乡村振兴战略下乡镇政府公共卫生服务现状及完善

引言乡村振兴战略作为新时期统揽“农业、农村、农民”问题的重要决定，开启了一段以建设社会主义现代化强国为整体任务的新历程。在抗击新冠肺炎疫情的特殊时期，许多政府治理在平时不易察觉的问题都会显露，比以往更利于发现乡镇政府实施乡村振兴战略方面的困境。疫情期间，党中央高度重视乡村公共卫生体系建设，给予公共卫生服务这一领域的关注越来越高。公共卫生服务作为社会高度关注的热点，密切关系着广大农民身体健康和切身利益，是构建社会主义城乡和谐的重要内容之一。乡镇政府公共卫生服务问题是乡村振兴战略的关键环节，提供了最基本的农村医疗卫生保障工作，直接影响着乡镇居民的获得感、幸福感，为顺利实施乡村振兴战略夯实根基。第1章乡村振兴战略下的乡镇政府公共服务1.1乡村振兴战略简述乡村发展问题始终与最广大人民群众息息相关，乡村振兴战略的提出表明了党中央高度注重农户民生与农村开发。一方面，乡村振兴战略便于解决农村发展与城镇发展的差距逐渐加大、农民生活水平不高、公共基础差、农业收入不稳定、教育资源落后等问题，改革开放的进步以及社会主要矛盾的转变，使得乡村振兴战略的施行对社会稳定、缩小城乡差距、和谐、文明的建设具有重要意义，为解决社会主要矛盾提供了新思路。另一方面，乡村振兴战略的实施，将现代化的治理方针及理念引入到乡村建设过程中，为农村的发展注入新活力，在实现农村现代化建设的同时，也有助于补强全面建成小康社会过程中农村问题这一薄弱环节。1.2乡镇政府公共卫生服务含义2020年初，一场新型冠状病毒肺炎肆虐全球，对我国卫生体系构成严峻挑战，也继而提高了公共卫生服务这一领域的社会关注度。所谓公共卫生服务，是公共服务体系不可或缺的一部分，指基于一定社会共识，由政府主导提供的以公共卫生为手段，以保护和促进人民健康为目的，做出的防治疾患与伤残、改良健康相关环境的技术服务。“乡镇政府公共卫生服务”源于“公共卫生服务”一词，是其向乡村管理领域的引申。这一概念首先明确了公共卫生服务的主体，即是为了实现公共卫生服务均等化，基于当地环境实施积极手段保障乡镇民众健康的有关部门。其次明确了公共卫生服务的客体，特指针对乡镇的医疗措施，包括医疗救助保障、疾病预防控制、卫生监督体系等。第三也彰显了公共卫生服务领域中强调的公平概念，既有针对乡镇群体的医疗服务，比如健康宣讲、乡镇民众健康登记，也有针对个人的医疗服务，比如个体体检、抗体接种，使每位公民都能平等地获得基本公共卫生服务。1.3乡镇政府公共卫生服务建设与乡村振兴的契合性党的十九大报告点明：“政府上下工作的重心要放在国民经济与人民生活的核心问题，即解决好农业、农村、农民的问题上，高效实施乡村振兴战略。”这在突显出乡村振兴战略关键点的同时，也明确了乡村振兴战略与乡镇政府公共卫生服务建设的内在契合性。首先，乡村振兴战略下政府公共卫生服务的重要性体现在实施乡村振兴战略的主体是乡村居民，广大农民强健的身体素质为实施乡村振兴战略注入源源动力，与农民的获得感、幸福感直接关联。因而，保障农民身体健康、促成健康乡村建设应该被摆在乡村振兴战略中更加特别的位置。其次，乡村振兴战略下乡镇政府公共卫生服务的重要性体现在乡村振兴战略的主要干线是乡镇，提高乡镇政府公共卫生服务就是加强乡镇医疗工作的基本保障，也是加强健康乡村建设的关键措施。乡镇政府精准提供公共卫生服务，对于巩固乡村振兴的民生基础具有重要意义。