陈镜合教授治疗郁证经验

陈镜合教授治疗郁证经验

抑郁综合征是指抑郁、胸闷、大便、易怒、想哭、多焦虑、心理障碍、喉咙疾病，如肝脏有异常的梗死、失眠和梦境等。相当于现代医学的抑郁症、更年期综合征、神经官能症、反应性精神病等。随着社会压力的上升,本病的发病率也日益增高。全国名中医、广州中医药大学首席教授陈镜合在郁证的诊治方面有着丰富的临床经验。笔者作为老师的学术继承人,随师学习3年,受益匪浅。现将老师的经验总结如下,以飨同道。1病因病机1.1心脾肾亏虚证老师认为:郁证的发生,因郁怒,悲哀,忧愁七情所伤,导致肝失疏泄,脾失运化,心神失养,脏腑阴阳、气血失调而成。初病因气滞为主,兼血瘀、化火、痰浊、食滞等,多属实证。久病由气及血,由实变虚,形成心脾肝肾亏虚的虚证。如《类证治裁·郁证》说:“心情内起之郁,始而伤气不可免,继必及血,终乃成劳。”1.2杂病源流,脏气老师认为:情志因素引起郁证,与机体本身的状态有极为密切的关系。如《杂病源流犀浊·诸郁源流》谓:“诸郁,脏气病也,其原本于思虑过深,更兼脏气弱。”说明“脏气弱”是发病的内在因素。2辨证论治2.1养肝理气,通肝利气调理气机为治郁大法郁证的基本病机是气机郁滞,治应“木郁达之”。老师在治疗郁证时,常以理气开郁作为基本大法,根据病机变化,在理气解郁的同时兼用降火、活血、化痰、除湿,消食之法。临床上常选用柴胡疏肝汤、逍遥散为主方,酌情加素馨花、合欢皮、郁金、川楝子以加强疏肝理气之力。肝郁化火见心烦、口苦者,加丹皮、栀子;气滞血瘀见身痛、瘀斑者,加田七、桃仁、红花;郁痰阻加温胆汤或二陈汤;湿浊苔腻加茵陈,生薏苡仁,芡实;夹食滞加陈皮、神曲、鸡内金;月经不调加桃仁、红花、益母草。同时,老师根据多年的临床经验,以越鞠丸为主方研发了中药制剂开心片,现广泛应用于治疗郁证,与中药汤剂配合使用,相得益彰。2.2郁证重视治泻,则见“肝”“胃”健运脾胃尤为重要《血证论》曰:“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化。设肝不能疏泄水谷,渗泻中满之证在所不免。”叙述了肝与脾在生理上的相互关系及在病理上的相互影响。郁证患者除了胸胁胀满,急躁易怒等肝气郁结的症状外,常兼见胃气不降的嗳气、呕恶,脾气不升的腹胀、腹泻等症状,此乃“肝气犯胃”、“肝脾不和”。更甚者,因脾胃运化失职,痰浊内生,阻塞经络,上蒙清窍,扰乱心神会出现周身疼痛无定处、喜怒无常、神志恍惚、失眠多梦等症;脾虚气血生化不足致心脾两虚可见头晕神疲、面色少华、心悸胆怯、少寐健忘、食欲不振等症;脾虚气陷常见便意频频、欲溺不出、脱肛阴挺等症。老师在治疗郁证时,谨守病机,见肝之病当先实脾,肝脾同治。常用的柴胡疏肝汤、逍遥散实为疏肝理气、培补脾土、抑木诲脾的代表方,临证时随证加减。腹胀甚加槟榔、厚朴、陈皮理气消滞;嗳气呃逆加丁香、柿蒂降逆止呃;胃痛泛酸加乌贼骨、浙贝制酸止痛;痰热扰心合黄连温胆汤加减;心脾两虚合归脾丸加减;中气不足合补中益气汤加减。《脾胃论》中指出“百病皆由脾胃衰而生,”郁证的发病也不例外,脏气虚弱是郁证发病的内因。所以老师在治疗郁证时非常注重脾胃的调理,实为治病求本之意。脾胃健旺有助于脏腑气血的恢复,可促病愈。2.3甘麦麻黄汤、百合地黄汤养心安神必不可少临床上,许多郁证患者常伴失眠多梦、心神不宁、坐立不安、悲伤欲哭等症状,此因情志失调,心失所养,神不守舍所致。老师用《金匮要略》治疗“脏躁”的甘麦大枣汤和治疗“百合病”的百合地黄汤治疗郁证,屡屡见效。临床上可两方合用,也可在疏肝健脾的方中酌情加入两方。《素问·藏气法时篇》曰:“肝苦急,急食甘以缓之。”甘麦大枣汤具有甘缓滋补、柔肝缓急、宁心安神之功,故肝郁心虚、心神不宁之郁证使用甘麦大枣汤正中病机,疗效明显。本草中记载:“百合入心肺经,有治邪气、清心安神之功,与他药配合可有益气解郁之效,故郁证心神不宁者,不论虚实,老师均喜配百合,常用量为30g。”失眠甚加夜交藤、酸枣仁;心悸者加龙骨、牡蛎、桂枝、甘草。2.4加养气血郁证现代医学认为:更年期抑郁症或老年抑郁症,是因为体内性激素水平下降,内分泌功能失调,自主神经功能紊乱所致。