产科技术规范产钳术

产钳术[适应证]

1.第2产程延长，初产妇宫口开全已达2h,经产妇宫口开全已达1h,无明显头盆不称,胎头已较低,双顶径平面已达坐骨棘平面下列。2.胎头位置不正，只能用于枕先露和臀位后出头困难，如持续性枕横位及枕后位时手法回转有困难者,或臀位徒手分娩后出头困难者。3.产妇全身状况不适宜在分娩时施用腹压者。如心脏疾病者，急性或慢性肺部疾病或其它疾病造成肺功效减退,重度子痈前期，重度的肝脏、肾脏疾病,癫疴、精神分裂症等精神、神经系统疾病,产妇高热、器官衰竭等以及原发性高血压、动脉硬化、妊娠高血压综合征等在产程中血压升高,子痈或先兆子痫。4.有剖宫产史或子宫有瘢痕者。5.胎儿窘迫。[禁忌证]1.胎膜未破,宫口未开全。2.胎头未衔接，明显的头盆不称。胎头双顶径未达坐骨棘水平，胎先露在+2以上。3.异常胎位。不合用产钳的胎位有颏先露、额先露、高直前位、高直后位以及明显的不均倾(涉及前不均倾、后不均倾)。4.胎儿畸形。如脑积水、无脑儿、巨结肠、联体胎儿、胎儿巨大畸胎瘤等严重畸形。5.死胎。胎儿已死亡应以保护产妇为主，可行毁胎术。[操作办法及程序](一)低位产钳手术环节1.体位及术前准备:膀胱截石位,外阴常规消毒铺巾，导空膀胱。2.阴道检查:理解与否含有产钳的条件。产道与否异常，宫口与否开全，胎膜与否破裂。明确胎方位和胎先露。3.麻醉:普通状况下可采用阴部神经阻滞麻醉,特殊状况下可采用全身麻醉、硬膜外麻醉或骶麻。4.麻醉、切开会阴后再做一次具体的阴道检查，在颅骨受压重叠、头皮水肿的状况下容易误诊,因此上产钳前须摸胎儿耳廓,耳廓边沿所指方向即为枕骨所在部位。5.放置左叶产钳:左手持左错柄使钳叶垂直向下,凹面朝前。右手在阴道检在后不退出。置于阴道后壁与胎头之间，将左叶产钳沿右手掌面于胎头与掌心之间，右手慢慢将产钳推送人阴道,右手大拇指托钳匙颈部协助,左手顺势向下，推送产钳最后使左钳叶达胎头左侧耳前额部,并使钳叶与钳柄在同一水平位，在此过程中，右手逐步退出阴道口,并由助手固定左叶产钳。6.放置右叶产钳:右手持右叶产钳如前，左手中、示指伸人胎头与阴道后壁之间，引导右叶产钳进人到左叶产钳相对应的位置,左手退出。7.扣锁产钳,如两钳叶放置适宜,则扣锁吻合，钳柄自然对合。如果扣锁稍有错位时,可移动右叶产钳，以凑合左叶产钳。8.检查钳叶位置:伸手人阴道内检查钳叶与胎头之间有无产道软组织或脐带夹着、胎头矢状缝与否位于两钳叶的中间，胎儿的小囟门在产钳叶上缘指处。9.牵拉:宫缩时合拢错柄，向外、向下缓慢牵拉。当先露部着冠时，右手保护会阴，见胎儿额部露出阴道口时，可将产钳柄渐渐向上提起,使胎头仰伸，当双顶径娩出时,可先放右叶产钳并取出之，以减少产钳对母体软组织的损伤，随即左叶产钳顺着胎头慢慢滑出。10.牵出胎体:按自然分娩机转用手牵拉胎头，使前肩、继而后肩及躯干娩出。1l.胎盘娩出后,认真检查宫颈及阴道有无撕裂,然后缝合会阴。(二)K氏产钳手术环节如胎头双顶径在坐骨棘平面以上，产钳手术操作较困难,产妇及胎儿易受损伤。应以剖官产取代。1.体位、术前准备及麻醉同低位产钳手术环节。2.阴道检查明确头盆状况，在拟定可经阴道分娩的状况下，方可剪开会阴,会阴切开后须再查清胎方位。3.徒手旋转胎头，如为枕左后位,用右手拇指放在胎头右侧,其它4指在胎头左侧握紧胎头，向逆时钟方向旋转胎头,使枕骨转向正前方。如胎头嵌人骨盆较低处，可将胎头稍向上推旋转。旋转时另一手可在腹部向同一方向转动胎体。如为枕右后位，右手拇指在胎头右侧其它4指在左侧，向顺时针方向旋转。