中医辨治雷诺病

中医辨治雷诺病

雷诺病是一种角质性血管痉挛，也称为小腿骨动脉痉挛。这是由于周围血管器官功能障碍引起的小丘动脉痉挛和局部缺血。常因寒冷或情绪激动而诱发,临床表现为阵发性四肢远端对称性的间歇发白,渐转为紫绀,伴有疼痛、麻木、继而潮红变暖恢复正常为特点。持续数分钟或数小时不等。本病多发于年轻女性,多发生于冬季或寒凉气候,呈间歇性发作。中医辨证治疗雷诺病有明显的优势。病因病机,见表1中医学认为本病属“血虚寒厥”、“血痹”范畴。《素问·举痛论》云:“寒气入经而稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则血不通”。《素问·五脏生成篇》曰:“卧出而吹之,血凝于肤者为痹”。笔者认为本病系因脾肾阳虚、外因寒邪侵袭而发,脾主四肢,脾肾阳气不足,不能温煦四末,故见肢体冷凉苍白;寒邪客于经脉,或肝郁气滞,均可致血瘀脉络,而致肢体青紫、暗红、疼痛;病程日久,寒邪郁久化热或复感湿热毒邪,气血瘀滞,热盛肉腐,则终致肢端溃疡、坏疽。本病病位在脾、肾、脉,涉及心、肝。雷诺病的病因病机多为本虚标实,本虚多为气血不足、脾肾阳虚;标实多为寒凝、血瘀、气滞、热毒。辨证论治五种方法1.阳化气气阴消气阴营之阴经方由于禀赋不足,素体阳虚,感受寒凉,气虚不能御寒,寒邪侵淫脉络,闭阻气血,阳气不能外达四末,四肢气虚寒凝,则见四肢末端皮色苍白,发凉,气虚运血无力,气血运行不畅,肢端络脉阻滞,则见肢端肌肤麻木、青紫,若气虚为主,瘀滞不甚,故苍白时间长于青紫时间,伴有肢端胀痛,气短懒言,神疲乏力等气虚之候。脉细弱无力,舌质淡,有齿痕,苔薄白。证属气虚寒盛,治则:益气温经,散寒通脉。方药:黄芪桂枝五物汤加减。炙黄芪、川桂枝、白芍、当归、鸡血藤、生姜、大枣、丹参、细辛。加减法:关节肿痛加威灵仙、防己、桑枝,上肢疼痛加片姜黄,下肢疼痛加川牛膝。针灸取穴:大椎、曲池、内关、合谷、膻中、八邪、阳溪、后溪。大椎为六阳经交会穴,位于督脉,为阳气最为充盛之穴,可通阳温经散寒止痛;曲池温阳散风,温经活络止痛;合谷,手阳明大肠经原穴,通原气,益气止痛;内关为手厥阴络穴,八脉交会穴,宽胸理气,活血止痛;膻中通任脉肾经,为气之会,理气止痛,补气和血;阳溪为手阳明经之经穴,通络止痛;后溪为手太阳小肠经之原穴,又是八脉交会穴,通于督脉,通经止痛。本组穴共奏活血止痛,通经活络,以改善局部血循环而达到改善血管功能。2.加味治疗正气多血案由于脾肾阳虚,阳虚则外寒,四肢为阳气之本,阳虚则四肢失于阳气之温煦,阳虚则阴盛,阴寒之邪凝滞;肢端脉络闭阻,故遇寒则肢端冰冷,苍白如蜡状,握摄无力,肿胀麻木,精神萎靡,面色不华,畏寒喜暖,脘腹胀满,舌体胖大,舌质淡,苔白,脉沉细。证属阳虚寒凝,治则:温补脾肾,散寒通脉。方药:右归丸加减。熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、鹿角胶、菟丝子、杜仲、当归、肉桂、炙附子、白芥子、炮姜、细辛、甘草。