医保管理办法

杭州市基本医疗保险定点医疗机构管理方法

为进一步加强和规范杭州市基本医疗保险定点医疗机构管理，根据国家、省和《杭州市基本医疗保障方法》（杭政[]68号）有关规定，制订本方法。一、本方法所称基本医疗保险（下列简称医保）定点医疗机构，是指含有卫生和计划生育（下列简称卫生计生）行政部门核发的《医疗机构执业许可证》，经社会保险行政部门资格认定，获得定点资格且与医保经办机构订立医保服务合同，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。二、本方法合用于杭州市行政区域内拟申请医保定点或已同意医保定点的医疗机构。三、杭州市社会保险行政部门负责全市医保定点管理工作；萧山区、余杭区、桐庐县、淳安县、富阳市、建德市、临安市（下列简称两区五县（市））社会保险行政部门负责本辖区内的医保定点管理工作，实施医保市级统筹后，根据需要再行调节有关职能。卫生计生、市场监督管理（下列简称市场监管）、物价等行政部门在各自的职责范畴内参加医保定点管理监督工作。市和两区五县（市）医保经办机构负责与本辖区内定点医疗机构订立医保服务合同，对定点医疗机构推行医保服务合同的状况进行检查考核，对其违反医保服务合同的行为实施对应解决。四、拟定定点医疗机构的基本原则：（一）统筹规划，按照城乡一体化的发展规定和参保人员的就医基本需求，合理布局区域内定点医疗机构。（二）资源优化，兼顾专科与综合、中医与西医，提高资源运用效率。（三）择优定点，优胜劣汰，建立“进得来、出得去”的动态机制。（四）方便就医，对符合条件的社区卫生服务中心（站）、老年病专科医院、康复医院、护理院、养老机构中的内设医疗机构和重点民生建设项目的医疗机构予以优先定点。五、经卫生计生行政部门同意获得《医疗机构执业许可证》的下列医疗机构，可在证件使用期内申请医保定点资格：（一）综合性医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院(防治院、所)、妇幼保健院(所)。（二）社区卫生服务中心（站）。（三）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部。（四）服务人数在1000人（含）以上的企事业单位中的内设医疗机构。（五）经军队主管部门同意开展对外服务并经地方卫生计生行政部门变更注册获得执业许可的军队医疗机构。（六）经卫生计生行政部门同意的其它医疗机构。医疗机构的分设机构、协作（合作）医院应单独申请定点资格。六、申请医保定点资格应含有下列条件：（一）恪守国家、省和市有关医疗服务及价格管理等各项法律、法规、原则和规定，有健全和完善的医疗服务管理制度。（二）符合国家和卫生计生行政管理部门规定的医疗机构设立原则、执业技术和人员准入原则、设备设施及管理水平。（三）获得《医疗机构执业许可证》一年及以上，近一年内，在卫生计生、市场监管、物价等行政部门无行政处分统计，且无重大医疗事故。（四）本医疗机构配备的药品中医保目录内品种不低于80%，已开展的医疗服务项目中医保目录内的项目不低于70％，能确保及时为参保人员提供医保药品和医疗服务。（五）严格规范药品进货渠道，经营药品必须有“进、销、存”台账，账册清晰，账物相符，并按规定规定进行电脑管理。（六）医疗机构业务用房租赁的，从递交申请资料之日起计算，场合使用权或租赁合同的剩余使用期限应有两年以上。（七）符合卫生计生和市场监管行政部门规定的医院信息系统和药品质量信息建设规定。（八）同一法人主体的有关定点医疗机构，一年内无因违规被暂停的，或两年内无因违规被解除医保服务合同的统计。（九）医疗机构及其职工应按社会保险政策的规定参加社会保险，并及时足额缴纳社会保险费。