最后，乡村振兴战略下乡镇政府公共卫生服务的重要性体现在基本公共服务的关键组成部分之一是乡镇政府公共卫生服务，为了进一步改善农村居民生活境况，也进一步促进城乡基本公共服务均等化，可以从提升乡镇政府公共卫生服务的整体水平入手。改善乡镇政府公共卫生服务，利于促进乡村振兴战略的目标实现，即缩小城乡发展差距，从而达成城乡民生工作协同进步，实现乡村富足谐和的未来。第2章M镇政府公共卫生服务的现状分析2.1M镇公共卫生服务基本情况2.1.1M镇概况M镇地处贵州省遵义市东南部，属亚热带季风气候区。“行政区域面积118平方公里，下辖5个行政村，1个居委会，共有48个村民小组，常住人口9050人。”[1]乡村振兴战略在M镇的实施，具有一定的探索价值和示范意义。自然生态环境方面，M镇境内层峦叠嶂，万壑千岩，地形起伏分明；溪涧纵横，沟坎交错，地貌错综复杂。经济发展方面，M镇主要以第一产业为主，主要经济作物有烟叶、蔬菜等。2.1.2公共卫生服务管理状况M镇有各级医疗卫生机构6个，其中卫生所5个，卫生院1所。县、乡、村三级医疗卫生组织一同构成吴家塘乡镇医疗卫生网络，在现行的公共卫生管理体制下，开展疾病的预防、治疗等工作守护农村居民身康体健是乡镇公共卫生服务的首要目标，其具体服务内容含有日常疫病防治、乡村妇幼保健、初级医疗保健等项目，是乡镇卫生工作不可分割的一部分。为促进M镇公共卫生服务项目工作，提高服务质量，乡镇卫生院的工作人员定期开展相应拓展培训，乡镇公共医疗卫生服务的市政体系已初具规模。在乡村振兴战略实施过程中，M镇结合当地医疗卫生服务需求，乡镇公共卫生服务主要集中在医疗卫生保障、医疗卫生管理、妇幼保健、健康教育、卫生监督等方面。[2]乡镇公共卫生服务的疾病防控工作主要是对传染病、慢性病的预防和控制。为解决当前村民存在的多数身体健康问题，M镇无偿为全体居民提供一些基础医疗卫生服务，面向人群包括年长者、孕产妇、婴幼儿，如免费为65岁及以上老年人进行年度体检，为高血压病、糖尿病、严重精神障碍患者进行随访及用药指导，对0-6岁儿童及孕产妇进行体检、喂养指导、产后随访，并开展健康教育知识讲座及发放健康教育宣传资料。据调研，在M镇卫生院与遵义市市立医院间开展县乡医疗卫生服务一体化管理试点工作以来，在狠抓硬件设施建设的同时，通过建立和完善分工合作机制和分级诊疗制度，引导患者就近在基层就医。县、乡、村三级卫生服务网络的建立，使群众享受到更加便捷公平的医疗服务，努力实行信息的逐级上报。在新冠肺炎疫情防控工作的推动下，遵义市市立医院加快建设信息化医院，致力发展医疗保险“村村通”，使市民享受就诊报销“一站式”服务。2020年6月末旬，M镇医疗卫生机构医疗保险“村村通”便已建成并正式运作，在全镇实现了医疗保险的全面覆盖，使村民看病更加便利。2.2M镇公共卫生服务存在的主要问题诚然，M镇在乡村振兴战略背景下，为优化医疗资源配置、着力提升公共卫生服务能力做出了不懈努力，使得当地村民享有细致的、优质的医疗服务，并在村镇内赢得了良好的反馈。但是，在M镇实施乡镇政府公共卫生服务过程中仍然面临着一些问题，具体如下：2.2.1镇政府公共卫生服务项目覆盖范围小的问题根据国家基本公共卫生服务规范（第三版），基本公共卫生服务主要涵盖12个方面的内容，包括了“居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0~6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（包括高血压患者健康管理和2型糖尿病患者健康管理）、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、卫生计生监督协管”。