张炳秀主任老中医辨治失眠经验

张炳秀主任老中医辨治失眠经验

张炳秀主任、安徽省六安中医院院长。现为安徽省中医科学院常务主任。安徽中医药大学兼职教授；“300多名中国古代中医药专家的学术经验”授予学术大师。他从事中医和中西医的临床和教育，已经工作了30多年，具有丰富的知识和经验。余有幸忝列门墙,承师发蒙,授业解惑,获益良多。不寐即失眠之别称。《内经》亦谓之“不得卧”,“不得眠”,“目不暝”;责之病因,无外“邪气加客”,“它病波及”,“脏腑既损”三端。既病扰神烦心,害人不浅,后世医家论之亦丰。如《景岳全书·不寐》曰:“盖寐本乎阴,神其主也,神安则寐,神不安则不寐。其所以不安者,一由邪气之扰,一由营气之不足耳。”《医宗必读·不得卧》于病因更具体论之曰:“一曰气虚,一曰阴虚,一曰水停,一曰胃不和。”临证习惯以“心火炽盛”、“肝郁化火”、“痰热内扰”、“阴虚火旺”、“心脾两虚”、“心胆气虚”诸证,分型论治。张师积多年临证经验,于综合分析临床常用方剂之有效验案基础上,缕以病机叙要,以方统证,概以“温胆汤”,“天王补心丹”,“柴胡加龙骨牡蛎汤”诸十大类证统之;随证化裁,伍以经验用药,取效甚捷,简而可据,约而不漏。今不揣浅陋,撮以常见四大类证,分述于下,窥斑见豹,以就教于同道。1“夜卧不安”案例1.潘某,女,32岁,安徽省六安市姚李镇人,2003年5月22日以失眠、心悸3月余,加重1周来诊。刻诊:夜卧不寐,头重身困,心悸易惊,或乱梦纷纭,纳差,泛恶时作,形体渐消。自诉3月前受过惊吓,此后即做胸闷不舒,宛如愁云笼罩,稍闻响动便觉心跳加剧,自虑凶吉,惶恐终日,痛苦万分。诊脉细弦右兼滑象,舌淡红苔白微腻,乃由七情既伤,气郁不畅,变生诸证,姑以温胆汤清化痰热,佐以重镇之品,以冀验效。方予:柴胡、黄芩、(炒)枳实、竹茹、陈皮、(制)半夏各10g,茯苓、(炒)枣仁、谷芽、麦芽、(煅)龙骨、(煅)牡蛎各15g,夜交藤(先煎)30g,(炙)甘草6g药施7剂,每日1剂,纳生姜3片、大枣5枚为引,水煎分3次服,夜以睡前30min进药。5月29日复诊,诉用药后心悸、易惊好转,夜卧梦少、睡眠渐佳,继投7剂。6月12日,患者家人来告,近日已能安稳入睡,诸恙悉去。嘱避免情志刺激,饮食清淡,按时作息,随访1年无反复。例2.任某,男,52岁,安徽省六安市严店镇人,2004年10月13日首诊。因1月前与爱人激烈争吵后,爱人离家出走,失踪半月,任某异常担心,且十分悔恨。自诉此番强烈刺激后,每夜9点至翌日凌晨2点时段,严重地烦躁不安,坐立不顺,症状难摹,欲至户外郊野狂奔。刻诊:胸闷不舒,夜不能寐,面容愁苦,思绪如潮,生活无信心;脉象弦滑,舌淡红,苔白稍腻,大便如常,小溲发黄,纳食无香。乃由大怒、大惊,气郁生涎,痰迷心窍,渐由化热之势,姑以祛痰开窍、决渎壅塞、定志安神为法。方予:甘草6g,柴胡、黄芩、(炒)枳实、陈皮、(制)半夏、胆星、石菖蒲、(炙)远志各10g,郁金15g,(炒)白术20g,茯苓、茯神、夜交藤、(煅)龙骨、(煅)牡蛎(先煎)各30g,药予7剂,姜枣为引,水煎3服,每日1剂。嘱家人亲友开导疏通,忌食生痰产涎之物;就寝前,双腿盘坐塌上,排空杂念,意念百会,下返丹田;左右分次推按涌泉穴各百次。10月21日二诊,诉用药后,已能入睡,但仍睡而不熟,易惊易醒,厚苔既尽,脉象见弦,上方继服,药法如前。