重症监护病房重症病人血糖控制目标范围的探讨

重症监护病房重症病人血糖控制目标范围的探讨

重症监护病房（icu）中的风险患者通常处于应激状态。无论他们是否患有糖尿病，许多患者都伴有严重的糖酸盐，严重的糖质盐会增加死亡率。近年来,国内外对危重病人的血糖控制标准进行了许多有益的研究。初期观察发现血糖控制完全正常化(4.4mmol/L~6.1mmol/L)能降低危重病人病死率和并发症发生率,而后续的多项研究则未能证实上述结果,且严格控制血糖组的低血糖发生率明显增加。最近一项大宗病例研究显示,血糖控制正常组(4.5mmol/L~6.0mmol/L)的病死率明显高于血糖较高组,低血糖发生率也明显增加。因此,我院ICU参考美国内分泌医生协会和美国糖尿病学会(AACE/ADA)的血糖控制共识:对ICU危重病人的血糖水平进行适度控制,即血糖持续>10.0mmol/L时启动胰岛素治疗,目标范围为7.8mmol/L~10.0mmol/L。以此为原则观察了2009年8月—2010年6月危重病人的高血糖控制情况,取得较好效果。现介绍如下。1数据和方法1.1急性临床表现2009年8月—2010年6月收入我院ICU的成年重症病人221例,年龄20岁~95岁(59.3岁±16.9岁);男154例,女67例;急性生理学和慢性健康评分Ⅱ(APACHEⅡ)评分为(24.1±8.2)分;基础疾病为:严重肺部感染51例,慢性阻塞性肺疾病或支气管哮喘急性发作27例,脑血管病变31例,心力衰竭、心肌梗死23例,各种中毒18例,重症胰腺炎20例,严重创伤及外科重症术后39例,高危妊娠12例。179例存活,42例死亡。1.2方法1.2.1血糖及血糖波动重症病人入住ICU即用强生微量血糖仪床边监测指尖血糖,每日至少监测血糖4次以上,均测量未输注含糖液体侧的指尖血糖。随机血糖大于11.1mmol/L即为高血糖,低于2.8mmol/L即为低血糖。当随机血糖持续≥10.0mmol/L时给予适量中性胰岛素皮下注射降糖,当随机血糖≥15.0mmol/L时给予持续静脉泵注中性胰岛素降糖,使血糖控制在7.8mmol/L~10.0mmol/L。每日列表记录某一时间点测得血糖和使用胰岛素量,有无输注肠内外营养液及其剂量,有无含糖治疗液及其用量、速度及葡萄糖/中性胰岛素比例。同时记录每位病人平均血糖波动情况。以病情稳定转出ICU或死亡为观察终点。1.2.2护理1.2.2.血糖控制的重要性护士要充分认识重症病人控制高血糖的重要性,了解血糖控制目标,掌握胰岛素输注的调整方法。同时加强医护沟通,密切配合,确保血糖控制达到理想目标。1.2.2.血糖检测的准确性血糖监测的准确性将直接影响血糖控制方案的严格执行。快速血糖测定是一种快速有效监控血糖的手段,但许多因素可影响其测定的准确性。指端皮肤消毒方法对测定结果会产生一定的影响,75%乙醇与0.1%氯己定均可用于消毒手指,而氯己定对皮肤刺激性小,对结果影响较小,应首选;乙醇能扩张毛细血管,使血流加速,从而使局部血糖降低。使用75%乙醇消毒皮肤时需待手指末端皮肤干燥后再采血,否则水分稀释血液,而且乙醇也会对试纸上的氧化酶产生影响,从而导致测量值不准确。现在临床上使用的血糖仪多是通过比色感应来测定血糖值,为避免因干扰比色感应而影响结果的准确性,对此类血糖仪不主张用碘酒消毒。本组病例均应用0.1%氯己定消毒手指。毕惠敏等研究显示,不同手指指端血糖值存在差异。