[2]目前，M镇医疗卫生机构广泛开展的公共卫生服务项目主要是健康教育与预防接种，在其他方面仍有很大的欠缺。比如M镇所属居民健康档案信息系统，直到疫情防控期间才运行起来，通过家庭小组的方式，对乡镇居民健康码与体温情况进行统一管理，而在其他医疗卫生服务记录与重点人群的健康管理记录方面，几乎没有任何内容。这是目前M镇公共卫生服务建设，在实施医疗卫生服务标准过程中所需要克服的重大难题之一。2.2.2镇政府公共卫生服务资源配备薄弱的问题伴随着国家政策对农村基层医疗机构的倾斜，近几年M镇医疗卫生机构增添了一些医疗设备的配置投入，但总的来说公共卫生服务设施依然简陋。乡镇医疗卫生机构普遍底子薄弱，公共卫生服务资源配备主要存在两方面的不足。一是医疗设备整体数量不足，卫生资源匮乏，特别是适宜医疗设备配置不容乐观，M镇下属医疗卫生机构基本都没有配齐或更新常规医疗设备。与此同时，随着基本公共服务等决策的推进，乡镇医疗机构的公共卫生服务工作有所拓展，但医疗卫生设施的缺乏制约了相关工作的开展，如血压检测仪等基础仪器等，无法满足实际工作需要。二是部分医疗设备质量堪忧，一些配置的医疗仪器因多次维修或修理工费高昂而处于老化和更新换代的边缘，比如M镇卫生院疫苗接种室的冷柜，并不能满足疫苗保存的需求，闲置已久。乡镇医疗卫生资源配备方面的问题，影响了其公共卫生服务工作的质量。2.2.3镇政府公共卫生服务人员业务素质偏低的问题调研过程中笔者发现，M镇医疗设备使用效率低还有一个原因在于基层卫生院普遍缺乏操作比较先进、高端医疗设备的能力，这暴露出M镇公共卫生服务的又一问题，即卫生服务人员业务素质偏低的问题。乡镇政府公共卫生服务人才队伍建设的作战主力便是农村基层卫生人员，可即使是在医疗服务和卫生服务的双重负担下，接近一半的预防和护理人员从未接受过正规的卫生技术培训，而中专、高中及以下学历者仍然在M镇医疗卫生从业人员中占有较大的比例。M镇公共卫生服务人员业务素质的问题，首先在于专业人才占比较少，致使乡镇医疗机构中挂牌的医生数量无法使村民的公共卫生服务需要得到满足，“全科医生的职业吸引力孱弱的格局始终没有改观”。[3]其次在于现有医务人员培训有限，甚至缺少检验、放射、B超、心电图等专业人员，常常需要申请从县市医院调拨专业医务队伍下乡开展医疗服务，严重制约了乡镇公共卫生服务的发展。2.3M镇公共卫生服务存在问题的原因分析对M镇公共卫生服务存在的几点突出问题进行分析时可以发现，几大问题并非截然分开的。究根溯源，影响乡镇政府公共卫生服务的的因素也是互有牵扯，我们可以把它看作是公共政策执行的偏差。公共政策理论认为，影响政策执行的因素归结于四个方面：政策自身的质量、政策执行机构的效率、目标群体的状况和外部社会环境。分析M镇公共卫生服务存在问题的原因，应从以下四个方面入手：2.3.1政策自身因素：政策制定针对性不足通过颁布执行《国家基本公共卫生服务规范》、《遵义市传染病防治工作计划》、《M镇公共卫生管理实施方案》等，M镇在基本公共卫生服务方面有了一个特定的政策根据，并同时配合其他配套相关政策共同施行。