如旋转失败则改用产钳旋转。4.左枕横位先上右叶产钳，右枕横位先上左叶产钳。5.以右枕横位为例，先上左叶产钳，术者左手握左钳叶垂直向下,右手中、示指伸人胎头与后阴道整之间，右手掌心向上。将左钳叶沿右手掌伸人阴道壁与胎头之间，这时左手握着的产钳柄向下，而右手大拇指支托匙颈部向上推送产钳,使产钳顺着胎儿脸部滑人到耻骨联合下缘,最后使左钳叶大胎头左侧耳前额部,并由助手固定左叶产钳。6.放置右叶产钳，左手中、示指伸人阴道后壁与胎头之间，右手握右叶产钳柄以45"角慢慢进人到与左叶产钳相对应的位置。7.扣锁产错，由于低尼骨关系，有时右叶产钳往往没有达成左叶产钳的程度，因此，扣锁后二叶产钳有长短，这时-边产钳按顺时针方向旋转90”8.检查钳叶位置，胎头与否已经转成枕前位,产钳位置的部位与否对的，如胎头未转，按次序取出产钳后重上。9.牵拉，同低位产钳。(三)枕后位产钳手术环节如为枕后位,在胎心很慢胎儿中档大小、双耳均能触及的状况下，不必再旋转胎头,以枕后位牵拉,注意会阴切口应大些，上产钳的办法同低位产钳,但在牵拉开始时需水平位向外牵拉,前额或鼻根部达成耻骨联合下缘时,略拾高钳柄使枕部渐渐自会阴部娩出，然后稍向下牵拉,使前额、鼻、面颊相继娩出。枕后位牵拉较枕前位困难需有一定的临床经验。(四)臀位后出胎头产钳手术步聚臀位(助产及牵引术)后出胎头分娩困难时，可用臀位后出头产钳助产,有助于快速娩出胎头，急救胎儿，避免不必要的胎儿损伤。操作时，助手提起胎儿手足，躯干呈70°~80*，胎背朝上，胎儿枕骨位于耻骨联合下面,术者从胎儿股侧依次放人左、右钳叶，产钳对合后牵引，牵引开始向下，当胎头枕骨抵于耻骨弓下时,逐步提高钳柄,使胎儿下领、口、鼻、顶相继娩出。[并发症]产道损伤涉及会阴裂伤、阴道裂伤官颈裂伤、骨盆或关节损伤等。2.产后出血产钳手术者多为产程较长，易官缩乏力;加之产道损伤造成出血增多，因此，产后出血的发病率较高。3.感染施产钳术者，多为产程延长，失血较多,产妇抵抗力下降:加之手术操作组织挫伤:恶露又是细菌良好的培养基。因此，继发性感染的危险性很高。4.胎儿损伤涉及头面部压挫伤头面部神经损伤、颅内出血、颇骨骨折、大脑镰或小脑幕撕裂伤、眼球损伤等。[注意事项]在放置钳叶时，遇有阻力而不能向深处插人时，可能钳端嵌在明道守窿部,此时切勿强行推动钳叶，必须取出检查因素,否见可能引发严重的阴道壁损伤。若扣合有困难时必须注意:(1)胎头方位有否误诊，这是最常见的因素，，应重做检查。如胎头位置过高,应对的预计牵拉的难度,决定取舍。(2)胎头与否变形过大，普通弯形产钳因头弯较深,往往不易扣合，可改用直形产钳。(3)如果两叶产钳不在一种平面上,扣合亦困难,可用手伸人阴道内，轻轻推动位置不对的的一叶，切勿用力在钳柄上强行扣合。牵引有困难(即胎头不见下降)时,其因素可能为:(1)牵引方向不对的。(2)骨盆与胎头不相称。(3)不适合的胎头方位，注意切勿用强力牵引,必须查出因素进行纠正,否则易致胎儿及产道损伤。牵引时产钳滑脱，其因素可能为:(1)产钳放置位置不对的，钳叶位置较浅或径线不适宜;(2)胎头过大或过小。不管在什么状况下,产钳滑脱对胎儿及产道都可引发严重损伤,因此在扣合产钳时，必须检查钳叶位置深浅,与否紧贴胎头。并应做试牵，有滑脱可能时,立刻停止牵引,重新检查胎头方位及放置产钳。有时产程较长，产瘤大或胎头变形严重,胎头尚未人盆，易误为头已人盆,或骨盆较浅也易误诊。故术时应注意腹部检查,确诊胎头与否入盆。牵引产钳时用力要均匀,普通不需用很大力气，按产钳方向向外略向下,