据，对个体反复训练，达到矫正适应性不良行为的一类心理治疗，也是最早运用巴甫洛夫的经典条件反射和斯金纳的操作条件反射原理来认识和治疗临床问题的一类心理治疗。巴甫洛夫的经典条件反射方法是将一个中性刺激与通常产生某种反应（无条件反应）的刺激（无条件刺激）配对出现，这样重复多次后，这个中性刺激（条件刺激）单独出现时，也能引起同样反应（条件反应）。如以食物为诱饵导致实验动物分泌唾液。然后以光或铃声与食物同时呈现，实验动物也分泌唾液。强化若干次后，单以光或铃声出现，实验动物依然分泌唾液，这样就形成了条件反射。斯金纳的操作性条件反射形成的方法是在一个特定的反应后跟着一个强化刺激，这个特定的反应在以后的反应中不断地加强。如以声音为刺激源，实验动物出现反应A，反应B，反应C。然而，单选择反应B时给予食物奖励，予以强化。重复若干次后，实验动物一听到声音，只表现反应B，而不表现反应A和反应C，这样形成了操作性条件反射。与之有关的心理学学习理论研究者，霍尔、托尔曼等都提供了行为治疗的某些依据。这些观点都把异常行为看作学习的结果，即个体在生活环境中遭遇到的经历和精神创伤导致的行为变化通过条件反射巩固下来。艾森克曾经指出，各种心理病态和躯体症状都可看作是行为异常，同时可以通过学习来调整和改造，恰好指出了行为治疗的基本思想。不过这种“消除学习”必须设计为某些特殊的程序，通过条件反射等客观的方法来进行。班杜拉通过实验法、观察法和控制组织法等证明了模仿性学习行为的形成，只要情境适当，可以自然而然模仿一切行为，如道德观念的形成、行为规范的形成、情绪表达、知觉判断、自助和助人、友谊和捣乱等均可进行模仿性学习。班杜拉认为人不是消极被动地适应环境，而是能够主动地指导、调节和控制自己的行为，积极地适应环境，使自己的生理状态和客观环境取得相容、协调和平衡一致。班杜拉的这一社会学习理论奠定了观摩示范疗法、社会技能训练等方法的理论基础。行为治疗的种类很多，适用于多种对象，具有很高的应用价值。当然，有些方法需在专门的机构内进行，但更多的方法可以在日常护理工作中开展。各种行为治疗的方法除了原理、目的、方式不同外，仍有一些共同的性质，如强调最近而不是过去行为的决定因素；重视现在的各种症状；根据外在行为的改变作为评定疗效的标准；在分析评价和治疗时要求确定关键的问题，集中力量予以解决。因此在实际使用过程中也存在一些基本的共同的步骤和程序，如确定问题、分析相关因素、制定目标、选择适当的矫正方法、评价效果等。行为治疗的基本步骤确立问题由于行为问题的涉及面很广，确立问题并不容易，需要利用行为学习理论知识，通过与病人进行详细的交谈或测验才能作出分析与判别，该项工作的成功与否，将影响整个行为治疗的效果。医务人员要帮助病人确定行为问题出现的频率与持续时间。病人对自己行为问题的主诉往往含糊不清，如“睡眠不好”、“经常吸烟”、“很痛”等，医务人员要澄清这些问题的实质内容，如睡眠的质量如何？深度？睡几个小时？是入睡困难还是早醒？是否用安眠药？吸烟一天几支？什么时候吸？有无伴随感觉？疼痛有无影响行为？是否存在止痛药依赖？有无一出现疼痛就上床休息的情况等。有些频繁发作、程度严重、持续过久的行为反应，病人难以准确表达，应当仔细分析、认真判别，以确定问题之所在。因为这些因素在行为治疗中具有重要意义。如果，医务人员耐心地与病人共同分析典型的一天中行为表现的细节，通常可以发现这些因素的存在。在确立问题过程中还要注意了解病人对行为矫正的治疗愿望，必要时通过解释和劝告促使病人积极参与。如果病人最终对行为治疗没有兴趣，暂时不做后面的步骤。行为治疗对病人有积极配合治疗的要求。首先，病人应有比较强烈的寻求医务人员帮助、有矫正行为的治疗愿望，是医务人员诚意的合作者，因为行为治疗主要是训练病人控制自己的不良行为；其次，要求病人对自己的行为目标明确而坚定，不能含糊不清；最后，行为治疗必须多次重复，不断训练和强化。