可是，社会在不断发展之中，政策的具体实施亦会由于社会形势的变化多端而脱离实际情况，从而导致具体的政策法规科学性与可操作性的缺失。在以农业为主的M镇，青壮年都带着孩子在郊区工业园、城区或是外地工作，留在乡镇中的大多数都是老年人，在政策制定过程中，这部分弱势群体的医疗卫生情况未得到充分考虑。与此同时，有村民透露，在一次开展春季传染病防治活动过程中，大部分村居只是拍拍照片留作档案，而未开展具体的工作。缺失科学性和可行性的决策系统是不切合实际的，存在着政策表面化的严峻问题，在政策执行过程中，职能部门只做敷衍了事的表面工作，没有把政策转变为操作性强的具体举措。2.3.2执行主体因素：人才培养力度不够吴家塘乡镇尚未形成一套可持续的公共卫生人才培养体系，由于公共卫生服务本身的公共性，在利益的驱动下，很少有人愿意去从事疾病预防和公共卫生服务的工作，就现实而言，相关专业人才更偏向于投入开设医院、接诊治病等有利可图的工作。加上农村卫生院条件差、待遇低，乡镇医生和公共卫生员的职业吸引力不足，致使专业人才进不来、留不住。2.3.3目标群众因素：“预防为主”意识淡薄“预防为主、防治结合”是我国自建国伊始便奉行的卫生工作政策，怎奈多年以来，公共卫生服务工作还是走不出重医轻防的误区。尤其在广大农村居民根深蒂固的观念中，普遍存在“有病才会去就医”的习惯性心理，没病时甚至谈病色变，往往得病后才意识到需要去医院就诊，少有在疾病发生前进行必要的卫生预防，大多数农民对公共卫生服务的重要性认识不足、主动参与度不高，这些均构成了对健康教育、疾病防控等公共卫生服务的开展的阻力，继而影响乡镇公共卫生服务供给的决策效果。2.3.4外部环境因素：财政补助不足由政府购买的公共产品与准公共产品是乡镇政府公共卫生服务项目的两大组成部分。对于M镇医疗卫生机构来说，日常药品、医疗收入和政府补贴是其主要的经济补偿来源。往往是在发生疾病流行后，我国政府才加大公共财政卫生投入，在新冠肺炎疫情爆发之前，M镇卫生院经济补偿相对较为不足，加上大比例的乡镇居民都将外出打工作为自己的人生选择，造成M镇人口流失问题日渐恶化，进而阻碍了乡镇医疗卫生设备的引入与公共卫生服务工作的营运。第3章乡村振兴背景下进一步强化政府公共卫生服务的对策由于乡镇政府机构设置和执行主体较为单一，要想更有效合理地强化政府公共卫生服务，就需要向上级政府寻求帮助。各级政府应当重视提升公共卫生服务水平的需求，在乡村振兴这一大课题下，从上至下地将公共卫生服务纳入总体布局，寻求乡村更好的发展和公共卫生服务的良性循环。3.1省级政府层面3.1.1加大财政支持投入综上分析，可以很明确地得出，搞好乡镇政府公共卫生服务工作的重要前提条件是一定的公共卫生服务财政投入。2020年贵州省地区生产总值达到了43903.89亿元，高于全国1个百分点，对于保障乡镇基本公共卫生服务体系的建立和完善，具备较强的经济实力。[4]因此，首先要确定乡镇公共卫生服务筹资的主体责任，即政府在这项工作中的作用。要确定公共卫生服务在政府融资方面制度保障机制的建立，将公共卫生服务的相关规章制定完善，同时清楚规划出政府公共卫生服务投入的凭据和准则。以乡镇公共卫生服务开展任务工作的实际需求为依据，定制公共卫生服务投入预算单，使得乡镇所得到的公共卫生拨款足额、及时到位。