肝脏腺瘤的诊断与治疗

肝脏腺瘤的诊断与治疗

肝脏肿瘤也称为肝肿瘤（hcas）。这是一种罕见的肝脏良性肿瘤，由正常肝细胞的良性增生引起。国外报道本病多见于育龄女性,长期使用口服避孕药是可能的致病因素之一。长期使用口服避孕药的女性每年发病率为(3~4)/10万,而不使用口服避孕药或使用时间<2年的女性每年发病率仅为1/100万。但近期有系统性文献回顾提示,中国肝脏腺瘤发病在性别比例上(男∶女=119∶72)与欧美有所差别。复旦大学附属中山医院肝癌研究所(以下简称“我所”)近5年来共治疗肝脏腺瘤病人18例,男女性别比例为8∶10,发病年龄16~58岁,中位年龄38岁(见表1)。1肝脏肿瘤的病因1.1常见避孕药物20世纪60年代口服避孕药问世后,导致肝脏腺瘤病人例数激增。药物中所含的雌激素和黄体酮被认为是肝脏腺瘤发病的主要危险因素。早期避孕药物所含的雌激素黄体酮远高于现在的配方,致使口服避孕药物后发病率提高30~40倍,而使用目前配方的女性肝脏腺瘤发病率已明显降低。我国自20世纪80年代始,妇女依政策主要实行子宫内节育,故口服避孕药大为减少,这可能是我国肝脏腺瘤发病性别比例不同于欧美的原因之一。此外,也有报道称口服合成雄激素或内源性性激素失衡可能也与肝脏腺瘤发病相关。1.2糖原累积病:肝脏胰腺糖原累积病病人肝脏腺瘤发病年龄轻,瘤体多为多发,有研究显示糖原累积病发生肝脏腺瘤的概率可高达40%以上。我所18例病人中2例有糖原累积病病史,发病年龄均<20岁,均为单发肿瘤(见表1)。1.3肝脏肿瘤的预防1型糖尿病、β地中海贫血以及服用巴比妥、服用氯米芬等都可能引起肝脏腺瘤的发生。值得一提的是,近来有研究发现肥胖及代谢综合征逐渐成为肝脏腺瘤发病的高危因素。2肝脏瘤体形态及大小肝脏腺瘤可为单发或多发,以单发者多见,常发生于肝右叶。当瘤体数目>10个,则称为肝脏腺瘤病(hepaticadenomatosis)。典型的肝脏腺瘤质软,呈肉色,瘤内出血者呈暗红色,圆形或椭圆形,直径1~30cm,无或仅有部分纤维包裹,与周围肝脏组织界限清楚。腺瘤血供丰富,常可见较大血管覆于表面,瘤体较大者部分区域由于缺乏血供可出现坏死。镜下可见瘤体主要由肝索构成,肝索可稍增厚或不规则,血供来自薄壁的肝动脉。瘤内无门静脉及胆管等结构,没有或可有少量功能低下的Kupffer细胞。瘤内肝细胞形态基本正常,胞核小而均匀,胞浆内可有糖原累积或脂肪堆积。少数腺瘤可出现恶变。我所18例病人除1例为两个瘤体外,均为单发,13例腺瘤位于右叶,4例位于左叶。双发者瘤体左右各一。瘤体直径2.5~14.0cm,中位数5cm。其中3例伴瘤内出血,1例伴灶区性癌变(见表1)。近年来有学者利用分子生物学手段将肝脏腺瘤分为4类:(1)炎性肝脏腺瘤(inflammatoryHCAs,I-HCAs),占肝脏腺瘤40%~55%,瘤体易出血;(2)肝细胞核因子1α变异性肝脏腺瘤(hepatocytenuclearfactor-1mutatedHCAs,HNF-HCAs),占肝脏腺瘤35%~50%。(3)β连环蛋白激活的肝脏腺瘤(β-cateninactivatedHCAs),占肝脏腺瘤10%~18%,腺瘤易癌变。(4)未能列入前3类的其他肝脏腺瘤(MiscellaneousHCAs)。这个分类是对肝脏腺瘤认识的重要进展,前3型在发病机制、临床表现及预后上各有特点,为肝脏腺瘤的进一步个体化治疗提供了依据。3肝脏肿瘤的诊断3.1肝脏占位性病变就诊肝脏腺瘤病人临床症状表现各异。病人可因体检发现肝脏占位性病变就诊而缺乏特异症状,这部分病人占全部病人的22%~48%。也有病人因右上腹胀痛不适就诊,系瘤内出血、肿瘤牵拉肝包膜或压迫周围组织所致,约半数病人由此就诊。少数病人因肿瘤破裂出血而出现急腹症症状,出血量大则伴随休克表现。一些瘤体较大病人亦可因触及右上腹肿块而就诊。我所18例病人中16例因常规体检发现肝脏占位性病变就诊;2例出现右上腹不适,其中1例肿瘤直径达9.5cm,另1例肿瘤直径10cm伴瘤内出血(见表1)。3.2休克体征与预后肝脏腺瘤病人除少数可扪及右上腹无痛性肿块外,一般少有阳性体征。当肿瘤破裂出血可出现腹部压痛、反跳痛及肌紧张,出血量大可出现心率增加、血压下降、口唇发白等休克体征。另较少见的情况肝脏腺瘤较大影响肝功能可出现皮肤、巩膜黄染等体征。