分析相关因素通常必须用几天或几周时间对有关行为问题进行详细的治疗前的基础测量和分析。常用的测量方法是自我观察，即在护士指导下病人成为自己行为的观察记录者。如吸烟者坚持每天将自己吸烟的支数、时间记录到图表上；疼痛者记录每天发作的次数、每次发作的情况等。必要时，可同时记录当天的生理反应情况，如血压、心率等。住院病人除自我观察外，还应由护士的直接观察并记录成图表。在基础测量的同时，护士对记录结果进行分析，找出行为问题的发生与环境刺激因素的联系。是否有特定环境刺激引起的行为问题？如焦虑反应是否总在某一特定的场合出现？吸烟量是否在社交时比个人独处时更多等等。是否存在行为结果反过来强化行为问题本身的情况？例如慢性行为反应是否受到了家庭成员的关心、注意或继发性获益等因素的强化。通过基础测量和分析，掌握病人治疗前的行为水平，为疗效的评价提供参照点，同时也对病人行为问题的各种影响因素有了深入系统的了解，为制定目标、选择具体的治疗方案提供依据。制定目标通过确立问题和分析相关因素，尽可能快地将重点从问题转到目标上，包括对生活、工作和学习环境中的目的选择和制定，以及为适应环境所需要学习的技巧。护理人员要鼓励病人主动参与目标的制定，如通过提供直观的演示，征求病人的意见、希望和设想。目标要合理、明确，从短期到长期，以功能为主，并且是可以达到的。希望达到的矫正目标得到护患双方认可后，要检查病人接受和理解的程度。选择方法病人的行为问题、影响因素各不相同，没有一个单一的治疗方法可以治疗某一类问题的所有病人。因此，行为矫正特别强调方法的选择与具体病人的匹配。选择时应当注意该方法是被证明对该行为问题有效的，已经考虑了基础测量中发现的各种影响因素，病人有治疗动机，具备配合治疗的能力与条件。在开始治疗之前，对病人进行有关目的、原理的教育和指导，包括介绍行为病史、行为问题产生的原因、分析已经收集到的各种影响因素、指出其中的某些因素与行为问题的发生与发展的密切关系，讨论行为矫正的必要性，说明将要采用的行为矫正的目的和原理，说明矫正的成败取决于新的行为模式的形成，取决于反复训练，不断完成规定的任务和掌握强化的原则等。注意在指导过程中应不断对交谈内容进行信息反馈，允许病人提出问题并及时做进一步的解释，这不但有利于病人认识问题，而且更能提高病人的参与感，使各种矫正指令切实得到贯彻和执行。评估矫正治疗开始后，护士应将注意力转移到考虑是否有效上来。如果一段时间后无效，就要考虑病人是否执行了矫正指令，然后考虑病人执行是否正确的问题。在治疗过程中，要求病人继续完成行为日记和行为图表。以此为依据，判断治疗的进展情况和确定治疗的终止时间。如果确实无效，可改选另一种方法。例如肌肉疼痛病人采用放松训练无效时，可改用生物肌电反馈法，如果成功，病人可形成新的行为反应模式，心身症状将会减轻或消失。为防止复发，可通过保持定期随访来实施维持期的矫正治疗。随着疗效的巩固，可逐渐延长随访的间隔，直至终止治疗。用松弛训练法治疗头痛，症状缓解乃至消失后，还必须坚持1~2年的维持治疗，才能避免复发。继续维持治疗的计划必须事先与病人共同制定，并嘱病人严格按计划实施，而不能等症状复发以后再来考虑这个问题。评估不是一次性的，也不是局限在治疗的初期，而是贯穿在整个过程中。行为治疗的适应症神经性障碍，如焦虑、恐怖、强迫等。人格障碍的适应性不良反应。药物依赖、酒精依赖。精神分裂症等病人的获得性适应不良行为。精神发育迟滞的行为问题。心身疾病。其他获得性适应不良性习惯，如口吃、拔毛、拔指甲、夜尿等。