其次，要明确乡镇公共卫生服务的投资倾向，像M镇这种欠发达地区的医疗卫生服务大多数依赖于政府的财政支持，若是公共卫生服务体系出现难以解决的问题，此种情境下仰赖政府财政支撑的乡镇公共卫生体系也难以得到足够的财力保证。第三，要将乡镇政府的医疗卫生服务投入增长机制化为可持续模式，杜绝公共卫生投入依据领导者的重视程度随意上下浮动的情况，也要避免因一场疫情而突击性一次投入的情形，而应将其列入年度计划和长远规划，使其投入比例渐渐长期化、稳定化、合理化，逐步更新乡镇医疗卫生机构陈旧医疗设备，配齐所需医疗设备，提高诊病水平。3.1.2建全应急处理体系在对新冠肺炎疫情这场大考做出应答的过程中，我国政府的主要经验是构筑起了全民共建的严密预防网络，对于新冠肺炎疫情这样存在着极大不确定性的公共卫生突发事件而言，在一般的日常时期，它的潜在威胁是难以被乡镇公共卫生服务部门和居民们察觉到的，大家往往被这方面投入所带来的微乎其微的局部利益所蒙蔽，一般都难以越过眼前种种去认真考虑它的长远发展，甘心为之耗损现实物资。然而我们一定要明白，预防一直以来都是一项低投入、高效能、长远考虑的重大工作，“养兵千日，用兵一时”，重大病毒疫情和突发自然灾害一样，在平日里就需要修筑起完善的应急系统这样的堤坝，以防疫情如洪水猛兽，对医疗基础本就薄弱的基层卫生系统造成难以估量的损失。3.1.3加强法制建设政策制定一来是为解决原有政策自身针对性不足的问题，二来是为前两点措施加一层制度的保护罩。在解决原有政策缺乏可操作性的问题上，坚持具体问题具体分析的方法，不同卫生院提交符合各自情况的卫生工作计划，也可以在修订政策时单独将新型农村合作医疗等政策纳入考虑，对偏僻乡村的民众进行额外的医疗津贴，通过政策使其医疗报销比例增加，并给予定期上门诊治等惠民医疗服务。为公共卫生服务的财政投入增加一层保护罩，即将其纳入制度化和法制化的轨道，使财政投入的增长规范化，进一步确保卫生财政投入真真正正“取之于民，用之于民”。至于用法律来保证突发性公共卫生事件的应急系统和机制，是新冠肺炎疫情以来备受关注的话题之一。在这一方面我们既可以回顾刚刚经历的新冠肺炎疫情，由此总结出自身的经验；也可以借鉴国外的一些经验，比如911事件后的美国为建立公共卫生相继出台的一系列法律法规，与乌克兰卫生防疫方面的相关立法。3.2县级公共卫生组织层面3.2.1加强人才培训“古称国之宝，谷米与贤才”。实现高效适宜的乡镇公共卫生服务，不仅要资金与政策的帮扶，还须由英才能人去负责贯彻实践。县级公共卫生组织首先应当重视乡镇现有的人力资源，对乡镇原编制内的医生与卫生服务人员进行深度教育与技能培训，发挥其对本地区风土人情的认识，增进乡镇医疗技术人员的公共卫生服务能力。从原有的医疗技术人员入手，提高乡镇医疗卫生人才队伍整体业务素质，可以做到资源利用的最大化。在增强原有人员防治常见疾病能力的基础上，还要制定可持续发展人才战略，推行人才引进优惠政策，通过多渠道建立层次科学合理的人才队伍，提高乡镇公共卫生服务人员待遇和工资水平，营造出留住人才的氛围。3.2.2加强绩效考核绩效管理工作的成效如何，一定程度上决定着乡镇公共卫生服务水平的高低。加强绩效考核的第一步，需要将考核结果与被考核单位的工作经费、人员奖励晋升挂钩，形成一定的激励效果，如此才能更加积极推动绩效考核的有效实施。第二步需要完善落实各部门的绩效考核工作，科学设置绩效考核管理方案，将人力资源培训也纳入考核的一部分。