湿热辨治概述课件

薛生白湿热病证的辨治及其

临床应用谷晓红1引言

古今温病学医家对湿热病证论述较多，一般认为湿热病证是指温病中的一类证候，它包含外感湿热病邪所引起的一类病证，如湿温病，也包括温热夹湿所致的多种证候，如春温兼湿证、暑温夹湿证、伏暑各种证候。而临床证明在内科杂病中有关湿热证的特点及病理，也所见不少，可见湿热病证范围较为广泛，而它的临床价值日趋重要。2内容提要一、对湿热“证〞与“病〞的理解及其引申意义二、湿热病证内缘脾、肺、肾，外感风湿热暑邪三、脾胃为中心，实传少阳，虚受心肝〔肾〕四、痞、腻主湿存；寒、热明表里；汗、渴辨热势。五、湿热病证的辨析要点六、湿热病证的辨治原那么七、薛氏治疗湿热病证的用药特点八、薛氏?湿热病篇?常见病症的治疗附常见湿热病证的西医病名目录历代医家论湿热病证医家与论著目录

3一、对湿热“证〞与“病〞的理解及其引申意义证:是指内在脏腑变化和病因相结合的症候群。病:是有一定发生开展演变传化规律的独立疾病。证不同于病，证可见于各种疾病的某个阶段，是说明不同疾病的某个阶段的内在脏腑气血、津气的运行与化生状态及邪正比照关系:如暑温中暑热夹湿，困阻中焦之证，与湿温病中的湿热中阻之间均和胃热脾湿，升降失调病理有着密切关系，因此以上各证可相互参照，正如吴鞠通所说：“伏暑、暑温、湿温，证本一源，前后互参，不可偏执。〞

4证比病更具有临床“广泛性〞、“灵活性〞、“准确

性〞“广“在于一个证可见于多个病中；“异病〔中西医〕同证〞“灵活〞在于它不局限于病，有是证，即可治;医理、法理“准〞在于即使在病的诊断尚不清楚时，以证辨治，亦可收到明确、具体的疗效。此外，外感湿热证与内伤湿热证也有内在病理联系，都离不开脾胃的失调，只不过前者归于内因，后者属于主因，而在辨治上是相通的。5病症表现多样:

1、假设湿多热少那么脾胃失于升降，湿热蒸上而流下，脘痞呕恶;2、清阳被遏那么神迷或表情冷淡，头重如裹，或咳喘胸闷，小便不利，大便溏泻。3、假设湿热并重那么脾胃受阻，湿热上壅下闭，脘痞腹胀，神识如蒙，时清时昧，大便胶滞不解，尿闭，黄疸。4、热蒸湿遏那么卫气不畅那么发白pei；5、湿热郁蒸经络那么痹痛。8变局：湿热在气不解，郁结化火，见耳鸣、干呕；气营交炽，邪陷营血，热扰心神，引动肝风，迫血妄行，见灼热、昏厥、发痉、斑疹、出血。热盛灼伤阴津，心肝〔肾〕阴伤，见失眠、心悸、消渴、肢体拘挛麻痹----此证病情较重、虚实夹杂、病位较深。9

湿邪正局：湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不引饮。痞腻主湿存寒热明表里汗渴辨热势内外相引皮毛口鼻变局湿热胜复先天禀赋中阳素旺湿郁过久、化燥生火卫分肌表邪在气分邪入营血无汗头痛表分肌肉腠理发热汗出关节疼痛胸痞发热无汗肌疼身痛上焦湿热伤肺邪滞肺络湿热蕴阻上焦气分肺失宣降扰及神明咳喘眼欲闭时谵语中焦湿阻中焦湿热胜负湿热俱盛阻闭中上二焦胸闷不知人气厥实证中阳素虚寒湿亡阳湿郁中焦湿热痞证水结中土胆胃失和肺胃不和胃失和降呕吐下焦湿流下焦下注小肠蕴结膀胱湿滞大肠小便不利湿热化燥阳明内结郁蒸三焦内扰心肝气分痉厥热伤血络便血血脱亡阴热利便秘湿郁经络郁久化热火窜经络肝肾阴虚湿热化燥营液大亏风火上升痉证湿热化燥热入营血余湿尚存血分热毒侵犯心神邪入厥阴主客浑受病后正虚心神失养内陷心肝血热阴伤厥阴不运灵气不通血厥实证虚证厥虚实互见血分痉厥病后余湿留滞经络，阴液已伤，而致口渴身痛。病后中气亏损，升降悖逆，而致吐下一时并至;胃阴不足,升降失和湿热证内缘脾肺肾，外感风湿热暑邪；脾胃为中心，实传少阳，虚受心肝（肾）。10四、湿热病的主症：痞、腻主湿存；寒、热明表里；