中医认为,人到中老年后,身体日衰,肾精渐耗,加之情志不遂、肝气郁滞或久思伤脾、脾失健忘、思虑过度、暗耗心血,使气血精气耗损,脑神、心神失养导致本症的发生,此时多属虚症。老师在治疗中老年郁证时,常在辨证的基础上加杜仲、桑寄生、川续断、枸杞子补益肝肾,或选用一贯煎、六味地黄丸、金匮肾气丸为主方加减。阳萎加淫羊藿、龟版、鹿胶、锁阳;遗精加益智仁、金樱子、芡实;心肾不交、心神不宁合用甘麦大枣汤或百合地黄汤滋阴补肾、宁心安神。通过补益肾精,滋养肝木,达到阴阳平衡,神有所归,心有所养,气血畅然,滞散郁解,病可自愈。2.5饮食和饮食并重事半功倍郁证的病情,常随着情绪波动时有起伏。老师认为在郁证的治疗中,除重视药物治疗外,根据患者病情,重视调治结合,使病人解除顾虑,增强信心,对疾病的恢复可起到事半功倍的良好效果。其中情志护理最为重要,正如《类证治裁·郁证》说:“然以情病者,当以理遣以命安,若不能怡情放怀,至积郁成劳,草木无能为挽矣。”所以老师主张以诚恳,同情,关怀,耐心的态度对待患者,教育病人正确对待客观事物,树立乐观主义精神和战胜疾病的信心,适应社会,处理好人际关系,主动配合医生,争取早日康复。其次在饮食调理上,老师以为郁证患者常因肝郁寡欢气滞,影响脾胃运化,易引起食滞不消。日常饮食宜选营养丰富,清淡、易消化之食品,如瘦肉、鲜鱼、鸡蛋、青菜、鲜瓜果等。鼓励病人适度参加体力劳动和体育锻炼,有助稳定情绪,改善睡眠。郁证病人常有惊恐不安、心神不宁,其所处环境宜安静,通风良好,光线充足。以上各种措施相结合,有益于病人身心恢复。现代医学治疗本病,多采用药物、心理疗法,在一定程度上缓解症状、控制病情。但相当一部分郁证病人,病程长、症状多,表现如鬼神所作,西药治疗无效或效果不明显。此时,中医中药辨证灵活、随证处方的特点正为现代医学所不及。如郁证表现为喘憋者以四磨汤施治有效;身体各部感觉异常者按痰瘀辨证好转。用中医中药治疗郁证,可调节气机,调和阴阳,最终使机体趋于稳态,阴阳平衡,病则痊愈。3分离、郁证不全、阴阳失调周某,女,50岁。2007年3月12日初诊胸闷反复发作1年,加重1个月。患者1年来常出现胸闷、心烦、夜寐易醒多梦,汗多,情绪低落,喜叹息,一直未就诊。近1个月来症状加重,紧张焦虑,疑患绝症,让其子带来求医。就刻诊:胸闷,时胸痛,游走不定,连胁涉腹,嗳气,叹气后舒,入睡困难,夜汗多,疲乏,心烦易怒,胃胀,纳差,大小便正常。近半年来月经紊乱。体查:面色萎黄,忧郁面容,语声低怯,舌质淡,苔薄白,脉弦细。辅助检查:24h心电图:窦性心律,心率快时T波低平。胸片:心肺膈正常。经颅多谱勒:右侧颈动脉血流速度偏低。乳腺扫描:乳腺囊肿。胃镜:胃息肉,慢性胃炎。诊断:中医:郁证(肝郁脾虚)。西医:更年期综合征。治以疏肝解郁,健脾益气,养心安神。方选:逍遥散和归脾汤加减,白芍10g,甘草6g,黄芪30g,当归15g,白术10g,党参30g,远志15g,柴胡10g,鸡血藤30g,砂仁(后下)10g,厚朴10g。7剂,水煎服,日1剂。复诊:2007年3月19日症状改善不明显,左胁疼,手指麻木,汗出后怕风恶寒,舌质淡苔薄白,脉沉细,治法不变,以归脾汤和附桂理中汤健脾温中,益气固表,养心安神。药用:白术10g,远志15g,桂枝15g,熟附子(先煎)10g,黄芪15g,茯苓10g,党参15g,炙甘草6g,木香(后下)10g,龙眼肉15,白芍10g,酸枣仁20g。7剂,水煎服,日1剂。再诊:2007年3月26日胸闷稍好转,出汗稍少,身疼走窜,夜寐不安,胃脘不适,心情不佳,心烦,月经推迟、量少,舌质淡红,苔白,脉弦细。效不更方,原方加糯稻根收敛止汗,白术10g,黄芪30g,茯苓10g,党参20g,龙眼肉20g,远志10g,木香(后下)6g,炙甘草6g,酸枣仁20g,当归15g,白芍10g,郁金15g,糯稻根30g。14剂,水煎服,日1剂。药后复诊,胸闷消失,情绪稳定,睡眠改善。妇女七七天癸绝,肝肾失养,冲任失调,故月经紊乱。肝肾不足,肝脉失养,肝气不舒,郁而乘脾,脾气受损,气血生化不足