抗心律失常药

抗心律失常药

Antiarrhythmicdrugs

授课教师：王芳0整理课件

心律失常：是心动节律和频率的异常，是一类严重的心脏疾病。心律失常对循环的影响：1.心率变化：心动过速—舒张期短—冠脉供血↓；心动过缓—心搏量↓—外周重要脏器供血↓；2.心动规律变化：房室收缩不协调、传导阻滞等—心室充盈量↓3.心脏收缩功能丧失：房颤—心室舒张期充盈量↓—心搏量↓；室颤—功能上等于停搏。1整理课件心肌组织的电生理特性兴奋性自律性传导性静息电位水平阈电位水平引起0期去极化的离子通道性状4期自动除极的速度最大舒张电位的水平阈电位水平结构因素生理因素动作电位0期除极速度和幅度邻近部位膜的兴奋性电生理特性2整理课件心脏的电生理学根底按动作电位特征可分为两大类：心房肌快反响细胞心室肌浦肯野细胞慢反响细胞窦房结房室结3整理课件

工作细胞

自律细胞安静时膜电位稳定 4期自动去极化

Phase4SpontaneousDepolarization静息电位 最大复极电位

MaximalRepolarizationPotential4整理课件离子机制IonicMechanisms(1)静息电位产生机理a.钾平衡电位

K+EquilibriumPotential：主要机制b.钠内向背景电流

INa,bc.生电性钠-钾泵外向电流

Ip5整理课件静息电位产生机理Na+Na+6整理课件(2)动作电位产生机制0期：阈电位ThresholdPotential(约为-70mV)Na+内流，形成快钠内向电流INa

再生性循环

RegenerativeCycle7整理课件Na+通道特征：a.激活、失活、复活快，故又称快Na+通道FastNa+Channel快反响细胞FastResponseCells快反响电位FastResponsePotentialb.对Na+具高度选择性c.电位依从性，TP-70mVd.可被Tetrodotoxin(TTX)阻断8整理课件1期：Na+内流停止短暂的K+外向电流,

瞬时性外向离子电流，TransientOutwardCurrent,Ito9整理课件2期：内向电流(Ca2+内流为主和微弱的Na+内流)K+外向电流〔IK〕10整理课件Ca2+通道特征：激活、失活、复活慢，故又称慢Ca2+通道

SlowCa2+Channel对Ca2+具有相对选择性电位依从性：TP-40mV可被Mn2+和多种Ca2+阻断剂阻断11整理课件3期：Ca2+通道完全失活K+外流逐渐递增，再生性K+外流RegenerativeK+OutwardCurrent12整理课件4期：钠－钾泵Na+-K+Pump钠－钙交换Na+-Ca2+Exchange钙泵Ca2+Pump13整理课件自律细胞的跨膜电位及其离子机制

窦房结浦肯野细胞14整理课件窦房结细胞IK↓If

激活ICa〔T〕激活ICa〔L〕激活15整理课件浦肯野细胞If

激活IK↓16整理课件膜反响性与传导速度是心肌细胞在不同电位水平受到刺激后所表现的除极反响是决定传导速度的主要因素17整理课件有效不应期(ERP)

心肌细胞一次兴奋过程中，由0期开始到3期膜内电位恢复到-60mV这一段不能再产生动作电位的时期，称为有效不应期其原因是这段时间内膜电位绝对值太低，Na+通道完全失活，或刚刚开始复活，但还远远没有恢复到可以被激活的备用状态的缘故18整理课件不应期与动作电位时程+200-20-40-60-80-1001230动作电位时程绝对不应期有效不应期