汗、渴辨热势。1、痞者不通也，邪从口鼻而入：A、胸腔是必经之地，因湿热蕴蒸，肺脾心胸气机阻滞。常见胸闷、脘痞；或咳嗽不爽、恶心呕吐。B、湿热弥漫上下表里，阻遏清阳那么头重如裹；C、阻滞膀胱那么小便不利；D、阻滞大肠那么腹胀、大便粘滞不爽；E、阻滞三焦，那么发黄疸；F、阻滞经脉那么关节痹痛。

112、湿热郁蒸，胃浊上泛故湿热病证初起见舌苔白腻;假设湿渐化热，那么舌苔转黄腻。

3、恶寒—湿遏阳郁，热不外达。或重或轻，或现或隐，或足胫冷。恶寒为邪偏于表，肢倦那么责于脾；肌肉烦痛那么属于胃。

124、发热A、湿热证初发阳明太阴之表，卫气同病，发热不重；卫分与肺、脾胃、肾相关B、继而湿热久郁，病入阳明太阴之府，湿遏热伏，热蒸湿动，那么但热不寒，即热势不高，热象不显，身热不扬或午后较甚，不为汗解。C、或见起伏热，发热间歇期仍可因湿郁阳气而恶寒。可见有一分恶寒就有一分湿郁。寒热往来与病性、病位均相关D、假设湿热久郁，湿从燥化，亦所谓“郁甚那么少火皆成壮火〞故见高热恶热。135、湿热交阻，热蒸阳明，那么汗出；由于湿郁气机，那么以头汗偏多或上半身有汗，或胸腹有汗，或下半身有汗，并且时有汗出，汗出不畅，汗少时身体沉困，或汗出怕冷。

6、湿阻那么津气不升，故口渴；饮内留而不欲饮；热势偏重，津伤甚那么引饮。症与情询问同样重要14在以上六个主症中：痞、舌是辨湿热之关键，湿存那么必见胸脘痞满和苔腻；寒热那么可辨脾胃表里部位；汗出异常、口渴异常主判热势轻重。15五、湿热病证的辨析要点：1.辨明湿热偏重程度：湿偏盛：身热不扬，汗少而黏，面色淡黄，头重身重，如蒙如裹，胸闷脘痞，腹胀，不渴，不饮，或喜热饮，大便溏，小便不清，苔白腻，或白多于黄，脉濡缓。

湿热并重：身热汗出而热不解，口渴欲饮，大便不爽或下利粘垢，小便短赤，苔黄腻，脉濡数或滑数。热偏重:壮热、汗出、口渴、身重、脘痞、苔黄腻162.病位上焦：头重如裹，神情呆顿，胸痞，或呼吸不畅等中焦：脘腹胀闷，恶心或呕吐下焦：小便不通，小腹胀满，大便不畅，阴部潮湿，苔根腻。3.辨识“湿与气〞关系湿易遏阻阳气；湿阻气机，津液不行；湿阻经络；湿阻三焦，气化失利。湿与气辗转相因，变生诸证。17六、辨治原那么1.湿偏重以祛湿为主，如用宣表祛湿、芳香化湿、淡渗利湿法，清透、清泄邪热为辅；湿热并重，仍以祛湿为主；热偏重那么以清热为主。