加减法:肤色青紫者加丹参、桃仁、红花等活血化瘀之品以通血脉;关节肿痛明显者加防风、桑枝、虎杖、老鹳草、络石藤以除湿宣痹通络消肿;腹胀者加木香、炒白术、枳实以温脾理气;阳气衰微加人参,以大补元气。针灸取穴:大椎、至阳、肾俞、命门、脾俞。上肢:曲池、合谷、阳池、腕骨、手三里,下肢:风市、阳陵泉、足三里、悬钟、太溪、三阴交、太冲、然骨。大椎为六阳经交会穴,温阳散寒;至阳为胸中阳气之最,补胸中之阳;肾俞、命门补肾中之阳,益火以消除阴翳;脾俞以健脾温经散寒;阳池为手少阳三焦经之原穴,腕骨为手太阳小肠经之原穴,二穴补二经之原气,以温通血脉;下肢加风市,以散寒祛风;足三里、阳陵泉为胃经以及胆经之下合穴,补脾胃后天之本,益气活血通经络;悬钟为足少阳经穴、八会穴之髓会,填精益髓;三阴交、太溪、然骨均为补阴和阳之要穴;太冲为肝经之原穴,疏肝理气之要穴。本组穴共奏补肝肾之阳、填精益髓,以期阴中生阳,从而达到养血以通血脉之目的。3.养肝通元,通血营养由于情志激动,心气急,肝气郁,而致脉流不畅,情志郁结,血脉瘀滞,故肢端脉络瘀血较甚,持续时间较长,肢端出现持续性青紫、发凉、胀痛、麻木,遇寒凉更甚。指趾端肌肤可出现瘀点或趺阳脉减弱或消失,胁肋胀痛,心烦易怒,情绪不稳或猜疑抑郁,舌紫暗或有瘀斑,脉沉迟或沉涩。证属气滞血瘀,治则:养心疏肝,理气活血。方药:养心汤和柴胡疏肝散加减。制黄芪、茯苓、当归、川芎、半夏、柏子仁、炒枣仁、远志、五味子、人参、肉桂、柴胡、炙香附、生白芍、枳壳、红花、桃仁、炙甘草。加减法:血瘀严重,长时间不缓解者加刘寄奴、水蛭、路路通、干姜等活血温通之剂,肢端肿胀疼痛加威灵仙、防己、老鹳草,肉桂改用桂枝、生薏苡仁、木瓜等。针灸取穴:大椎、膈俞、血海、肾俞。上肢:内关、阳溪、阳池、腕骨、太渊或用井穴;下肢:足三里、阳陵泉、阴陵泉、悬钟、太溪、昆仑、足临泣、太冲等。大椎通阳,温血通络;膈俞为血会,血海为血之聚,均有养血活血之功;肾俞通元气温血脉。上、下肢均为循经局部取穴,畅通血脉、化瘀止痛为目的。4.阳化气气阴阴经穴,阴血营养由于长期肢端缺血,血管持续痉挛,发作呈持续状态,肢端缺血,失于营养而干枯,皮肤干燥,肤质或萎缩或肥厚,指甲呈纵向弯曲、畸形,指垫消瘦,末节指骨脱钙,指端阴疽疡溃,延及指下,引起指甲和甲床分离,疼痛剧烈,甚则坏疽,舌暗紫而淡,边有瘀斑,脉沉涩。证属阳气虚弱、血脉瘀阻。治则:温阳益气,活血通络。方药:止痛当归汤合大黄虫丸。人参、当归、生地黄、杭白芍、生黄芪、官桂、川芎、姜黄、红花、水蛭、虫、大黄、黄芩、炙甘草。加减法:疼痛剧烈加乳香、没药、延胡索、鸡血藤;溃疡久不愈合可用化腐生肌之生肌玉红膏或用外敷活血祛瘀之品。针灸取穴:大椎、膈俞、血海、膻中(灸)、足三里(灸)、气海(灸)。上肢:曲池、手三里、外关、阳溪、阿是穴;下肢:风市、阴市、阳陵泉、悬钟、太溪、申脉、太冲、足临泣、条口、丰隆、冲阳。