血气分析临床应用 姜诗谦11

泰安市中医二院ICU科血气的测定，已被广泛应用于临床各科，特别是在危重病人抢救中占有举足轻重的地位。对血气分析的正确处理，常常是治疗成败的关键！青年男性，发热，呼吸急促，双肺听诊可。血气结果PH7.15PaCO225

HCO3-15K+5.0PaO2

95酸中毒的原因是什么？举例：本院病例。人体要进行正常的生理活动，体内环境必须保持在一正常范围。这有赖于机体的各种调节机制，使之到达动态平衡。这种平衡一旦被破坏，即出现内环境紊乱，包括血气紊乱、电解质失衡和酸碱失衡。血气分析所要讨论的正是这方面的问题。血气分析的定义严格的说，血气分析是指使用血气分析仪对动脉血氧分压和二氧化碳的测定。但在对酸碱代谢的调节中，血气和血中酸碱成分、电解质有着密切的联系。临床上所说的血气分析包括了：动〔静〕脉血气酸碱成分综合分析电解质动脉血氧分压(PaO2)：血液中物理溶解的氧分子所产生的压力。正常值：80~105mmHg影响因素：年龄PaO2=13.3KPa-年龄×0.04,(100mmHg-年龄×0.33〕吸入气氧分压〔PIO2〕肺泡通气量〔VA〕机体耗氧量〔VO2〕通气/血流比值〔V/Q〕膜弥散障碍右向左的分流心输出量降低临床意义：判断机体是否缺氧及其程度。常用动脉血液气体分析指标及意义动脉血二氧化碳分压〔PCO2〕：指血液中物理溶解的CO2分子产生的张力。正常值：4.7~6.0Kpa〔35~45mmHg〕。临床意义：判断呼吸衰竭的类型。判断是否有呼吸性酸碱平衡失调。判断代谢性酸碱平衡失调的代偿反响。判断肺泡通气状态。影响因素：肺泡通气量，二氧化碳产生量。常用动脉血液气体分析指标及意义实际碳酸氢盐〔AB):定义：在实际PaCO2、体温及SaO2下血浆中HCO3-的浓度参考值：22-27mmol/L(平均24mmol/L)意义：受呼吸和代谢双重影响1〕血液中CO2+H2O↔H2CO3↔H++HCO3–，故HCO3–含量与PaCO2有关。2〕HCO3–是血浆缓冲碱之一，体内固定酸过多时，通过其缓冲保持PH稳定，而HCO3–含量减少。肾脏：最重要的调节器官常用动脉血液气体分析指标及意义标准碳酸氢盐〔SB):定义：血液在38℃，Hb100%氧合，PaCO240mmHg的标准条件下，测得的血浆HCO3–浓度。参考值：22~27mmol/L〔平均24mmol/L)意义：1〕排除呼吸因素的影响，是判断代谢性因素的指标降低：代酸或代偿后呼碱升高：代碱或代偿后呼酸2〕正常情况下，AB=SBAB＞SB，说明PaCO2＞40mmHg，呼酸或代偿后代碱AB＜SB，说明PaCO2＜40mmHg，呼碱或代偿后代酸碱剩余〔BE〕：是在38℃，PaCO25.33Kpa〔40mmHg〕，SaO2100%条件下，血液标本滴定至PH7.40时所需酸或碱的量，反映缓冲碱的多少。正常值：+3~-3mmol/L。临床意义：>+3mmol/L提示代碱，<-3mmol/L提示代酸。常用动脉血液气体分析指标及意义其它血气监测方法1.经皮氧分压检测：PtcO2较PaO2低2Kpa〔15mmHg〕左右。2.经皮二氧化碳分压检测：PtcCO2较PaCO2高0.67~2.66Kpa〔5~20mmHg〕左右。适应条件：外周循环好PaO2在6.5~14.1Kpa范围，〔PtcO2与PaO2呈线型相关〕。3.连续动脉血气监测法：将监测电极插入动脉中进行连续监测。4.呼气末二氧化碳监测。常用动脉血液气体分析指标及意义5.中心静脉血气分析。正常情况下动脉和中心静脉之间的PH、PCO2、HCO3-差值很小。△PH=0.03、△PCO2=0.8Kpa〔6mmHg〕、△HCO3-=1~3mmol/L。当循环功能不好时，动脉和中心静脉之间的△PH、△PCO2、△HCO3-差值会增大，提示预后不好。当循环功能改善时，动脉和中心静脉之间的△PH、△PCO2、△HCO3-差值会减小。常用动脉血液气体分析指标及意义常用动脉血液气体分析指标及意义循环功能不好时，△PH、△PCO2、△HCO3-增大的机制：1〕阴离子间隙〔AG〕定义：AG＝血浆中未测定阴离子〔UA)－未测定阳离子〔UC)根据体液电中性原理：体内阳离子数＝阴离子数，Na+为主要阳离子，HCO3-、CL-为主要阴离子，Na++UC＝HCO3-+CL-+UAAG＝UA－UC＝Na+-〔HCO3-+CL-〕参考值：12±2mmol意义：1〕＞16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它阴离子如乳酸、丙酮酸堆积，即高AG酸中毒。2〕AG增高还见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白。3〕AG降低，仅见于UA减少或UC增多，如低蛋白血症。两个相关概念比较血浆Na与Cl浓度、AG与HCO3-浓度和Cl与HCO3-浓度酸碱平衡失调UAUAHCO3HCO3NaNaUAHCO3NaClClCl正常高氯代酸高AG代酸UCUCUC2〕潜在HCO3-定义：高AG代酸〔继发性HCO3-降低〕掩盖HCO3-升高，潜在HCO3-=实测HCO3-+△AG，即无高AG代酸时，体内应有的HCO3-值。意义：1〕排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用，正确反映高AG代酸时等量的HCO3-下降。2〕揭示被高AG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在。两个相关概念〔1〕酸的来源来源：三大营养物质代谢产生〔主要〕摄取的食物、药物〔少量〕两种酸：a)挥发酸:CO2+H2O↔H2CO3↔H++HCO3—最多,通过肺进行调节，称酸碱的呼吸性调节.成人安静状态下每天产生300-400L的CO2，假设全部结合水并释放H+，H+将是13-15mol/d。b)固定酸:不能变成气体由肺呼出，仅通过肾排,称酸碱的肾性调节。如:硫酸、磷酸、尿酸〔蛋白质代谢〕甘油酸、丙酮酸、乳酸〔糖酵解〕三羧酸〔糖氧化〕ß-羟丁酸、乙酰乙酸〔脂肪代谢〕。