行为治疗的方法系统脱敏法(systematicdesensitization)是行为矫正治疗中研究最多的方法，适用于恐怖症病人以及一些行为障碍者，如口吃、强迫症、心理生理障碍和某些性问题等，一般来说，如果能够确定引起焦虑的诱因，而这种焦虑又可引起适应不良性行为的话，就可以采用此法。基本方法是让病人按事先设计的恐怖事件分级表逐级地暴露脱敏，直至最后消除恐怖，并结合放松训练和想象技术。也就是说在治疗开始前，先同病人一起制订一个与恐怖有关的导致焦虑境遇等级表，在治疗中将习得的放松状态和导致焦虑的境遇进行联系，即用放松状态来抑制焦虑反应，这一过程又称交互抑制。因此，系统脱敏包括三个步骤，即放松训练、划分焦虑等级和两者的配合训练。放松训练：放松训练可以产生与焦虑反应相反的生理效果，如心率减慢、外周血流增加、呼吸平稳和神经肌肉松弛。系统脱敏中最常用的是渐进性肌肉放松技术，即让病人身体上的主要肌群按照一个固定的顺序先紧张后放松的过程来进行，由头颅开始逐步往下放松。在进行放松训练时，要求治疗室环境整洁安静、光线柔和，周围没有噪声干扰，让病人安静舒适地靠在沙发或坐在椅子上。训练开始时最好由护士直接用口头指导语，同时做示范，为病人提供模仿的信息，这样可以根据情况，主动控制训练的过程。病人在治疗室接受放松训练后，回家还要继续练习，可用录音磁带播放指导语，每日练习1~2次，每次20分钟。划分焦虑等级：找出与病人焦虑恐惧情绪有关的各种刺激、事件或情境。确定引起病人焦虑的所有诱因（刺激源），并将这些诱发条件列出来，让病人指出对各种刺激、事件感到焦虑、恐怖的主观感受程度。这样就可以把各种可能引起不同程度的焦虑反应的刺激或事件进行详细地划分，并从弱到强按顺序排列成不同等级的脱敏表。在等级表中，包含的刺激或事件不宜过多，一般10个左右。例如一位猫恐怖症的病人的焦虑情景可以是这样的：听人谈论猫、看一幅猫的图片、看移动的猫的画面、观看10米外静止的真实的猫、观看5米内静止的真实的猫、观看10米外活动的猫、观看5米内活动的猫、接近猫、用手触摸猫、抱起猫。在此等级表中，引起病人焦虑程度量最轻的是听人谈论猫。引起焦虑程度最严重的是抱起猫。通常要求病人将这一等级表设计得尽可能的准确和详细。暴露脱敏：让病人在深度放松状态下，逐步按等级次序进行脱敏训练。首先从焦虑等级最轻的第一级开始逐级脱敏，最后到最严重的一级脱敏，脱敏成功以后，治疗即宣告完成。治疗可以采用想象系统脱敏，也可用现实情境系统脱敏。在想象脱敏中，病人学会放松训练并进行焦虑等级分析以后，通过治疗者向病人描述其焦虑等级的某一刺激或事件，让病人生动逼真地想象自己身临等级表上的某一个情景，并体验焦虑和恐惧，从而完成对接触每一组情境产生焦虑的去条件化。去条件化的过程是从轻到重一步步进行的。一般来说，在进入下一情境以前，病人对现在给予的情境应该只有很轻微的焦虑，而每一情境的想象可能需要重复数次才能使焦虑降到轻微水平，预期的结果是当病人能够生动地想象身临等级表中诱发焦虑程度最高或最重的情境时仍然非常镇静，那么在身临现实生活中的情境时，就可以很少再发生焦虑。现实脱敏是让病人直接接触或进入导致焦虑的现实刺激或情境，让病人体验焦虑和恐惧。反复多次以后，病人逐渐适应该情境，如此逐级反复直至焦虑恐惧完全消除为止。在实施治疗过程中，选用哪一种方式要以病人的具体情况而定，有的病人只对现实刺激或情境感到焦虑恐惧，而对想象中的刺激或情境没有焦虑或焦虑程度很轻，这种情况下采用想象脱敏，效果就不理想。然而想象脱敏方式比较容易实施，也比较容易被病人接受，是经常被采用的一种方式。但是，要获得满意的可靠的疗效，还需要经过现实脱敏的实施程序，如果病人直接接触或进入现实刺激或情境也不再感到焦虑与恐惧，方可认为疗效稳固。在实际治疗中也可将两种方法结合起来，在想象脱敏取得初步疗效、病人信心和接受治疗的主动性增加时，进行现实脱敏。广场恐怖症和幽闭恐怖症治疗多采用现实脱敏。