10月29日三诊,诸证皆平,夜寐酣香,神佳体充。既施以益脑胶囊(即《千金方》“孔圣枕中丹”化裁而成),补气养阴、益智安神,以资调瘥,截以旧恙复作之源。按:胆属木,为洁净之腑,失其常则木郁不达;胆主决断,痰热内扰则胆怯易惊,失眠多梦。“温胆汤”一方有《千金方》、《三因方》之异;张师临证惯以陈氏之论,缘由《三因方》之温胆汤,中正平和,易随证加减,偏寒趋热,运筹帷幄。究其功效,一则清热化痰、和中安神,适证胆胃不和、中州失调,属“胃不和则卧不安也”;二则为壮胆之剂。上述两案,或由大怒、大悲,或由过度惊恐,病机符“气郁生涎,变生诸证”之论,与《三因方》温胆汤“虚烦”、“惊悸”条“心胆气虚,触事易惊,或梦寐不详,或异象惑……或虚烦闷,坐卧不安”相谋。潘案热象不显,故佐以重镇安神之品;任案痰壅为急,势有化热之趋,故佐以涤痰开窍之属;药证相符,授之辄效。温胆汤类证,适证本指概为七情所伤、气机紊乱、痰热交阻,烦躁不安而兼失眠,口苦,脉弦滑或兼数,舌淡或红、苔腻或不腻,外合随症治裁,灵活变通为资。2阴阳养血,清心安神例3.宋某,女,42岁,安徽省金寨县燕子河人,2004年10月5日首诊。自诉失眠反复发作10余年,近1个月加重。刻诊:心中烦热,夜寐浮想联翩,噩梦惊扰,前日起已彻夜不眠,痛苦不堪。两月前,患者因阴道不规则流血伴少腹疼痛被确诊为子宫宫颈癌,在我院放疗科行X线放疗,即现上述诸症;放疗科给予舒乐安定口服和安定10mg肌肉注射,效果不显,转请张师会诊。脉细微数,舌红苔薄黄,便调溲黄,口干喜饮。乃由久病耗灼营阴,外合妇科病魔纠缠,紧张不安,思想负担过重,心血不足,血不养心,诱发不寐。法当滋阴养血、清心安神。方予:黄连5g,党参、天冬、麦冬、玄参、丹参、五味子、桔梗、当归、(炙)远志、竹茹各10g,生地黄、阿胶(另烊)各12g,(炒)枣仁15g,(煅)龙骨、(煅)牡蛎(先煎)各30g,药予3剂,药房代煎,早晚分服,并嘱自我调节,思想乐观。10月8日,患者自行来门诊,诉睡眠已佳,但昨日出现胃脘疼痛,饮食不消之症。虑其滋腻碍胃,复加放疗毒性反应之虞,上方加砂仁(后下)、谷芽、麦芽、川楝子、延胡索各10g,再施5剂。并嘱晨起、饭后,左右交替揉按脘腹,顺逆各50次。1周后患者诉,用药上法后,胃脘已舒,失眠无发。按:《素问·灵兰秘典论篇第八》曰:“心者,君主之官,神明出焉。”阴虚血少,心失其养,而致心悸失眠。《景岳全书》亦曰:“真阴精血不足,阴阳不交,而神有不安其室耳。”五志过极,心火内炽,心神扰动可致不寐;思虑太过,心血暗耗,无以奉养心神亦可致之。本案宋某,旧恙反复十余载,加之妇科恶疾,旧新交加,心血不足,心失所养之症显;药取天王补心丹,是取二冬之寒以清气中之火,当归之甘以生心血,玄参之咸以补心血,丹参之寒以清血中之火,更藉桔梗为舟楫,远志为向导;外合黄连折心火,阿胶滋阴血,是以标本兼顾,药证合拍,一剂即卧。但见久病不愈,耗灼营阴,心血不足,失于濡养,而见心烦不寐,口干喜饮,饮水自救,舌红或降红、脉细或细数,概以此讴辨治为恰。3胡加内部以通神、养肝利胆、阴心安神为治疗例4.钱某,男,52岁,安徽省霍邱县人,2003年10月6日首诊。失眠,善思多虑,烦躁难忍,难以自持。