18辨治原那么启上闸---重在开宣肺胸之气，利用肺既主一身之气，又通调水道，以流动之品通阳化气，到达气行湿也行目的，药如杏仁、桔梗、枳壳、苏子梗、栝蒌等。适用于湿热在上者。19开支河---调和脾胃，升清降浊，调畅气机，以芳化、辛开苦降之品，到达湿去热清，升降有序，药如藿香、苍术、半夏、厚朴、黄连、白蔻仁、荷叶等。适用于湿热在中者。导下源---通利大小肠，渗湿于热下，到达“湿去那么热孤〞和给邪以出路的目的，药如二苓、泽泻、生苡仁、滑石、竹叶；枳实、焦槟榔、晚蚕砂等。适用于湿热在下者。202.调理脾胃；脾胃为人体上下表里之枢纽；升脾降胃，同时不忘清泄少阳、宣肃肺气、通降肠腑3改善病理：湿热生毒、湿邪阻气、热邪伤津、湿热酿痰、伤血成瘀、湿热化风等——解毒、理气、化痰、祛瘀、息风、养阴4．调补脾肺心肝肾，增强人体扶正祛邪的能力。5.调理与护理21七、薛氏治疗湿热病的用药特点：〔一〕薛氏善用古方而不落窠臼，全篇中所列古方占三分之一，如白虎加苍术汤、承气汤；再如仿凉膈散、仿达原饮、仿猪肤汤、仿白头翁汤等。〔二〕薛氏重法不拘方名，全篇所列药物近百味，涉及解表、清里、攻下、化湿、凉血、养阴等十八种治法，概括了湿热病常变证的证治。22〔三〕湿偏上焦，多以开肺气为主，主张用轻清之品以宣上焦阳气，用栀子、豆豉、桔梗、枳壳、杏仁以流动气机，为肺心疾患治疗提供思路。〔四〕对中焦湿热者，多芳香辛开、苦温与苦寒，祛湿而不助热，清热而不碍湿。药如藿香、菖蒲、槟榔、草果、厚朴等。急慢性消化系统炎症等有效