近69%的被测试者无名指血糖值高于食指血糖值,近25%的被测试者食指血糖值超过无名指,因此需密切监测血糖值的病人在一段时间内相对固定在同一手指指端采血,一般选择左手无名指尖两侧指甲角皮肤薄处为佳。专用采血针进针2mm~3mm,以针尖刺到皮肤乳头层毛细血管为宜,自然流出血液,使血珠呈绿豆粒大小即可,采血不足可导致血糖值偏低,采血过多也会造成血糖值有偏差。快速血糖仪也存在一定局限性,微量血糖仪测定血糖浓度范围最高只能达到33mmol/L,血糖值过高时快速法测定血糖是不可靠的,应抽静脉血化验,以免诊断失误。同时每月应将快速血糖仪所测结果与静脉采血生化检查血糖值进行比对并记录,确保血糖监测的准确性。快速血糖仪和试纸应置于干燥处保存,定期校正,防止潮湿,以免影响血糖值的准确性。1.2.2.输注胰岛素负荷时血糖监测①胰岛素负荷剂量及起始输注速度:当随机血糖≥10.0mmol/L时,给予中性胰岛素皮下注射降糖,当随机血糖≥15.0mmol/L时,给予持续静脉泵注中性胰岛素降糖,将血糖值除以4,取1位有效数字,为胰岛素首剂负荷剂量及起始输注时速,例如初始血糖为20.0mmol/L,则胰岛素首剂量为5U静脉注射,起始胰岛素输注速度为5U/h。在胰岛素微量泵输注前,先用1U/mL胰岛素5mL冲洗微量泵输注管,以饱和输注管上的胰岛素吸附位点。应用过程中应严密监测病人电解质尤其是血钾变化。对于合并糖尿病酮症酸中毒危重病人,采用小剂量中性胰岛素降糖,用量为0.1U/(kg·h)。②胰岛素维持剂量:胰岛素输注速度应根据血糖测定值调整。注意输注肠外营养(PN)和肠内营养对血糖的影响,肠外营养液及含糖静脉治疗液必须以葡萄糖∶胰岛素=(3~4)∶1比例加中性胰岛素,肠内营养时降糖选择是胰岛素微量泵输注还是皮下注射,依进食方式定。持续输注肠内营养者,则用泵注胰岛素,剂量同上。顿服匀浆者,则按餐前皮下注射胰岛素,餐前30min测血糖,当血糖值>7.8mmol/L时,胰岛素量等于测得血糖减(2±2)。③密切监测血糖:均测量未输注含糖液体侧的指尖或静脉血糖。对低血压和严重水肿病人,指尖血糖可能不准确,我们用静脉留置管采血。输注胰岛素负荷剂量后,1h测血糖1次,连续3次血糖值在目标值7.8mmol/L~10.0mmol/L范围才可改为2h测1次。当血糖值已稳定12h~24h,临床症状无明显变化时,血糖可改为4h测定1次。如果血糖超出目标值时需要调整胰岛素输注速度,临床情况改变,使用可能影响血糖的升压药或肾上腺皮质激素,开始或终止血液净化,开始或终止营养支持或调整其速度时,应每小时检测1次血糖,直至血糖值再次稳定。如果血糖变化迅速(即使在理想范围)或在严重范围,如<3.5mmol/L或>20mmol/L,则需要30min测1次血糖。④防止低血糖发生率:胰岛素静脉输注是控制和维持危重病人血糖的理想治疗方案,但应防止低血糖的发生,因低血糖的危害更甚于高血糖。严重低血糖时可使危重病人各脏器功能进一步恶化,促发脑卒中、心律失常、心肌梗死甚至死亡,故迅速发现和纠正低血糖非常重要。ICU重症病人常常意识不清,无法叙述症状,且生命体征不稳定,易掩盖低血糖表现。因此,在应用胰岛素的同时,护士应密切监测血糖,尤其夜间或停止肠内和肠外营养时。因严重低血糖多发生在禁食、病情危重尤其合并肾衰竭病人、胰岛素过量时,往往同时发生生命体征的变化,如心率加快、血压下降等,护士应对严重低血糖症状有高度的敏感性,以减少低血糖的危险。