多囊卵巢综合征典型病历

多囊卵巢综合征典型病历基本状况患者姓名林××病历号C556788性别女年纪28体重68kg身高163cm血型B型Rh因子＋入院日期-12-08出院日期-12-16家庭住址联系电话邮政编码100083主诉月经紊乱伴月经量多5年余。婚后6年未孕。现病史患者既往月经规则。5年多前无明显诱因开始出现月经紊乱，周期10日至数月不等，经期9日至20多日，经量较前增多2~3倍，经期伴头晕、乏力和下腹轻微坠痛。病发后1年在本地医院诊疗为功效失调性子宫出血，使用复方炔诺酮（避孕1号）治疗3个周期，用药期间月经规则，经量中档，经期5~6天。停药2个月后，再次出现月经紊乱。此后，间断、不规则的应用中西药治疗（具体药品不详），效果不抱负，症状重复。2年前，自测基础体温（BBT）3个月均提示为单相型，随即予以克罗米酚100mg，每日一次，连用5日，促排卵治疗3个周期。治疗期间月经周期尚规则，月经量无减少，基础体温呈不典型双相型。1年前在本地医院行诊疗性刮宫，术中探宫腔深8.5cm，取子宫内膜病理检查成果为子宫内膜复杂型增生。诊刮术后采用雌孕激素序贯疗法行“人工周期”3个月，随即采用克罗米酚100mg，每日一次，连用5日的方案促排卵治疗3个周期。近六个月来症状又复出现，转诊本院并收入院。发病以来，精神状况尚好，食欲良好，体重增加10kg。既往史否认肝炎、结核等传染病史或接触史。无高血压、糖尿病、心脏病、肾病等内科合并症。无重大外伤史或手术史。无输血史。否认药品过敏史。个人史出生于北京，大学文化程度，个体经商。否认有毒物、放射线接触史，无烟酒嗜好。婚育史初潮13岁，7天/28～30天，近5年月经不规则详见现病史。末次月经为11-28，至今未净。96年结婚，爱人体健，婚后性生活正常，无避孕，未孕。家族史父亲、母亲体健，否认遗传病家族史。体格检查体温：36.3℃，脉搏：80次/分，呼吸20次/分，血压：发育正常，营养良好，体态偏胖，表情自然，自动体位，查体合作。皮肤、粘膜无黄染，略苍白，呈慢性贫血外貌。浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，双眉无脱落，双眼睑无浮肿及下垂，巩膜无黄染，双瞳等大等圆，对光反射敏捷。鼻腔畅。外耳道畅通、无异常分泌物，乳突区无压痛。口唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡，伸舌居中，咽不红，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，未见颈静脉怒张，颈部未闻及血管杂音。胸廓无畸形及压痛。双侧乳腺未及结节。双肺叩清，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界无扩大，律齐，各瓣膜区未闻及心杂音及附加音。双侧桡动脉脉搏对称有力，双侧足背动脉搏动对称。周边血管征阴性。腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，腹部未触及包块。双肾区无叩痛，脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。专科检查外阴：正常阴道：畅通，内见少量暗红色血性分泌物宫颈：光滑，宫口闭，未见活动性出血子宫：前位，稍丰满，质软，无触痛双附件：未及异常辅助检查血型-12-06B型Rh因子-12-06＋血常规-12-06WBC5.4×10^9/L；Gran70.1%；Lym25.9%；RBC3.0×10^12/L；HgB85g/L；Plt179×10^9/L尿常规-12-06SG1.015；pH7.0；Leu：neg；Pro：neg；Glu：neg；Ket：neg；Ery：150/ul肝肾功效-12-06正常凝血功效-12-06APTT31.7s；APTT-R1.06；PT12.9s；PT%81.2％；INR1.11R；Fbg297.8mg/dlHBsAg-12-06阴性HIV抗体-12-06阴性盆腔B超或CT外院多次检查子宫、双附件未见异常诊疗重要诊疗无排卵型功效失调性子宫出血子宫内膜复杂型增生贫血（中度）原发不孕诊疗根据患者的月经为周期不规则和月通过多，结合基础体温单相型，提示无排卵；妇科检查和影像学未发现明显的器质性病灶，以及使用口服避孕药可缓和症状，均提示为功效性子宫出血。