应当强调不应该强迫病人过早进入高焦虑的情境，因为这样做可能会造成病人逃避，并且产生更严重的恐怖症状，反而会强化了回避行为和失去已经取得的疗效。典型病例：男，56岁，心电图检查发现左束支传导阻滞，病人焦虑紧张，担心突发心肌梗死，因而不敢独自乘电梯、不敢去商店购物、不敢到医院做心电图检查。经常出现脸色发白、胸闷、心慌、双腿发抖。治疗告之病人这是一种心理障碍，能够治愈，同时教会病人渐进性肌肉放松训练，定出焦虑等级，分步进行现实脱敏。陪同病人出家门，上街道；陪同病人乘电梯；让病人与陌生人乘电梯，治疗者先上2楼等候病人，逐步让病人自己乘电梯上3楼；陪同病人到医院做心电图检查，陪同进入商店，让病人独自到商店购物。逐步使病人适应曾经导致焦虑与恐惧的现实情境。经过三个月治疗，病人完全恢复正常。快速暴露法/满灌法(flooding)快速暴露法的基本方法是鼓励病人接触引起恐怖或焦虑的情境，一直坚持到紧张感消失。治疗的原则是让病人较长时间想象恐怖的观念或置身于严重情境之中，从而达到消除恐惧的目的。这种方法见效迅速而被广泛运用于临床。适用于各类恐怖症以及有特定情境惊恐发作和强迫症动作者。治疗开始时，必须决定现实的治疗目标，并取得病人的同意。治疗前要告诉病人必须努力配合，暴露于恐怖情境中可能会出现一些不舒服症状，但不会有任何危害。因此，要求病人不要有任何回避意向。只要在恐怖情境中坚持下去，焦虑感就会减轻。每次成功的暴露之后，通常应和病人讨论，把进步归功于病人的努力，对病人的合作表示赞扬。随着暴露成功次数的增加，病人的自信心逐渐增强，对恐怖情境的应对能力也会不断提高，症状也将日益减轻直至完全消退。在每次治疗间期都应为病人布置适当的家庭作业，以促进病人自我训练，巩固已经取得的疗效。典型病例：男，29岁。1年来在公共汽车上有惊恐发作，感到恶心、心悸、有濒死感。数次发作后，便开始回避乘车，除非有其妻子陪伴。该男子的诊断是广场恐怖症。根据行为分析，对该病人的治疗目标是单独上车。在满罐法开始前，要让病人明白他能够在公共汽车上坚持下去，并告诉他起初会感到有些紧张，但学会对付紧张本身就是治疗的一部分。为使治疗有个良好的开端，治疗者陪同病人乘车。但是，二者的座位要有一定的距离，非紧急情况不能接触，这样乘坐1小时后下车。再次鼓励病人单独乘车1~2小时。及时加以赞扬和勉励，强调重复训练的重要，病人很快恢复正常。典型病例：女，20岁。3年来每日用3块肥皂洗手达100多次，起因是听说接触癌症病人后，便会传染上癌，并可传染给家人，为了减少这种可能，便开始过度洗涤，认为只有这样才能消灭传癌的东西。当洗涤满意时，感到轻松愉快。因此，这种洗手实际上已经成为一种可以减轻焦虑的仪式性动作。诊断为强迫症。经过行为分析，确定治疗目标是没有仪式性动作的洗手、接触病人类似的患病部位、为家人准备饭菜。为了控制环境因素的影响，让病人住院。治疗先从控制仪式性动作入手，规定每天只能用1块肥皂，结果洗手的次数和花费的时间明显减少。接着，让病人碰那些许多人接触过的东西，如门把手等，而且不让病人马上洗手。征得病区内一位乳房癌切除术后病人的同意，护士决定用示范法促进暴露，先让病人观看护士如何接触手术伤口，接着碰自己的身体和周围物品，然后请病人照样做。经过40多次的暴露治疗，强迫症状消退，恢复了正常的生活和工作，每月只用1块肥皂，并能够为父母准备饭菜，外出不再有被传染的恐怖，1年后随访疗效巩固。逐级暴露法(gradedexposure)尽管快速暴露法的疗效不错，但有许多病人难以接受，如近期内曾经有冠状动脉血栓形成者、在高焦虑情境下发生心律失常者、心理素质过于脆弱者、有强烈焦虑反应的严重心肺疾病病人等。逐级暴露法正好适用于这些病人，它可避免突然发生强烈的焦虑反应，其基本过程与快速暴露法相似，不同的是焦虑情境是通过由轻到重逐步进行，但又不像系统脱敏，没有特别的放松训练，且治疗往往是在实际生活环境中进行，不做想象训练。