总取督脉以及手足阳明经穴补气养血为主,兼用足少阴肾经穴滋阴生津养血及少阳胆经消阴通经活络,并取局部阿是穴以活血止痛。每次5-10穴交替轮流使用。5.瘀血蕴结,毒邪化热由于肢端络脉痹阻,日久不愈,蕴郁化热,热聚生毒,热腐肌肉,故指趾肿胀、疼痛、灼热,热盛肌腐则肢端发生溃疡,甚或发生局部坏疽,发红肿胀,皮肤破溃,夜间疼痛难忍。溲赤便结,舌红绛苔黄腻,脉弦滑或弦细数。证属瘀血蕴结,毒邪化热,治则:清热解毒,活血通络止痛。方药:四妙勇安汤加减。金银花、连翘、公英、地丁、玄参、当归、川芎、生甘草、生黄芪。加减法:疼痛剧烈加乳香、没药、延胡索活血止痛,瘀血严重者加桃仁、红花、水蛭、虻虫、大黄,气虚加太子参、西洋参补气凉血。针灸取穴:大椎、曲池、合谷、外关、八邪;足三里、三阴交、悬钟、冲阳、八风。或大椎、至阳、命门、肾俞、膈俞、关元。大椎、曲池、合谷、外关均为清热要穴;外关亦有清热通经活络功用;足三里、三阴交、悬钟、冲阳健脾和胃,养阴生津补髓,精血充足则通经活血,扶正生肌;八风,八邪均有消肿活血止痛之功用。取背部督阳之脉,均以补正气化精微,阳能生阴,气能养血,扶正而驱邪为目的。穴位联合针刺治疗患者某,女,32岁,初诊时间:2004年10月2日。主诉:双手指对称性的苍白发麻1年。现病史:2003年10月出现双手指苍白发麻,呈对称性,遇冷水及寒凉之物随即发作,3-5min左右开始缓解,颜面部丘疹,色红,突起高过皮肤。2004年3月经北京协和医院被诊断为雷诺病,一直坚持用激素药(具体药物及服用剂量不详),病情仍未见明显缓解。刻下症:手指皮肤出现对称性的苍白、发麻,并呈间歇性改变,鼻尖、面颊偶有苍白、发麻,遇冷水及寒凉之物随即发作,3min左右开始缓解,颜面部有丘疹,色红,高过皮肤,气短懒言,神疲乏力,月经量少,色暗,寐可,纳差,大便干,舌体略大,边有齿痕,苔薄白,脉细弱。辅助检查:抗核抗体(+++),抗SS-A抗体(++),滤纸试验阳性。肝功、肾功正常。既往史:否认有皮肤病传染病史,否认红斑狼疮、类风湿病、风湿性关节炎病史,无药物及食物过敏史。西医诊断:雷诺病。中医诊断:脉痹(气虚寒盛证)。治则:益气温经,散寒通脉。治疗:中药结合针灸治疗。中药处方:黄芪桂枝五物汤加减。炙黄芪20g,桂枝10g,白芍10g,当归12g,鸡血藤12g,姜黄10g,生姜10g,大枣10g,丹参15g,细辛3g。15剂。上药加水约500mL,煎煮约30min,取汁200mL,复煎加水300mL,煎煮约20min,取汁150mL,将两汁混合分2次早晚温服,每日l剂。针灸处方:脏腑辨证取穴、经络辨证取穴和局部取穴相结合,主穴八邪、合谷、阳池、曲池、足三里、阳陵泉、太溪,辅穴百会、风池、委中、三阴交、太冲。具体操作:穴位常规消毒后,取直径0.25mm,长40mm的毫针针刺各穴,捻转合提插补泻,其中八邪、合谷、风池