七、凡含有本方法第六条所列条件，并乐意承当医保服务的医疗机构，可在每年的3月或9月份向所在地社会保险行政部门或受社会保险行政部门委托的医保经办机构（下列统称社会保险部门）提出申请，填写《杭州市基本医疗保险定点医疗机构资格申请书》（一式三份），并提供下列书面材料：（一）《医疗机构执业许可证》的副本及正、副本复印件，组织机构代码证原件和复印件。其中，营利性医疗机构另需提供营业执照原件及复印件，非营利性医疗机构提供民办非公司单位登记证原件及复印件。（二）县级及以上卫生计生行政部门确认的医疗机构等级证明、执业医师（涉及助理执业医师）注册证明等有关材料原件及复印件。（三）已开展的医疗服务项目清单、药品清单，经省卫生计生行政部门同意购置的大型医疗仪器设备清单。（四）医疗机构用房产权证明或租赁合同、平面布局图等有关资料原件及复印件。（五）提供近一年内无行政处分和无重大医疗事故的书面阐明。（六）社会保险部门规定的其它材料。八、医保定点资格的审核和拟定，按下列程序办理。（一）公布公示。社会保险部门在本地人力资源和社会保障门户网站公布公示，明确具体受理定点医疗机构资格申报的时间、所需资料等有关内容。（二）受理申请。社会保险部门对医疗机构申报的资料进行登记。对材料齐全的，应在收到申请材料之日起5个工作日内下达受理告知书；申请材料不齐全的，应当场一次性告知申请人需要补正的材料；不符合条件的，应在5个工作日内告知申请人不予受理的理由。（三）资格审查。社会保险部门应按规定的条件对申请单位的定点资格进行资料审查和现场勘查，并函询卫生计生、市场监管、物价等部门意见，在受理之日起60个工作日内提出与否含有定点资格的意见。对提供虚假材料的医疗机构，一经核算，一年内不得申请医保定点资格。（四）资格确认。经审核符合定点资格的医疗机构，由所在地人力资源和社会保障门户网站公示15天，接受社会监督。经公示无异议的，由所在地社会保险部门发放《杭州市基本医疗保险定点医疗机构资格证书》。九、定点医疗机构资格证书使用期为三年，到期验证续效。期满前2个月，医疗机构应向所在地社会保险部门提出续效申请，并按本方法第七条的规定提供有关资料，期满未提出续效申请的视作自动放弃。社会保险部门对提出续效申请的医疗机构，按照本方法第六条的规定条件和医保服务合同推行状况及违规行为查处状况进行审核，并在受理之日起30个工作日内作出与否续效决定。对符合条件的，准予续效，保存定点资格；不符合条件的，取消定点资格，其中对订立医保服务合同的医疗机构，医保经办机构应当终止医保服务合同，停止其结算医保费用。医疗机构取消定点资格的，其定点医疗机构资格证书予以注销。十、医保经办机构可根据合理布局，择优定点的原则，在获得定点资格的医疗机构中，拟定医保服务合同单位。被拟定的服务单位应建立与医保相适应的内部管理制度，配备必要的专（兼）职医保管理人员。其负责医保管理的专（兼）职人员，应参加社会保险部门举办的医保政策、经办服务、信息管理等方面的培训及考试，对考试不合格的，不予订立医保服务合同。十一、经培训合格的医疗机构，应按规定规定做好与医保计算机信息管理系统的实时联网工作，经验收通过，由医保经办机构与该医疗机构签定医保服务合同，并向社会公布医保服务合同单位的名单。十二、医保经办机构对定点医疗机构实施合同管理。合同文本内容涉及：医疗服务基础管理、就医管理、目录管理、信息系统管理、医疗费用结算、监督管理，以及双方的权利、义务和责任等，合同的有效时间最长不能超出定点资格证的使用期。十三、定点医疗机构应在本单位明显位置悬挂全市统一格式的定点标牌，不得伪造或转让，不得进行误导性宣传。遗失或意外损毁应及时向所在地医保经办机构重新申领。定点医疗机构被解除或终止医保服务合同，应及时交回定点标牌。十四、获得定点资格的医疗机构，经卫生计生行政部门同意兼并、重组或确需变改名称、法定代表人的，可在同意变更之日起30个工作日内，持书面变更申请、已变更资料原件及复印件等有关证明材料，向所在地社会保险部门申请变更。