典型病例：男，65岁，离休。糖尿病史30年，反复头晕、耳鸣1年，10天前排便后突感头昏、耳鸣，伴胸闷、心悸，测血压195/120mmHg，心电图示右束支传导阻滞，予以降低血压和扩张冠状动脉治疗后血压控制良好，但胸闷症状未改善而由急症室转至病区。入院体检心率82次/分，心律齐，血压142/70mmHg，呼吸18次/分；实验室检查血糖7.9mmol/L，胸片、CT、B超结果均正常，心向量图、Holter、ECG示右束支传导阻滞，入院诊断为糖尿病2型和高血压，排除高血压性心脏病和冠心病，予以降压、降糖和改善冠脉血供的方案治疗。病人入院后始终双目紧闭、僵挺着身体躺在床上、拒绝更换体位和被动翻身、不愿进食、不愿交谈、不能脱离氧气、不能离开家人和医务人员，家属十分紧张，昼夜找医务人员多达30多次，因此，考虑病人除有躯体疾病外，尚有恐怖性障碍。分析症状产生的原因可能有以下几方面：自身疾病因素，如高血压、胸闷、心悸等的亲身体验，导致病人对死亡的恐惧，那种濒死感是病人出现头晕、耳鸣、心悸等的首要原因；其次是病人对诊断的过分敏感和紧张不安的个性特征是出现心理问题的基础；再次1年前的离休对病人来说是重大的生活转折事件，注意力由外部世界一下子转向自身，一人在家独居，惧怕万一发病，突然死亡无人知晓；病人住院期间家属异常紧张，病人稍有不适立即呼唤医务人员，对病人起到消极暗示的作用，护士对病人实施的每项护理措施，家属都要干涉，在床旁强调病人病情危重，不能动病人等等，家属的不配合和对疾病的过分夸张给病人造成更大的心理压力，强化了病人的恐惧感。制定护理目标，从引起恐惧的最小项目开始，依次为睁眼、翻身、坐、站立和行走；递减供氧量、脱离氧疗，直至恢复正常人生活，时间2~4周。争取病人开口说话，鼓励暴露想法，是实施护理的第一步。要使病人开口，必须具有足够的耐心，每天坚持，利用与病人接触的任何机会，即使不回答、无反应也不放弃，使谈话贯穿整个护理过程中，并向家属了解病人的兴趣，当了解病人对养花、京剧、相声有特殊爱好时，嘱病人每天听一段京剧或相声，让学过花卉艺术的护士与病人从种花展开话题，引起病人开口说话。动员家属轮流陪伴和探望，向家属说明病人躯体疾病稳定，目前症状乃心理因素所致，不必过分惊慌。将护理目标告知家属，强调家属的言行对病人的影响，希望予以配合。经过这些准备工作后，进入了暴露脱敏阶段，即将病人置身于引起恐惧的情境之中。成功与否，取决于病人的自信心和合作程度，取决于制订的护理目标是否客观实际。从病人的病情来看，睁眼相对于翻身、坐、站、走来讲是引起恐惧的最小刺激量。因此，首先指导病人练习睁眼，开始时病人一睁眼就流泪，护士在旁解释乃久未睁眼，只要坚持练习，逐渐会适应的。5天后，病人不再因畏光而流泪了。接着鼓励病人活动四肢，嘱其自然放松，先由护士和家属帮助被动活动，在此基础上协助、指导和鼓励病人练习床上翻身、扶坐，经过坚持不懈的锻炼，2周后终于能够独立完成这一系列动作，给予充分肯定，表扬病人对护理工作的配合。病人信心十足，经过1周的扶站、扶走后，实现了独立行走的目标。与此同时进行的是消除对氧气的依赖，实施脱氧的第1天，将氧流量从3升/分减至1升/分，观察无不适反应，次日将鼻导管插入深度从4cm减至1.5cm，第3天关闭氧气流量表，与病人约定当晚停用氧气，如有不适可呼叫护士，病人一夜无恙，第4天脱离了对氧气的依赖，解除恐惧感，全身情况好转，从不愿进食到每天进食300克，护士走近病床，病人主动招呼，汇报锻炼的成绩。厌恶疗法/去条件反射法治疗(aversiontherapy)适用于酒精依赖、药瘾、性变态（同性恋、恋物癖、窥阴癖等），也能用于消除某些获得性不良行为。