相对不应期

超常期19整理课件心脏传导系统20整理课件反映在左右两心房的去极化过程

代表左右两心室去极化过程的电位变化

反映心室复极〔心室肌细胞3期复极〕过程中的电位变化房室传导时间

代表心室开始兴奋去极到完全复极到静息状态的时间

代表心室各局部心肌细胞均处于动作电位的平台期心电图21整理课件概述

心律失常是由冲动形成异常和冲动传导异常所引起22整理课件窦性心律失常：停搏、过缓、过速、不齐冲动传导异常被动性主动性：逸搏与逸搏心律早搏非阵发性与阵发性心动过速扑动与颤抖生理性传导障碍：干扰与脱节病理性传导障碍窦房阻滞房内阻滞房室阻滞室内阻滞意外传导捷径传导异位心律冲动起源异常心律失常23整理课件心律失常发生的电生理机制冲动形成异常自律性异常后除极与触发活动冲动传导异常传导阻滞折返24整理课件触发活动〔triggeredactivity〕:指冲动的形成是由于紧接着一个动作电位后的第二次阈值除极化即后除极所造成。后除极〔afterdepolarization〕：是在动作电位0相除极后，发生于复极过程中或复极后的一种除极，其振幅小，频率较快，膜电位往往呈振荡性波动，一旦到达阈电位，易引起异常冲动，即触发活动早后除极：发生在2、3相复极中滞后除极：发生在4相复极中触发活动和后除极25整理课件早后除极(ealyafterdepolarization)特点：.是在心肌尚未完全复极时出现的除极，多出现于2相或3相；.主要由Ca2+内流增多所引起；.最大舒张电位水平较高〔绝对值较小),除极频率快，振幅小。C早后除极与触发活动AB26整理课件AB1000ms60/min750ms80/min迟后除极与触发活动迟后除极(delayedafterdepolarization)特点：.发生在完全复极之后的4相中〔舒张早期〕；.是细胞内Ca2+过多诱发短暂Na+内流所引起；.最大舒张电位水平较低〔负值大),除极振幅较大。27整理课件冲动传导异常单向传导阻滞：由于心肌某一局部不应期异常延长，使与邻近细胞不应期不一致，或由病变引起的传导递减所致。折返冲动〔reentrantexcitation〕：指一次冲动下传后，又可顺着另一环形通路折回再次兴奋原已兴奋过的心肌28整理课件A21正常冲动传导B单向阻滞区21单向阻滞和折返浦氏纤维末梢正常冲动传导、单向阻滞和折返形成29整理课件单向传导阻滞发生原理存在着递减性传导区心电活动的不均衡性

30整理课件抗心律失常药的根本电生理学作用机制：〔针对起源异常：〕1降低自律性：促进3相K+外流---增加最大舒张电位--使其远离阈电位---自律性↓抑制快反响细胞4相Na+内流---降低4相去极斜率---自律性↓抑制慢反响细胞4相Ca2+内流---降低4相去极斜率----自律性↓2减少后除极与触发活动：早后除极：Ca2+内流↑所致—钙拮抗药迟后除极：细胞内Ca2+过多和短暂Na+内流—----钙拮抗药+Na+通道阻滞药31整理课件〔针对传导异常〕：3改变传导速度：增强膜反响性—改善传导—取消单向传导阻滞----折返冲动；苯妥英钠:促K+外流---最大舒张电位↑--与阈电位距离↑--传导↑；减弱膜反响性---减慢传导---使单向传导阻滞变为双向传导阻滞---折返冲动；奎尼丁：抑制Na+内流---Vmax↓-----传导↓4延长或相对延长有效不应期(使ERP/APD比值↑)ERP↑﹥APD↑--〔绝对延长〕奎尼丁：抑制Na+通道---恢复重新开放的时间延长---冲动将有更多时机落入ERP中---消除折返；ERP↓﹤APD↓--〔相对延长〕利多卡因：促进K+外流﹥抑制Na+内流—APD缩短，相对延长ERP32整理课件抗心律失常药物的根本作用机制降低自律性减少后除极消除折返降低动作电位4相斜率提高动作电位的发生阈值增加最大复极电位减少迟后除极：钠通道、钙通道阻滞药减少早后除极：缩短APD的药物改变传导性延长ERP延长动作电位时程相对延长ERP绝对延长ERPERP均一化加快传导，取消单向阻滞减慢传导，变单向阻滞为双向阻滞33整理课件Ａ．降低４相斜率Ｂ．提高阈电位Ｃ．增大最大舒张电位Ｄ．延长动作电位时程降低自律性的四种方式34整理课件如何才能减少异位起搏活动、消除折返？阻滞钠通道拮抗心脏的交感效应调节钾通道，适度延长有效不应期阻滞钙通道35整理课件抗心律失常药物分类I类：钠通道阻滞药II类：β肾上腺素受体阻断药III类：延长动作电位时程药IV类：钙通道阻滞药36整理课件抗心律失常药分类Ⅰ类：钠通道阻滞药

Ⅰa：适度阻滞钠通道，降低动作电位0相上升速率，不同程度抑制心肌细胞膜K+、Ca2+通透性，延长复极过程。

奎尼丁、普鲁卡因胺

Ⅰb：轻度阻滞钠通道，轻度降低动作电位0相上升速率，促进K+外流，降低自律性，缩短或不影响动作电位时程。

苯妥英钠、利多卡因

Ⅰc：明显阻滞钠通道，显著降低动作电位0相上升速率和幅度，减慢传导性的作用最为明显。普罗帕酮、氟卡尼37整理课件Ⅱ类：β肾上腺受体拮抗药

阻断心脏β受体，抑制交感神经兴奋所致的起搏电流、钠电流和L-型钙电流增加，表现为减慢4相除极速率而降低自律性，降低动作电位0相上升速率而减慢传导性。普萘洛尔Ⅲ类：延长动作电位时程药