定点医疗机构的诊疗科目、服务项目、经办人员、联系电话、银行账户等信息发生变化的，应当在30个工作日内，持书面变更申请、已变更资料原件及复印件等有关证明材料，向所在地社会保险部门申请变更。逾期未办理手续的，医保经办机构可暂停与其结算医保费用。除因兼并、重组和政府公共事业建设需要，造成定点医疗机构基本信息发生变更外，定点医疗机构的地址发生变更的，须重新办理申请定点。定点医疗机构因违规被调查、解决期间不得申请变更信息。十五、定点医疗机构出现撤销、关闭等状况，应提前15个工作日向所在地社会保险部门办理有关手续。3个月及以上未能正常为参保人员提供医保服务的，视作其自动终止医保服务合同，社会保险部门应取消医保定点资格。十六、定点医疗机构经有关行政部门同意暂停服务的，应当在同意之日起30个工作日内，向所在地社会保险部门申请保存服务合同，经同意同意，可中断医保服务合同6个月。超出6个月未恢复正常服务的，解除医保服务合同，并取消定点资格。恢复正常医疗服务后，可按规定重新申请定点。十七、定点医疗机构应根据医保政策规定，为参保人员提供基本医疗服务，不得无端回绝、推诿或滞留就医的参保人员。在确保基本医疗服务质量的前提下，合理用药、合理检查、合理治疗，切实减轻参保人员负担。因病情需要，须使用医保范畴外的医疗服务项目和药品的，应事先征得参保人员或其家眷的书面同意。十八、定点医疗机构在参保人员挂号、就诊、住院、结算医疗费时，应核验其医确保、卡，并在医保经办机构统一印发的证历本上具体记载检查、治疗、用药等状况。实施电子病历的医疗机构，应按卫生计生行政部门的规定，做好电子病历的内容记载，并根据参保人员和医保经办机构的需要，及时提供有关信息。十九、定点医疗机构应统一使用卫生计生行政部门规定的处方。参保人员提出处方外配规定的，定点医疗机构应予提供对应的服务。二十、医保经办机构要加强对定点医疗机构医保服务状况的检查和有关费用的审核，也可委托有资质的中介机构进行审计调查。定点医疗机构应按医保管理需要上传有关信息，主动配合提供审核所需的诊治资料、帐目清单等有关资料。对符合医保开支范畴的医疗费用按规定与定点医疗机构结算，不符合规定的医疗费，医保经办机构应不予支付，已经支付的予以追回。二十一、社会保险部门可会同卫生计生、市场监管、物价等部门，定时或不定时地对定点医疗机构的医保服务管理状况进行监督检查。二十二、定点医疗机构在合同服务期内不得有下列情形，如发生违法违规行为的，按照《中华人民共和国社会保险法》、《杭州市基本医疗保障违规行为解决方法》等有关规定解决。因违法违规行为查处被取消定点资格的医疗机构，一年内不得重新申请定点资格。1、无正当理由回绝为参保人员提供医保服务或回绝为参保人员提供外配处方服务的；2、不如实将参保人员的全部医疗费用明细录入医疗保险信息系统并及时上传的；3、存在盗用、冒用、空刷、扣留别人医确保（卡）的；4、不配合社会保险部门的日常管理、医疗费用审核、违规稽查、考核检查、信息化改造等监管工作的，或存在迟延、回避状况影响有关工作开展的；5、提供虚假材料或隐瞒信息变更状况的；6、未经同意，私自同意其它机构（涉及未获得定点医疗机构资格的分支机构）以本机构名义进行医保结算的；7、私自变化医保服务范畴，将定点医疗机构或者部分科室承包、出租给其它单位或个人经营的；8、对医保政策规定进行误导性、欺骗性广告宣传的；9、拒不推行社会保险部门的解决决定或整治规定的；10、有影响医保信息系统安全行为或存在信息安全隐患的；11、其它医保违规情形的。二十三、非我市医保统筹区域内的异地合作医疗机构，由市医保经办机构会同本地医保经办机构商定，由市医保经办机构签定医疗服务合同，并报送市社会保险行政部门备案。二十四、本方法除有明确规定外，涉及其别人群医疗服务的定点医疗机构管理，可参考本方法执行。二十五、本方法实施前已定点的医疗机构，社会保险部门应当