妊娠期糖尿病gdm发病诊断标准的比较研究

妊娠期糖尿病gdm发病诊断标准的比较研究

目前，中国常用的诊断标准包括国际糖尿病和妊娠调整组（iadpsg）基准、美国糖尿病协会（ada）基准、世界卫生组织（who）基准、乐杰主编第七版《妇科学》（教科书）参考参数等。诊断标准尚没有统一,且制定的原则也不同:WHO诊断标准与非孕期标准相同,目的着重于预防远期糖尿病患病;NDDG提出的标准是也是基于预测以后发展为2型糖尿病的研究得出的。如何制定科学的诊断标准成为国内外学者的研究热点。国外一项根据高血糖与不良妊娠预后(HAPO)的研究认为:妊娠期妇女的血糖水平与妊娠不良结局呈正相关,在整个血糖水平的范围内,这种相关性是连续的,即使对于那些以往认为血糖正常的妊娠女性,其结果也是如此。IADPSG根据HAPO(基于高血糖和不良妊娠结局)研究结果,推荐降低糖尿病诊断标准,且只要1项血糖值异常的患者即纳入GDM的管理。国外专家建议全世界范围可以参考这一诊断标准,我国近期研究也认为新标准可使治疗更有针对性。本文主要分析不同诊断标准血糖异常发病率情况,并从发病率、种族特异性等方面探讨制定我国妊娠期糖尿病诊断标准的相关问题。1数据和方法1.1葡萄糖耐量试验选择2010年1—12月在暨南大学附属第一医院产检的孕妇,按照第7版《妇产科学》于孕24~28周行葡萄糖耐量试验(OGTT):空腹12h后,将75g葡萄糖粉溶于300mL水中,5min内服完,用强生牌血糖仪检测空腹、服糖后1h及2h末梢血血糖。1.2诊断标准1.3统计方法2结果2.1rottt检测剔除因呕吐影响结果准确性的数据,共2034例孕妇OGTT结果纳入研究。除1例孕妇2次空腹血糖>5.8mmol/L诊断GDM,未检测服糖后1、2h血糖,其余按要求行OGTT。OGTT空腹血糖(4.6±0.5)mmol/L,P95为5.4mmol/L。服糖后1h血糖(8.7±1.8)mmol/L,P95为11.7mmol/L。服糖后2h(7.4±1.4)mmol/L,P95为9.8mmol/L。2.2血糖医学的评价2.3不同诊断标准下的异常血糖发病率2.4新标准与现有标准比较除教科书标准(370/2034,18.2%)与ADA标准(419/2034,20.6%)的GIGT检出率比较差异无统计学意义(P=0.053),余诊断标准之间的两两比较差异均有统计学意义(P<0.05)。新标准与现有标准的比较:若均按2项异常诊断GDM,新标准比ND-DG、教科书、ADA标准分别增加GDM患者约0.2、0.5及0.5倍;若均仅1项血糖异常诊断GDM,新标准比NDDG、教科书、ADA标准分别增加患者约0.9、0.3及0.2倍;各标准仅1项异常比2项异常均会使人群GDM发病率增加约1.5倍,尤其是IADPSG新标准,超过1/3孕妇会被诊断为GDM;按各诊断标准:新标准比NDDG、教科书、ADA标准分别增加约2.7、2.0及6.1倍。3讨论3.1快速血糖仪检测末端血血糖的诊断价值目前国内外报道的GDM发病率1%~14%。我院本次研究的血糖值与十余年前比较有升高的趋势:我院1993—1996年对1083例孕妇与本研究采用相同血糖检测方法和诊断标准的OGTT结果:空腹、1h、2h血糖均数分别为:3.9、8.2及5.9mmol/L,本研究2034例OGTT结果与其采用单样本t检验,其空腹,服糖后1、2h血糖均明显比本研究的低(P=0.000)。但是近期的研究结果:同样诊断标准(IADPSG),本研究GDM发病率(781/2034,38.4%)较北京学者的(276/2667,10.7%)高,差异有统计学意义(P=0.000);同样诊断标准(ADA),本研究GDM发病率12.8%(262/2034)比18个城市多中心的结果(700/16286,4.3%)高,差异有统计学意义(P=0.000)。这些差异可能与我们研究采用快速血糖仪检测末梢血血糖有关。目前国内外使用的75gOGTT诊断标准通常是指静脉血浆血糖值。末梢血全血能否替代静脉血浆测血糖尚无定论。文献报道末梢血与静脉血血糖值有很好的相关性,且血糖值稍高但差异无统计学意义,可以作为临床筛选GDM的方法之一;也有研究认为不同部位血液血糖的差异大于检查方法造成的差异,重新确定末梢血50g糖筛标准(由7.8mmol/L改为8.5mmol/L)可减少末梢血糖筛查的假阳性。一项对快速血糖仪与生化仪检测血糖结果比较的系统性评价显示,国外研究结果较一致,快速血糖测定值均高于生化仪;而国内研究不稳定,强生快速血糖仪比生化仪检测血糖值低,雅培和罗氏快速血糖仪与生化仪检测血糖比较无差别。通常来说,静脉血与末梢血含水量不同,分别为81%和93%,葡萄糖水溶性大,因而静脉血糖比末梢血血糖低12%~15%。另外末梢血含动脉血成分,含糖量高于静脉血;末梢血高于静脉血血糖约10.5%。我们研究中提高诊断标准至90%参考值时,计算至少2项异常的发病率(7.3%)居其他学者报道发病率(4.3%~10.7%)之间。快速血糖仪检测末梢血血糖快速、经济、方便,目前广泛用于医院与患者个人血糖的监测。