厌恶治疗的原则是在某一特殊行为反应出现时，同时或随后给予一种厌恶刺激（如电击、催吐等），经过反复训练，使不良行为与不愉快体验建立条件联系，从而使不良行为得到抑制和消退。常用的有经典条件反射法、惩罚法和回避训练法。厌恶刺激有电刺激、化学刺激和生动描绘对病人有害的不愉快的情景。经典条件反射法将引起不良行为的条件刺激与厌恶刺激配对，如将病人喜欢的酒类颜色、气味与电刺激相配对，反复训练，以形成对酒类的厌恶感。惩罚法在不良行为之后紧跟着施加惩罚，如当病人向杯中倒酒准备饮用时，使其小指产生一个强烈的电抽搐，并且一直延续到病人将酒倒掉才停止。回避训练法当病人回避不良行为时，也可避免有害刺激，如戒酒硫应用后，饮用少量的酒也会产生严重恶心和呕吐。厌恶疗法对治疗某些适应性不良行为确有一定效果。但对不同意使用这种方法的病人疗效很差。因此，治疗前应向病人说明采用这类疗法的理由，可能出现的不适应，以取得病人的同意和合作。由于采用了惩罚性刺激，治疗者必须注意医德问题，不能因此而对病人造成伤害。同样的原则可用来处理希望纠正同性恋行为的病人，可采用照片、幻灯等，将同性与异性各10张彩色照片，依次逐张给病人看，同性照片呈现10秒钟，如果病人继续观看不放，则其前臂会得到一个强烈的电刺激；异性照片每张呈现12秒钟，不给予电刺激，如果要求再看，可以再次呈现。如此反复训练，对于有治疗要求的同性恋病人有一定帮助。也可用阿扑吗啡肌肉注射形成恶心、呕吐反应作为厌恶刺激，也能取得治疗效果，但对没有治疗要求者无效。操作性行为改造(positivereinforcementandextinction)根据操作条件反射原理，运用强化方法，当出现适应性行为时给予奖励，出现异常行为时不予奖励，或者予以忽略，从而使适应性行为增强，异常行为减弱或不再出现，称正性强化与消退法。适用于神经性厌食、精神分裂症病人的获得性不良行为和精神发育不全病人的异常行为。典型病例：女，47岁，精神分裂症病人，有过多穿衣的不良行为。住院9年，每天坚持要穿几层衣服，包括围巾、毛巾和裙子，这些衣服重达11.3kg。Ayllon（1963年）决定以食物为强化手段，在饭厅门口放一台磅秤，要求病人进入饭厅用餐前必须先称体重，如果体重超过预先规定的重量，病人就不许进餐厅用餐。第一次治疗要求病人体重减少10.4kg，才被允许入餐厅吃饭。病人因不愿脱掉多余的衣服而有几顿饭未吃，但坚持要病人执行，不久病人逐渐按要求脱掉多余的衣服，数月后治疗结束时，病人穿着正常，衣服重量仅为1.4kg。典型病例：女，17岁，神经性厌食，认为自己太胖，平时注意节食，近来每见食物立即厌恶反胃以至完全拒食。住院体检除消瘦、衰弱外，无异常。最初3天仍然拒食，给予输液治疗。在交谈中了解到病人有想见父母的愿望和爱拉小提琴，即与病人约定，如果每餐能吃一小碗饭，就让父母来探望；如果每天午餐多吃一碗饭，可以拉1小时的小提琴。达到要求后，向病人提出更高的要求，并增大正性强化，即如果病人一日三餐均吃两碗饭，便可回家一整天，既能与父母在一起，又能拉小提琴。经过3个月治疗，病人的饮食量和体重达到正常水平。代币法是正性强化治疗的一个特殊形式，给病人一定数量可以代币的筹码来奖赏病人的适应性行为，如保持整洁、按时起居等。一旦病人出现预期的行为反应时，就可以获得更多的筹码，这些筹码可以换取病人喜爱的东西，如食物、工艺品或参加某种娱乐活动、外出游玩和看电影等。适用于集体环境，如医院病区、学校班级、管教所或监狱，以矫正各类人的不良行为习惯和适应性行为，帮助建立良好的行为模式。代币法对于酒精成瘾、药物依赖和老年慢性衰退行为也有良好效果。实施时，必须考虑以下原则：尽量避免惩罚性措施。注意强化的及时性，一旦出现应当鼓励的行为，必须及时给予代币，并说明是什么使他获得的。代币必须能够兑换事先规定好的东西，不能失信。