体液的酸碱来源⑵碱的来源来源一：体内物质代谢产生——氨基酸脱氨基。来源二：食物中所含金属元素在体内的氧化产物：柠檬酸盐、苹果酸盐。人体内碱性物质的产量在数十mmol左右，与酸性物质的产量相比，真是“小巫见大巫〞。既然人体每天产生的酸多碱少，那我们大家为什么没有发生酸中毒呢?这是因为我们有酸碱平衡的调节系统。酸碱平衡的调节缓冲系统：反响迅速〔即刻〕，作用不持久血浆中：NaHCO3/H2CO3为主：全血的35%红细胞中：KHb/HHb，KHbO2/HHbO2为主：全血的35%肺调节:效能最大，数分钟开始，作用于30min达最顶峰通过改变肺泡通气量控制CO2的排出量来维持肾调节：作用更慢，数小时后起作用，3-5天达顶峰泌H+、重吸收HCO3-、排NH4+组织细胞内液的调节：作用较强，3-4h起效，有限主要通过离子交换：如H+-K+，CL--HCO3-酸碱平衡失调异常预期代偿反应校正因子代谢性酸中毒PaCO2=(1.5x[HCO3-])+8±2

急性呼吸性酸中毒[HCO3-]升高=∆PaCO2/10±3

慢性呼吸性酸中毒（3-5天）[HCO3-]升高=3.5x(∆PaCO2/10)