第三步对最后的实际效果，除了有针对性的奖励，也需要相应的惩罚，对不合格的公共卫生人员逐步予以清退。建立与收入分配相联系的绩效考核体系，对服务数量和服务质量等方面进行考核，避免人浮于事和效率低下。3.3乡镇政府及医疗卫生机构层面3.3.1提高思想认识，确保政策落实到位对公共卫生服务工作的正确了解，紧抓相关政策落地执行情况，对于提高乡镇政府公共卫生服务水平具有相当大的作用。一方面，要积极向农村居民宣讲乡镇公共卫生服务的内涵，发挥其作为公共卫生服务的主体作用，调动农户参与积极性，在有条件的情况下，给予农户一同商议公共卫生服务细则、督促公共卫生服务进展的权力，使他们参与到相关细则制定与政策执行过程中来，成为乡镇政府公共卫生服务建设的一份子，监督公共卫生服务政策落地不打折扣。另一方面，乡镇医疗卫生机构工作人员要正确认识到公共卫生服务体系建立的重要性，积极学习解读《规范》内容，明确自身职责、工作重点，保证公共卫生服务涵盖范围的细节落实，加速实现公共卫生服务政策在所在地区的顺利施行。3.3.2发挥信息媒体优势，提升精细化服务水平如今，随着通信设备和交通条件的发展，大多数乡镇都拥有良好的通信条件。要施展新媒体网络发展的胜势，充分应用乡镇治理信息化的条件，引导乡镇医疗卫生机构朝着更高效的精细化服务迈进。第一，可以改良乡镇网络监测体系，使互联网监测串联起卫生管理与疾病防治，注重日常卫生健康细节，努力实现及时察觉、尽快上报、趁早治疗，持续提升公共卫生服务精细化程度。第二，可以通过视频通话、人工智能制作等新形式，按期宣讲基础健康知识，按期组织卫生讲座和教学，按期在乡镇开展预防疾病和计划生育政策的讲解和教育，杜绝政策流于形式、浮于表面的问题。第三，可以重视乡镇医疗卫生网络与信息化建设，进而加强乡镇医疗机构和城市医疗机构之间网络媒体等新型联系方式的普及，以实现医疗卫生资源的共享，实现城市和农村的医生实时沟通诊断和治疗疾病，共同降低治疗费用，通过各种精细化的便利方式，为村民提供更加舒心的服务。

结语乡镇政府公共卫生服务是实施乡村振兴战略、改善民生的重要方面，也是精准扶贫、可持续发展的关键举措，社会各界对此需给予应有的重视。乡镇政府公共卫生服务应处处体现以人为本的中心立场。本文通过对M镇政府公共卫生服务的调查分析发现，其存在乡镇政府公共卫生服务项目覆盖范围小、乡镇政府公共卫生服务资源配备薄弱、乡镇政府公共卫生服务人员业务素质低等问题。种种问题追根溯源，离不开政策执行偏差的四大因素：一为政策自身因素，政策制定针对性不足；二为执行主体因素，人才培养力度不够；三为目标群众因素，“预防为主”意识淡薄；四为外部环境因素，财政补助不足。针对以上影响因素，本人认为要想提高M镇这类乡镇政府的公共卫生服务水平，就需要从省级政府、县级公共卫生组织、乡镇医疗卫生机构三大层面着手：首先要加大财政支持投入、建全应急处理体系，再通过加强法制建设构筑一道保护伞；其次需加强人才培训，加强绩效考核；最后得提高思想重视，发挥信息媒体优势。一言以蔽之，若想使乡镇政府公共卫生服务的能力和质量有所提高，政府不仅要加大财政投入，还要确保已投入的部分能够发挥它们应有的效力。这就需要我们要结合乡镇实际，从基层做起，逐步完善和坚决履行我国公共卫生服务职能，保护广大居民健康，为乡村振兴战略建设作出应有贡献。

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