任何奖励的物质都必须是病人喜爱的东西，否则不能起到强化作用。物质的奖励要结合语言的赞赏，因为病人是有思维和言语的，言语的强化作用对病人很重要。在塑造新行为的过程中，强化要有规律，有节奏。一旦新的行为习惯建立后，则强化次数可逐渐减少，时间间隔要长，此时无规律的强化更能维持病人的动机，使行为持续下去而不易消退。发奖时的环境气氛要隆重，如果领奖人的亲友、熟悉的人在场，则强化效果更大。治疗协议(contingencycontracting)有些需要治疗的行为问题常与有关人员的行为有密切的关系，需要有关人员的配合才能取得疗效，如亲子关系问题、婚姻问题等，可通过建立治疗协议的方法帮助双方找出他们最希望看到的对方的行为，这种帮助他们相互间沟通的方式方法，甚至可以用书面的形式写下来，成为一种临时合同。在有问题的亲子关系和不满意或破裂的婚姻中，父母与子女、配偶双方之间往往不注意在相互的沟通中了解对方的需求或期望，因此就不太注意这种沟通。不仅如此，在破裂的家庭关系中，父母与子女、夫妇双方常通过惩罚性的方法来表达自己的愿望，而不是通过理解和谅解的手段。通过整理与分析他们之间的许多惩罚性和无效的应对方式，建立沟通和谅解的应对方式对以上家庭关系的改善具有良好的作用。相互商量、讨论的本身也是有治疗作用的，只有在相互指责开始转变为相互商量、讨论后才会出现情感和态度上的改善。建立临时合同的治疗方式不但可用于家庭关系问题的治疗，也可用于其他有密切关系人群中出现的问题。自控法(self-controlprocedures)上世纪70年代后期发展起来的一种特殊形式的行为矫正，就是让病人主动参与制订和执行行为矫正的方案，从而达到改变不良行为后果的目的。换句话说，就是让病人自己处理好环境诱因和行为后果的关系，最终达到治疗效果。适用于贪食、吸烟等顽固性的习惯，也用于辅助其他治疗如自我锻炼等等。在自控法开始之前，首先需要对有关问题进行行为分析，例如过度进食的控制，让病人记录每次饮食的情况、何时何地、吃的是什么，从饮食记录中可以发现过度进食的诱因，可能是由于吃零食和爱吃高脂肪食物而摄入过多的热能。因此，减少吃零食和不去小卖部或超市是减轻体重的第一步。其次是处理诱因，对在一定情景下才出现的行为，消除的方法是避开这些情境或改变刺激源。如对过度进食的病人，要求不再进小卖部或超市，而以其他行为活动来取代，如去阅览室、球场或只吃少量高脂食物，只在饭厅开放时间去用餐等，这是通过改变长期形成的进食习惯来达到控制饮食的措施。最后是处理后果，新的行为的最佳强化是自控以后的自然强化，如通过合理节食以减轻体重，通过戒烟改善健康，通过改进学习方法来提高学习成绩等等。这些结果的取得需要有一个过程，并不是一朝一夕的，因此还需要人为的强化来暂时支持新的行为的建立，如采取及时奖赏的强化原则，对自控所取得的微小进步进行自我鼓励（看一场电影或买一件新衣服），当新的行为习惯一旦形成，人为的强化就不再需要了，因为它已经被更牢固的自然强化后果和更为有效的行为方式所取代。第六节医学心理咨询心理咨询(psychologicalcounseling)又称心理辅导，是心理学中的一个分支。美国著名心理学家罗杰斯（Rogers）指出，心理咨询是一个过程，在此过程中咨询员与来访者的关系能给予后者一种安全感，使其可以从容地开放自己，甚至可以正视自己过去曾经被否认的经验，然后把这些经验融合于已转变了的自己并进行整合。当人们对面临生活挫折、精神困扰、心理失去平衡和自我感觉不幸的人们可以提供支持、帮助和理解，起到拐杖的作用。医学心理咨询是心理咨询的一个重要分支，其咨询的对象主要是病人和家属，包括正在恢复和已经恢复的病人，当然也包括有心理问题要求医学帮助指导的人们，着重处理医学领域内的心理问题，也运用心理治疗或护理方法或辅助运用药