由于无排卵，孕激素水平低，无以对抗单纯雌激素对子宫内膜的刺激，子宫内膜发生增生性变化是能够解释的成果。同样持续月通过多必然造成贫血。至于功效性出血的因素尚待进一步检查。鉴别诊疗多囊卵巢综合征临床体现为月经失调、多毛、肥胖及不孕。内分泌检查体现为LH和FSH失常，雄激素过多，雌酮与雌激素失常等。卵巢含有独特的多囊变化。本例的临床特性除多毛外与PCOS均相符合，卵巢的形态学特性不明显，尚需以高分辨的阴道超声复核，另外需完善内分泌方面的实验室检查肾上腺疾病肾上腺功效亢进，如柯兴综合征，因肾上腺分泌大量皮质醇和雄激素，体现为月经失调，圆脸，肥胖，紫纹，多毛等。实验室检查：LH在正常范畴，皮质醇水平高，无昼夜波动，小剂量地塞米松无克制作用，常伴有不同程度的雄激素增多。同时还需排除肾上腺肿瘤的状况。另外，某些相对少见的肾上腺酶的缺少也可造成类似的体现。高泌乳素血症高泌乳素血症常伴有高雄激素，临床体现类PCOS征象。除PRL水平高外，DHEA水平高，促性腺素正常或偏低，雌激素水平也偏低。另一特点是虽雄激素升高，但极少出现多毛和痤疮。PCOS约有1/3伴有高泌乳素血症。内科系统疾病需检查排除血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等血液病；甲状腺功效低下、糖尿病等内分泌疾病；肝、肾疾病等造成的凝血功效障碍或持续无排卵引发的月经紊乱。生殖道器质性病变如炎症、肿瘤等治疗治疗过程入院后完善细致的体格检查及盆腔检查，患者毛发分和生长正常，无多毛变化。生殖道无炎症、异物、肿瘤或损伤性病变。完善实验室检查，血HCG在正常非孕范畴，甲状腺功效正常，血清雌二醇、PRL浓度正常，睾酮3.2nmol/L（轻度升高），LH/FSH>3。经阴道超声检查提示子宫8×6×5cm，内膜厚1.8cm，回声增强，局部呈强回声。结合病史和临床体现，基本排除全身性疾病引发的月经异常，考虑多囊卵巢综合征的可能性大，其中多毛、男性化体征和卵巢多囊性变化不够典型。分析该患者由于持续无排卵，子宫内膜长久受到无孕激素拮抗的雌激素刺激而发生增生，1年前的病理检查成果为复杂型增生，予以的治疗为雌孕激素序贯疗法不当当。在内膜受雌激素刺激而无孕激素拮抗的状况下补充外源性雌激素无异于火上浇油。现在患者子宫内膜明显增厚，回声增强，局部呈强回声，首先应做一次宫腔镜检查，全方面评价宫腔状况，而后结合其强烈的生育规定制订下一步治疗方案（另见宫腔镜手术统计）。经宫腔镜证明为宫底内膜息肉，子宫内膜复杂型增生，局部轻度不典型增生。刮宫术后患者阴道流血停止。术后予炔诺孕酮每日4mg口服，同时每晚睡前口服强的松2.5mg，连服3个月，门诊随诊。复查睾酮水平降至正常，宫腔镜检查见宫腔内膜平滑，淡红色，病理检查成果为内膜分泌反映不同时。停用上述药品后，改用促排卵治疗。使用克罗米酚50mg，每日一次，自撤药性出血的第5天开始用，连用5天。该周期经量中档，经期4天。按同一方案治疗2个周期，未妊娠，BBT呈不典型双相，第4个周期克罗米酚加量至每日100mg，该周期月经逾期不至，停经40天尿妊娠实验阳性，停经50天超声见宫内妊娠囊，定时产前检查无特殊状况，孕39周足月顺产一健康男婴。产后哺乳6个月，停哺乳后2个月月经来潮，周期规则，经量中档。随诊3年，无月经紊乱复发。宫腔镜手术统计宫腔深7.5cm，宫底见一10×12×5mm的息肉，子宫内膜呈弥漫性增生、肥厚，局部呈簇状绒毛样，行内膜息肉切除术，多点取子宫内膜行病理检查后全方面刮宫，刮出内膜组织约10g，分瓶送病理。手术录像有宫腔镜手术光盘可供参考附:丹那唑准备后的宫腔镜所见宫腔内膜宫腔镜所见内膜息肉病理诊疗第一次宫腔镜病理成果：（1）子宫内膜息肉（2）子宫内膜复杂型增生，局部见轻度不典型增生。第二次宫腔镜病理成果：子宫内膜分泌反映不同时。（子宫内膜复杂性增生）（子宫内膜不典型增生）研究进展题