23〔五〕湿流下焦宜“开泄中上、源清而流自洁〞，薛氏指出：“浊以分利为治，药用猪茯苓、泽泻、通草、六一散。〞与叶天士“通阳不在温，而在利小便〞相符。其中六一散应用广泛。为临床有效治疗泌尿系疾病开辟了途径。〔六〕薛氏以用药之轻重多寡，示证之权衡得宜，如治肺胃不和引起的呕恶，黄连、苏叶两药总共不过一钱；而热邪深入营血，治疗那么不第凉血，并需解毒〞，强调须用大剂。〔七〕薛氏喜用鲜品药，鲜品喜用鲜品药，鲜品气味浓香，芳香之品宣气化湿作用更显，甘寒生津液汁颇多，提供了瘥后调理的食疗法。24〔八〕治湿四法：秦伯未：湿热证清热不难，化湿较难，如果不先化湿，很难使热清解。1.宣湿法：宣湿法是用芳香宣透或微苦而辛之品，通过宣畅肺气，使“肺为水之上源〞的功能恢复，津液得以上下输布，湿邪消除。适用于湿温初起，症见身热午后较甚，汗出不解，或发热恶寒无汗，身重头痛，小便缺少，苔白腻，脉濡缓等。25如?湿热病篇?原文第2条“湿热证，恶寒无汗，身重头痛，湿在表分。宜藿香、香薷、羌活、苍术皮、薄荷、牛蒡子等味。〞论中香薷辛温开通，苍术皮以皮入皮，可使肺气得以开宣，湿邪可得宣化。再如第l0条“湿热证，初起发热，汗出胸痞，口渴舌白。湿伏中焦，宜藿梗、蔻仁、杏仁、枳壳、桔梗、郁金、苍术、厚朴、草果、半夏、干菖蒲、佩兰叶、六一散等味。〞虽论湿在中焦，但薛氏用苦温之杏仁，开宣肺气，气化那么湿化，配合桔梗、枳壳，宣降肺气，升降气机，使水道通调，给湿邪以去路，到达“启上闸，开支河，导湿下行，以为出路〞的目的。26宣湿法亦适用于浊邪蒙上之证。如原文第31条“湿热证，初起壮热，口渴，脘闷懊恼，眼欲闭，时谵语，浊邪蒙闭上焦，宜涌泄。用枳壳、桔梗、淡豆豉、生山栀。〞薛氏认为“眼欲闭，肺气不舒也；时谵语者，邪郁心包也。〞须“高者越之〞，“引胃脘之阳，而开心胸之表〞。虽为神志病变，但薛氏用苦辛桔梗，宣开上焦肺气，配合枳壳辛行苦降，调畅气机，理气宣窍，临床用于心神病变，确有良效。神志异常可见多阶段、多脏腑272.化湿法：化湿法是用气味芳香的药物醒脾、运脾，促进脾胃运化，消除湿浊。适用于湿浊中阻，脾为湿困之证。脾为湿土之脏，盖脾喜燥而恶湿，土喜暖而爱芳香。香可通气，能行中焦之气机，还可以解除因湿浊引起的脾胃气滞的病症。症见脘腹痞满、暖气吞酸、呕吐泄泻、食少体倦，舌苔白腻，脉濡缓等。28如?湿热病篇?原文第8条“湿热证，寒热如疟，湿热阻遏膜原，宜柴胡、厚朴、槟榔、草果、藿香、苍术、半夏、干菖蒲、六一散等味。〞第10条“湿热证，初起发热，汗出胸痞，口渴舌白。湿伏中焦，宜藿梗、蔻仁、杏仁、枳壳、桔梗、郁金、苍术、厚朴、草果、半夏、干菖蒲、佩兰叶、六一散等味。〞29第13条“湿热证，舌根白，舌尖红，湿渐化热，余湿犹滞，宜辛泄佐清热，如蔻仁、半夏、干菖蒲、大豆黄卷、连翘、绿豆衣、六一散等味。〞中，薛氏旨在用藿香、佩兰、白豆蔻、郁金等药物的芳香之气，助脾醒胃，正气得畅，湿邪自除，故能止呕逆，开胃进食。303.燥湿法燥湿法是用味苦性温的药物，燥脾土，健脾运。适用湿浊内盛，脾为湿困，运化失常所致病证。如?湿热病篇?原文第12条“湿热证，舌遍体白，口渴，湿滞阳明，宜用辛开，如厚朴、草果、半夏、干菖蒲等味。〞31早在?内经?即提出：“湿淫于内，……，以苦燥之〞；“脾苦湿，急食苦以燥之〞的治湿原那么。湿为阴邪，非温不化。薛氏多用苦温药物燥湿，疏利中焦气机，使上焦得通，津液得下。湿为阴邪，其性粘滞，湿邪中阻，易伤脾阳，更碍气机。气滞、阳虚又使湿邪内生，加重湿病。湿不自化，气机调畅那么湿邪易化，所谓“气化湿亦化，气行那么水行〞，薛氏亦提到“宜用辛开〞法那么，所用药物，均味属辛，辛走气，能化液。?医原·百病提纲类?指出：“湿阻气机者，辛苦之味，开化以行之。〞324.利湿法：利湿法用甘淡之品以通利水道，渗泄水湿，使湿邪从小便而出。适用于湿热下注，小肠泌别失职，症见便溏、尿赤。如?湿热病篇?原文第11条“湿热证，数日后，自利溺赤，口渴，湿流下焦，宜滑石、猪苓、茯苓、泽泻、通草等味。〞33?素问·太阴阳明论?云：“伤于湿者，下先受之。〞故历代医家均强调治湿应因势利导，给邪以出路。湿热病证中，利小便既可以使湿从下而解，又有利于湿热两分，那么病轻而缓。故薛氏应用茯苓、滑石、通草、泽泻、猪苓、萆薢等甘淡之品，淡渗利湿，使湿邪从小便而解。同时，滑石、通草性寒，还具有清热的作用，使湿祛热除。34此外，薛生白在?湿热病篇?中还运用温阳法以逐湿邪。如原文第25条“湿热证，身冷脉细，汗泄胸痞，口渴苔白，湿中少阴之阳，宜人参、