自诉,因近日感冒复加遇事不顺触发,头部麻胀、目眩,胸胁苦满,阵发心烦,大便干燥,小溲发黄,纳食尚可。诊脉弦滑,舌质淡红苔薄黄。缘由三焦不利,表里同病,虚实互见,治宜和解少阳、通畅泄热,佐以宁心安神,姑予柴胡加龙骨牡蛎汤化裁。方予:柴胡、(制)半夏、(炒)枳实、陈皮、(炒)枣仁、柏子仁、合欢皮各10g,茯苓、(煅)龙骨、(煅)牡蛎(先煎)、夜交藤各30g,(炙)甘草6g,药予7剂,每日1剂,水煎3服。10月15日二诊,诉上药后,心烦明显消失,睡眠渐佳;脉象稍弦,舌淡红苔薄白,便调溲清,药证合拍,贵在守方守法,继投7剂。1周后瘥愈。按:失眠兼作头目晕眩,胸胁苦满,脉见弦滑,主肝胆气郁热生,疏泄失利;便干溲黄,责端阳明;即《伤寒论》“二阳合病”之谓。治以柴胡加龙骨牡蛎汤化裁,寒温并用,泄补兼施,佐以养心安神之属,共奏疏肝利胆,清阳明之热,助元神之安诸功。临床药理研究表明,柴胡加龙骨牡蛎汤,对神经系统有明显调节作用。此外,酸枣仁一药具有镇静安神,催眠作用,且富含cAMP和cGMP样物质,通过调节组织细胞功能而起到安神作用;经验用药,主张大剂起用,且宜先煎效佳。此证要点端于胸胁苦满,善恐易惊,脉弦滑或弦细,舌淡红或红、苔薄白或微黄。4夜交藤、上诊断例5.谭某,女,36岁,安徽省六安市纺织厂工人,病家罹患失眠、头晕2年余,2003年7月20日首诊后疗效不显,遂求诊于张师。刻诊:心烦、急躁,喜生气,情绪易激动,失眠。FT3、FT4、TSH、甲状腺B型超声均示正常。脉见弦滑,舌质淡嫩苔薄白,月经按时来潮,量多色红,体形偏瘦。妇人易耗阴血,加之月失却尤多,肝血不足之弊既生,拟予养血疏肝、解郁安神为治。方予:甘草6g,(醋)柴胡、(炒)白术、(制)香附、薄荷(后下)、郁金、当归各10g,(炒)白芍12g,(炒)枣仁15g,茯苓、茯神、(煅)龙骨、(煅)牡蛎(先煎)20g,夜交藤30g,药予7剂,每日1剂,纳生姜3片、大枣5枚为引,日服3次。7月8日复诊,诉上药后夜寐转安,但增纳食不佳,不思饥饿,脉象如前,舌淡嫩苔薄黄。上方加麦芽10g,薏苡仁15g,药予5剂。7月15日三诊,夜寐如常,心烦、急躁、易怒诸症模悉尽,上方继进7剂,以巩固疗效。例6.蒋某,女,49岁,安徽省六安市人,2004年5月23日首诊。刻诊:失眠不安,面部烘热、汗出时作,入夜尤甚,心烦,多思,易怒,孤疑四作。自诉,月经紊乱,先后期无定,量少色黯兼有紫块近1年;诊脉细弦,舌淡苔薄白。姑予养血疏肝调经,兼使益气敛阴安神为合。方予:薄荷(后下)、甘草各6g,牡丹皮、山栀、(醋)柴胡、茯苓、当归、麻黄根、五味子、赤芍、白芍10g,黄芪15g,浮小麦、夜交藤、(煅)龙骨、(煅)牡蛎(先煎)30g,药予7剂,姜枣为引,每日1剂,水煎3服。5月30日复诊,诉上方后,汗出明显减少,面部烘热发作频率亦减,夜寐始安,脉舌如常,嘱上方继投7剂,以作痊愈之凭。6月7日三诊时,患者谈笑自如,诸恙悉去,嘱数日以甘麦大枣汤代茶饮,以助渡此非常时期之冀。按:肝主疏泄,性喜条达,恶抑郁,为藏血之脏,体阴用阳。妇人易忧思郁怒,多愁善感,加之月事烦扰更易作之;肝气郁结,失于疏泄,魂不守舍,则游荡飞扬。久病既已伤阴,复加操心过度,心营渐耗,肝血不足,心血失养,谭案即属此,故予养血疏肝,解郁安神为法,切中病机,收效