快速血糖仪检测末梢全血血糖与生化仪检测静脉血浆血糖有很好的相关性,因而认为前者可以应用于GDM筛查;但是前者检测血糖值高于后者,所以快速血糖仪检测末梢血血糖用于诊断GDM时,是否需要提高诊断界值以减少假阳性率有待于进一步研究。3.2iad-psg标准用于研究中国人3.2.1血糖异常检查iadpsg新标准与现有标准的区别:首先,新标准诊断界值空腹、服糖后1、2h均较目前诊断标准下降,且空腹血糖下降最明显。虽然各标准空腹血糖异常的发病率均不高,只有IADPSG标准>10%;仅有空腹血糖1项异常的患者发病率0.9%~6.6%。但是分析IADPSG的诊断标准发现空腹血糖较ADA下降0.2mmol/L、较教科书下降0.5mmol/L、较NDDG下降0.7mmol/L,但是空腹异常患者发病率(15.0%)是ADA(7.3%)的2倍,教材(3.0%)的5倍,NDDG(1.3%)的11.5倍,且检出的空腹血糖患者有近50%(134/306)的患者仅有空腹1项异常。IADPSG标准服糖后1h血糖界值与ADA相同,比教科书与NDDG分别下降0.3、0.6mmol/L,服糖后1h血糖异常患者分别增加4.6%、8.1%,但依靠IADPSG服糖后1h界值下降多筛查出的患者不到2.5%。服糖后2h血糖异常与仅服糖后2h血糖异常患病率各诊断标准相差不大。因此,IADPSG筛查出更多的其余标准筛查不出的空腹血糖偏高的患者。持续空腹血糖高与孕妇胰岛素使用、新生儿窒息、巨大儿等增加有关,但空腹血糖轻微升高对妊娠结局影响如何有待进一步研究;其次,新标准只要OGTT任意1项异常均纳入GDM管理范围。若仅1项血糖异常诊断GDM,会使各标准诊断GDM人群增加约1.5倍,尤其是按新标准超过1/3(38.4%,781/2034)患者会诊断为GDM,是目前诊断标准诊断GDM患者(5.4%~12.8%)的3~7倍;各标准诊断的GDM发病率不同。3.2.2血糖异常筛查将成为2型糖尿病患者的“血糖”问题一般认为亚洲、美洲、印度洋和太平洋地区人种更容易发生GDM,华人或中国妇女GDM发生率高于白人或黑人。在西方国家排除不同OGTT方法的影响后,华人和亚洲人的GDM发生率较其他种族高3~7倍。而且进一步的研究认为不同种族的GDM患者发生2型糖尿病的时间不同,印度人、华人、越南人显著早于其他种族。目前每年新增的糖尿病患者超过一半是在发展中国家,而且国际糖尿病联盟(IDE)2006年公布糖尿病发病率中国居第2位(印度第1位),可能提示华人GDM患者发展成为糖尿病的率高于其他种族。“节俭型基因学说”和“海底火山学说”解释了我国GDM患病率增高的可能原因。前者认为2型糖尿病流行的原因是先天(遗传)与后天(生活方式)因素共同作用的结果,该学说认为2型糖尿病是人类节俭基因与富裕社会相冲突的结果;后者认为,将不同种族比喻为位于海平面下不同深度的火山,在海水退潮时越接近于海平面的火山就越容易露出水面。尤其是华人、越南人、印度人等一干人群,即使排除了时间间隔期的影响,由于某些尚不清楚的原因,仍然易于发生GDM。因此种族的特异性导致我们的高GDM发病率,从而进一步导致发展成为2型糖尿病的概率增高、时间早于其他种族。我国妊娠期妇女糖代谢异常发生率较高,依据我们种族的特异性可能需要降低诊断标准以减少漏诊率、改善母婴结局;同时筛查出更多潜在发展成为2型糖尿病的患者,早期干预减少糖尿病远期危害。若仅1项血糖异常诊断GDM,各标准会使人群GDM发病率增加约1.5倍,尤其是IADPSG新标准,超过1/3孕妇会被诊断为GDM;按各诊断标准,新标准患病人群比NDDG、教科书、ADA标准分别增加约2.7、2.0及7.1倍,可能导致GDM和GIGT过度诊断,一方面造成误诊,使孕妇产生不必要的心理和经济负担,另一方面增加数倍的患者可能导致医疗资源的浪费,使本该干预的患者反而得不到很好的治疗。因此需要国内大规模、多中心的研究来规范筛查GDM时检测血糖的方法,探讨降低诊断标准、GIGT纳入GDM管理所带来的利弊及是否适合于我国的人群,IADPSG新GDM诊断标在我国推广需慎重。目前国内使用较多的诊断标准:乐杰主编第7版《妇产科学》:服糖前、服糖后1、2、3h的上限值分别是5.6、10.3、8.6、6.7mmol/L;ADA:5.3、10.0、8.6mmol/L;NDDG:5.8、10.6、9.2、8.1mmol/L;IADPSG:5.1、10.0、8.5mmol/L。GDM诊断标准:(1)空腹2次或者2次以上达到或超过上述标准;(2)OG-TT4项中2项达到或超过上述标准(IADPSG诊断标准OGTT1项达到或超过上述标准即可诊断);(3)50g糖筛查试验1h≥11.1mmol/L且空腹血糖达到上述标准。将患者服糖前、服糖后1、2h的血糖值均小于5.1、10.0、8.5mmol/L为血糖正常组。各组GDM患者年龄、终止妊娠孕周、新生儿出生体重差异无统计学意义(P>0.05);但ADA组、教科书组、IADPSG组孕妇分娩孕周比对照组小,差异有统计学意义(P<0.05)