抑制多种钾电流，延长APD和ERP，对动作电位幅度和去极化速率影响小。胺碘酮Ⅳ类：钙通道阻滞药

抑制L-型钙电流，降低窦房结自律性，减慢房室结传导。维拉帕米、地尔硫卓38整理课件Ⅰ类：钠通道阻滞药Ⅰa：适度阻滞钠通道，降低动作电位0相上升速率，不同程度抑制心肌细胞膜K+、Ca2+通透性，延长复极过程。代表药物：奎尼丁、普鲁卡因胺39整理课件奎尼丁(quinidine)源于茜草科植物金鸡纳树皮中的生物碱，为抗疟药奎宁〔左旋〕的光学异构体〔右旋〕，二者作用相似，但奎尼丁对心脏作用较奎宁强5-10倍，故用于抗心律失常。40整理课件奎尼丁(quinidine)药理作用自律性：降低〔快反响细胞〕传导性：减慢〔快反响细胞〕APD和ERP：延长对ECG的影响：使Q-T间期延长和QRS波增宽对血流动力学的影响：负性肌力作用对植物神经的作用：抗胆碱作用、阻断外周血管α-受体作用41整理课件奎尼丁对心室肌动作电位、单极电图〔中〕及ERP、APD影响的模式图──为正常情况……给奎尼丁后情况42整理课件奎尼丁(quinidine)体内过程

吸收：口服吸收良好，生物利用度约80%

分布：血浆蛋白结合率80%

代谢：肝内代谢，代谢产物仍有活性排泄：肾排出43整理课件奎尼丁(quinidine)临床应用为广谱抗心律失常药物，适用于房扑、房颤、室上性和室性心律失常治疗房颤时与地高辛合用，防止心室率加快44整理课件奎尼丁(quinidine)不良反响胃肠道反响：恶心、呕吐、腹泻金鸡纳反响：头痛、头晕、耳鸣、腹泻、恶心、视力模糊等心脏毒性反响与奎尼丁晕厥病症：房室、室内传导阻滞、室性心律失常〔尖端扭转型心动过速〕栓塞扩张血管、减弱心肌收缩力，引起低血压45整理课件普鲁卡因胺〔procainamide〕是局部麻醉药普鲁卡因的酰胺型化合物对房性心律失常的作用比奎尼丁弱，对室性心律失常的作用优于奎尼丁46整理课件普鲁卡因胺〔procainamide〕药理作用

对心肌的直接作用与奎尼丁相似，但无明显阻滞胆碱或α-受体作用自律性传导性APD和ERP47整理课件普鲁卡因胺〔procainamide〕临床应用室性早搏和室性心动过速、心房颤抖、心房扑动

不良反响胃肠道反响、心脏毒性、过敏反响长期应用可能产生全身性红斑狼疮样病症

48整理课件Ⅰb类Ⅰb：轻度抑制钠内流：降低0相上升最大速率，减慢传导速度，抑制4相钠内流，降低自律性

促钾外流：缩短复极过程，缩短APD

代表药物：利多卡因、苯妥英钠49整理课件利多卡因〔lidocaine〕利多卡因是常用的局部麻醉药。静脉给药是平安、速效和高效的防治急性室性快速性心律失常的药物50整理课件利多卡因〔lidocaine〕药理作用选择性作用于房室束－浦肯野纤维，具有轻度阻滞钠内流和促进钾外流的作用自律性：选择性作用于浦氏纤维，促进4相K+外流和抑制Na+内流.传导性：①细胞外高钾时，使单向传导阻滞转为双向传导阻滞，消除折返冲动。②对因受损而局部除极的心肌组织，可消除单向传导阻滞和折返冲动3.APD和ERP：促进3相K+外流，缩短浦氏纤维的APD和ERP，ERP相对延长51整理课件利多卡因对心室肌动作电位、单极电图〔中〕及ERP、APD影响的模式图——为正常情况……为给利多卡因后情况52整理课件利多卡因〔lidocaine〕体内过程

口服：首关消除明显静注持续时间短，一般用静脉滴注肝内代谢53整理课件利多卡因〔lidocaine〕临床应用室性心律失常，对室性早搏疗效好.强心苷中毒引起的室性或室上性心律失常.急性心肌堵塞引起的室性心律失常为首选药.