1.2.3统计方法用SPSS11.0统计软件包统计,两均数间的比较用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。2两组血糖控制情况221例重症病人179例存活,42例死亡。住ICU时间3173d,共测血糖17865次,平均血糖8.8mmol/L;血糖>10.0mmol/L者7804次,占43.7%;血糖<2.8mmol/L者171次,低血糖发生率0.96%。存活组血糖(2.26±1.32)mmol/L,而死亡组血糖(3.77±1.83)mmol/L,两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。ICU重症病人血糖控制目标范围为7.8mmol/L~10.0mmol/L,低血糖发生率低;病人平均血糖波动情况影响病人的预后,死亡组血糖波动明显高于存活组。3危重病人血糖控制情况应激性高血糖在ICU重症病人中普遍存在,由于应激状态时,体内多种升高血糖的激素如肾上腺素、糖皮质激素、生长激素等水平明显增高。内外科的危重病人,不管是否有糖尿病史,此时常存在高血糖症和胰岛素抵抗。高血糖程度与病情严重程度密切相关,是影响危重症病人预后的独立危险因素,且严重高血糖与病死率增加有相关性。目前虽然对于理想血糖范围的探索有较多试验,但结果却并不一致。2001年VandenBerghe等对1548例外科ICU和1200例内科ICU的危重病人血糖控制的研究表明:严格控制危重病人血糖在正常范围(4.4mmol/L~6.1mmol/L)可降低病死率和并发症发生率,而后续的多项研究则未能证实上述结果。Glucontrol等发现,危重病人进行强化降糖治疗并未获益。Visep研究表明,因强化控制血糖组中低血糖发生率过高而被迫提前中止。2009年3月《新英格兰医学杂志》发表了NICE-SUGAR试验结果,这项试验共入选6104例内外科危重病人,随机分为强化降糖组(n=3054)和常规降糖组(n=3050)。强化降糖组血糖控制在4.5mmol/L~6.0mmol/L,常规降糖组血糖控制在≤10.0mmol/L。90d后严格控制血糖的强化降糖组病死率高于常规降糖组(P=0.02),且严重低血糖症发生率(6.8%)较常规降糖组(0.5%)显著增高(P<0.001)。故目前危重病人血糖控制的目标尚无定论,基本一致的观点是防止两个极端,即不加控制的高血糖,或者过分严格地控制血糖。因为严重高血糖常伴有更高的病死率和并发症发生率;而严格控制血糖则严重低血糖的发生率明显增加,重症病人低血糖的危害更甚于高血糖。严重低血糖时,可使危重病人各脏器功能进一步恶化衰竭,血糖<2.2mmol/L时,可导致神经系统不可逆损害,促发脑卒中、心律失常、心肌梗死甚至死亡。根据目前可得到的信息,ICU对危重病人采取的血糖控制原则是:控制高血糖、避免低血糖、保持血糖水平相对平稳。①危重症病人随机血糖持续≥10.0mmol/L时,启动胰岛素治疗;②胰岛素治疗中,血糖维持目标7.8mmol/L~10.0mmol/L,血糖控制在下限可能会有更大的收益;③密切监测血糖,以达到最佳的控制效果并避免发生低血糖。具体方法:当随机血糖持续≥10.0mmol/L,给予适量中性胰岛素皮下注射;当随机血糖≥15.0mmol/L时给予持续静脉泵注中性胰岛素。所有重症病人均按照此目标控制血糖,每天进行评估和调整,以保证血糖的平稳性,共测血糖17865次,平均血糖8.8mmol/L;血糖>10.0mmol/L7804