代谢性碱中毒PaCO2

升高=0.6x(∆HCO3-)

急性呼吸性碱中毒[HCO3-]下降=2x(∆PaCO2/10)

慢性呼吸性碱中毒[HCO3-]下降=5x(∆PaCO2/10)至7x(∆PaCO2/10)

如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常血气分析的临床应用1．判断机体是否缺氧及其程度。低氧血症的程度分级：轻度10.5~8.0Kpa〔80~60mmHg〕中度8.0~5.3Kpa〔60~40mmHg〕重度<5.3Kpa〔<40mmHg〕2.判断呼吸衰竭类型。I型呼衰：仅PaO2<8.0KpaII型呼衰：PaO2<8.0Kpa同时伴有PaCO2≥6.66Kpa〔50mmHg〕。3.指导临床治疗。4.判断酸碱失衡。血气分析的临床应用酸碱平衡失调的诊断酸碱平衡的判断主要依据PH、PCO2、HCO3-三个参数。诊断步骤如下：1.同时测定血气和电解质。2.对血气结果进行核对，排除误差。3.根据病史、临床以及PH与PCO2、HCO3-两参数改变一致性原那么，判定原发性酸碱失衡的类型。4.计算酸碱失衡的代偿预计值。酸碱平衡失调PHPaCO2HCO3-K+Na+Cl-AGPaO2FiO27.196.1〔46〕173.4124941313.1〔98〕0.25分析：患者有休克、无尿，临床应考虑有代酸存在，结合病人PH↓与HCO3-↓一致，故可诊断为代酸〔注意AG〕。根据代酸代偿公式：PaCO2=(1.5x[HCO3-])+8〕，病人PaCO2应在33.5mmHg左右，而实际PaCO2为46mmHg，说明还存在呼酸。处理方式？酸碱紊乱诊断举例诊断为代酸合并呼酸例一、男性，23岁，外伤后失血性休克，无尿。参考

PHPaCO2HCO3-K+Na+Cl-AGPaO2FiO27.325.7〔43〕225.8144903212.6〔95〕0.29分析：患者AG为32，可肯定代酸存在，又因△AG↑»△HCO3-↓酸碱紊乱诊断举例诊断为代酸合并代碱。例二、男性，55岁，拔牙后感染昏迷5小时参考三、男性，65岁，慢性肺源性心脏病合并肺部感染，经抗炎、利尿治疗后PHPaCO2HCO3-K+Na+Cl-AGPaO2FiO27.408.9〔67〕404.314090107.6〔57〕0.29分析：患者为COPD伴感染，结合病人有PaCO2↑，应诊断为慢性呼酸。根据慢性呼酸公式：[HCO3-]升高=3.5x(∆PaCO2/10)预测HCO3-升高9.45，加上24=33.45。而实际HCO3-为40。酸碱紊乱诊断举例诊断为慢性呼酸合并代碱参考四、女性，72岁，脑溢血PHPaCO2HCO3-K+Na+Cl-AGPaO2FiO27.184.4〔33〕123.41491152219.6〔147〕0.40分析：患者AG>14，有AG↑性代酸，又因△AG↑?△HCO3-↓加之血Cl-增高，所以患者同时存在高AG性代酸和高Cl-性代酸。根据代酸代偿公式：PaCO2=(1.5x[HCO3-])+8，PaCO2应为26mmHg，存在呼酸。酸碱紊乱诊断举例高AG性代酸+高Cl性代酸+呼酸参考五、女性，60岁，COPD并肺心病，咳喘加重1个月PHPaCO2HCO3-K+Na+Cl-AGPaO2FiO27.389.4〔71〕425.113472208.3〔62〕0.29分析：患者PH↓、PaCO2↑结合病史，可诊断为慢性呼酸，根据慢性呼酸公式：[HCO3-]升高=3.5x(∆PaCO2/10)，HCO3-应为34.85〈42，