54整理课件利多卡因〔lidocaine〕不良反响〔1〕静滴过快或肝功能不良时，常可出现嗜睡、头痛、视觉模糊、感觉异常、肌肉抽搐〔2〕过量时，亦可产生血压下降、心率减慢、甚至停博〔3〕II度以上房室传导阻滞禁用55整理课件苯妥英钠〔phenytoinsodium〕

原为抗癫痫药，对强心苷引起的心律失常有治疗作用药理作用：与利多卡因相似临床应用：用于强心苷中毒引起的心律失常56整理课件美西律〔mexiletine〕特点：可口服，F=90%,t1/2为12h药理作用作用与利多卡因相似临床作用

室性心律失常,特别是心梗后急性室性心律失常，常用于维持利多卡因的疗效。57整理课件Ⅰc类Ⅰc：明显抑制钠通道，抑制0相钠内流，抑制传导代表药物：普罗帕酮、氟卡尼58整理课件普罗帕酮〔propafenone〕

与普萘洛尔化学结构相似，具有弱的β-受体拮抗作用和钙通道阻断作用药理作用自律性：降低浦肯野细胞的自律性传导性：减慢心房、心室、浦肯野纤维的传导性APD和ERP：延长59整理课件普罗帕酮〔propafenone〕临床应用室上性和室性早搏、室上性和室性心动过速不良反响胃肠道反响低血压、房室传导阻滞心电图出现QRS波增宽超过20%以上，或Q-T间期明显延长者，需减量或停药60整理课件氟卡尼〔Flecainide〕减慢传导作用显著广谱抗心律失常：室上性、室性心律失常61整理课件Ⅱ类：β肾上腺受体拮抗药竞争性阻断β受体，抑制β受体激活所介导的心脏生理反响抑制Na＋内流，具有膜稳定作用62整理课件普萘洛尔自律性：降低窦房结、心房传导纤维及浦肯野纤维的自律性传导速度：0相除极速率↓

→传导速度↓APD和ERP:延长房室结ERP

63整理课件临床应用室上性心律失常：房颤、房扑及阵发性室上性心动过速室性心动过速：室早、室速〔运动、情绪波动所致〕缺血性心脏病64整理课件Ⅲ类延长APD和ERP药物

胺碘酮药理作用：可明显地阻滞复极过程，阻断钠、钾、钙通道，阻断α及β受体。降低自律性：窦房结、浦氏纤维等的自律性。与阻滞钠、钙通道及阻断β受体有关。2.减慢传导：减慢浦氏纤维和房室结的传导速度。与阻滞钠、钙通道有关。3.延长ERP和APD：长期用药后，可明显延长心房肌、心室肌和浦氏纤维的APD和ERP，比其他抗心律失常药物都要明显。与阻滞钾通道有关。65整理课件胺碘酮临床应用广谱抗心律失常药，可用于各种室性及室上性心律失常。由于其不良反响，仅用于顽固性心律失常66整理课件索他洛尔〔sotalol〕兼具阻滞K+通道和β阻断作用，明显延长APD和ERP。口服吸收快,F=90%～100%,无首过消除。用于各种心律失常，不良反响少。67整理课件阻滞Ikr，延长不应期但不减慢传导，无负性肌力和负性血流动力学效应。用于房颤复律和维持窦律，有效且不增加心衰死亡率，左室功能重度障碍者可用。

伊波利特(ibutilide)

司美利特(sematilide)多非利特〔dofetilide〕68整理课件Ⅳ类钙拮抗剂维拉帕米〔Verapamil〕药理作用1.降低自律性：窦房结，抑制4相钙的内流。2.减慢传导：窦房结和房室结。抑制0相除极速率。3.延长不应期：延长慢反响细胞的ERP，因阻断钙通道，延长了钙通道恢复开放的时间。较高浓度下也可延长浦氏纤维的ERP。69整理课件维拉帕米〔Verapamil〕临床应用为阵发性室上性心动过速的首选药治疗室上性和房室结折返引起的心律失常效果好不良反响因能选择性抑制窦房结、房室结自律性和抑制房室传导，故应防止与β受体阻断药合用。心力衰竭，Ⅱ、Ⅲ

度房室传导阻滞，心源性休克者禁用。

70整理课件抗心律失常药分类

类别作用机制电生理作用药物

Ⅰ类钠通道阻断药ⅠA适度阻滞钠通道

中度抑制0期Vmax,减慢传导

奎尼丁

延长APD和ERP,加宽QRS波

普鲁卡因胺

ⅠB轻度阻滞钠通道

轻度抑制0期Vmax,减慢传导

利多卡因

缩短APD,相对延长ERP

苯妥英钠

ⅠC

明显阻滞钠通道明显抑制0期Vmax,减慢传导普罗帕酮

APD和ERP改变不明显,氟卡尼