3.3血清病理情况肝脏腺瘤无特异性实验室检查,检查的主要目的是与其他疾病鉴别及进一步了解肝功能等情况。如检查有无肝炎背景、血清肿瘤标记物[甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、CA19-9]等以排除肿块是否原发性或转移性肝癌可能;查丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、胆红素、白蛋白等了解肝功能情况。当怀疑瘤体出血时还需血常规以了解血红蛋白等情况。3.4图像检查3.4.1瘤体超声检查常规B超检查发现肝脏占位性病变位于肝右叶,无包裹或包裹不完整,与周围肝组织界限清楚,瘤体直径2~20cm之间,则应考虑肝脏腺瘤可能。但由于出血、坏死、肝细胞脂肪变等影响,瘤体可呈高回声、低回声或混合回声。彩色多普勒超声可发现瘤体表面或瘤内异常血流信号,此点可与肝局灶性结节增生(focalnodularhyperplasia,FNH)相鉴别。应用Levovist造影剂行超声造影检查可在肝相观察到瘤体比周围肝组织造影剂摄取率明显降低,而肝局灶性结节增生和肝血管瘤与周围肝组织摄取率基本相同,原发性肝癌及转移性肝癌则呈现无摄取。3.4.2瘤体周围信号螺旋CT多期扫描对肝脏腺瘤的诊断准确率相比B超略高一些。在平扫期腺瘤与周围肝脏组织密度基本相同,由于瘤体富含动脉血供,因此,在动脉期较早出现瘤体周围信号增强,向中心弥散,最后均匀强化。3.4.3mri检查肝脏肿瘤的方法MRI是诊断肝脏腺瘤较好的无创检查。同上述原因,由于出血、坏死、肝细胞脂肪变等,在T1加权肝脏腺瘤可呈低信号、等信号或高信号的边界清楚的占位性病变,但在T2加权中多数腺瘤呈高信号占位性病变。由于磁共振能检测到近80%的FNH(直径>3cm)的中央瘢痕区,以此可以作为鉴别依据。使用不同的造影剂如钆贝葡胺、超顺磁性氧化铁离子等行增强MRI检查可将肝脏腺瘤与FNH及原发性肝癌区分开来。近来有报道显示MRI对I-HCAs和HNF-HCAs亦能够进行区分,使得利用无创检查对肝脏腺瘤分型成为可能。3.4.4影像学检查及诊断肝脏腺瘤的诊断需结合多方面的资料综合考虑,肝脏占位性病变病人既往长期使用口服避孕药或有糖原累积病病史就要高度怀疑肝脏腺瘤可能。诊断的难点是与FNH及原发性肝癌的鉴别,临床上主要可通过血清肿瘤标记物检查和影像学检查来加以区分,但由于其本身缺乏特异表现,诊断准确率仍然不高。我所18例病人术前行B超检查者15例,其中8例考虑良性占位性病变,但未能明确诊断为肝脏腺瘤,其余7例考虑恶性占位性病变(包括1例超声造影);术前行增强CT检查者9例,有4例考虑为肝脏腺瘤,1例考虑为血管平滑肌瘤,1例考虑良性占位性病变,3例考虑恶性占位性病变;术前行MRI者10例,5例考虑良性占位性病变,4例考虑恶性占位性病变,1例考虑腺瘤与肝癌均有可能(见表1)。若无创检查不能将肝脏腺瘤与FNH、肝癌等相鉴别,则需活检最后明确诊断。4与手术切除比较肝脏腺瘤有较大可能出现瘤体出血和恶变。因此,一旦确诊应积极治疗。目前认为瘤体直径>5cm则出血和恶变风险均增大;男性病人、β连环蛋白激活亚型病人及合并糖原累积症病人恶变概率大,因此上述情况均应行手术切除肿瘤。若肿瘤为单发或多发但位置相对集中,可采取肿瘤局部切除或部分肝叶切除术,切除边缘不必远离肿瘤边界。肝脏腺瘤切除术后肿瘤复发率较低。肿瘤剜除术由于易残留腺瘤细胞,一般不采用。文献报道射频消融(RFA)可有效治疗肝脏腺瘤,且与手术切除相比具有更好的成本效益,但笔者认为需处理的肝脏腺瘤体积往往较大,需多点消融,且易导致腺瘤细胞残留,增加肿瘤复发风险,可作为手术切除的替代治疗。若肿瘤多发无法完全切除、合并肝糖原累积症或严重肝脏基础疾病者可选择肝移植手术。多发肝脏腺瘤亦可采用肝动脉化疗栓塞(TAE)控制肿瘤生长,但由于非根治性治疗,术后需常规随访。在我国,由于乙型肝炎的流行及肝癌的高发病率,手术的选择更为积极,多数肝脏腺瘤病人予手术切除或肝移植治疗。我所18例病人中2例行肝移植术治疗,其余均行腺瘤局部切除或肝叶切除术(见表1),围手术期未出现严重并发症,术后随访未见复发,均健康生存。瘤体直径<5cm及HNF-HCAs亚型女性病人,由于肿瘤出血及癌变的概率较低,可先停用口服避孕药物或性激素,建议每年行多相CT或MRI随访。若肿瘤未缩小或必需补充性激素