心外科技术操作规范

心外科手术操作常规一、室间隔缺损修补手术1、体位：常规仰卧位2、手术切口：胸部正中切口3、纵劈胸骨，常规建立体外循环，冷晶体心脏停博液主动脉根部顺行灌注保护心肌。右房切口：上起右心耳，下至下腔静脉上方，平行房室沟并距离1—2厘米做房壁切口，助手将心房壁切口前缘向前牵拉可显露三尖瓣环区。显露缺损：根据手术前检查分型，结合术中扪知右心室表现震颤最明显处，切开心腔后不难发现缺损所在处。对口径小、表面被腱索或膜状组织覆盖的缺损，可请麻醉师张肺，有血涌出处即缺损所在。大缺损寻找比较容易，小缺损需要用神经钩探察并细心寻找。毗邻关系：膜周型缺损位于室上脊下方，并邻近主动脉瓣，可灌注少量停跳液并通过缺损观察主动脉瓣膜，缝合时以防损伤瓣膜组织。希氏束走行于室间隔缺损后下，缝合时避免损伤。修补缺损：（1）膜部小缺损四周均为纤维缘，可直接缝合，即用带小垫片双头针作间断褥式缝合。（2）膜周缺损补片修补：剪取相应大小的涤纶补片，从隔瓣根部开始进针，用带垫片双头针做间断褥氏缝合，每针缝线均应穿过补片相应部位，缝合完毕推下补片结扎缝线完全闭合室间隔缺损。（3）隔瓣下缺损补片修补：因瓣叶掩盖缺损，心要时可于隔瓣根部距瓣环2-3毫米处切开隔瓣，良好显露缺损。应用带垫片双头针做间断褥氏缝合，近三尖瓣瓣环处的缝线缝于隔瓣根部，其他部位缝线缝于室间隔的右室面，以免损伤传导束，缝合完毕推下补片结扎缝线完全闭合室间隔缺损。肺动脉径路修补室缺：（1）肺动脉切口：于肺动脉干下方做2-3厘米的纵切口，达肺动脉瓣环。（2）显露缺损：助手用眼睑拉钩将肺动脉前瓣向前牵引，可显露室缺，缺损位于肺动脉左右瓣膜下方。（3）修补缺损：剪取与缺损形状、大小相适应的补片，用带垫片双头针做间断缝合，注意上缘缝于肺动脉瓣兜内的肺动脉瓣环上，于心室侧出针，缝线分别穿过补片缘，将补片推下结扎缝线完全闭合室间隔缺损。心内操作结束，用Prolene线双层连续缝合心房切口，彻底排除心腔内气体，开放循环，复苏心脏，待循环平稳后，顺利停机，鱼精蛋白中和肝素，彻底止血，缝置心外膜电极，放置心包、纵隔引流管，冲洗术野，缝合心包，胸骨钢丝固定，逐层关胸。二、房间隔缺损修补手术1、体位：常规仰卧位2、手术切口：胸部正中切口3、纵劈胸骨，常规建立体外循环4、心外探查：观察心脏大小、形态、各房室大小及比例，主/肺动脉直径及比例，有无异常冠状动脉，肺静脉异位连接和永存左上腔静脉及其回流部位。5、心房切口：右房斜切口，切口长度3厘米(可供心内操作)。右房切口的后缘可用1针4个0的无创线牵拉悬吊，前缘用心房拉钩向助手一侧牵开。6、心内探查：心内探察明确房间隔缺损类型、大小，是否合并肺静脉异位连接，冠状静脉窦位置、大小，三尖瓣关闭不全情况，经三尖瓣口探察有无合并右室流出道狭窄，室间隔缺损和肺动脉瓣狭窄，经房缺探察是否合并二尖瓣关闭不全、狭窄和三房心等畸形。修补房间隔缺损：（1）直接缝合术：可用无创涤纶线或Prolene线往返连续缝合，最后一针收紧前，请麻醉医师膨肺，使左房内血液从余留的间隙中排出，以排尽左心内残存的气体，最后打结收紧缝线。（2）补片修补术：此法适用于较大缺损（缺损直径>3cm），补片材料可选用自体心包或涤纶补片，补片大小较缺损口面积稍大。用Prolene线缝合房缺下缘及补片并打结，助手将补片展开，然后连续缝合缺损前后缘及补片，最后收紧缝线前，请麻醉医师膨肺，使左房内血液从余留的间隙中排出，以排尽左心内残存的气体，最后打结收紧缝线。注意事项：下腔型缺损下缘的缝合需经房间隔缝到部分左房后壁组织，以防残余缺损。较大的缺损前上缘与主动脉窦相距很近，此处缝针不可过深，防止损伤主动脉。心内操作结束，用Prolene线双层连续缝合心房切口，彻底排除心腔内气体，开放循环，复苏心脏，待循环平稳后，顺利停机，鱼精蛋白中和肝素，彻底止血，缝置心外膜电极，放置心包、纵隔引流管，冲洗术野，缝合心包，胸骨钢丝固定，逐层关胸。三、动脉导管结扎手术1、体位：取右侧卧位，并靠近术者，右腿屈曲，左腿伸直，双上肢前伸固定在双侧拖架上，右腋下适当垫高，患者身下放置塑形垫。手术切口：取左胸后外侧切口，切口前端自腋中线向后绕过肩胛骨下角下方1横指处，向后向上至肩胛下角后缘和棘突之间的中点，切开皮肤、皮下组织后于肩胛下角后方肌肉薄弱处（听诊三角）先切开肌肉及筋膜至肋骨平面，在示指和中指引导下，向前用电刀切开背阔肌及前锯肌，向后切开斜方肌及菱形肌。用肩胛骨拉钩拉起肩胛骨，用手指沿肩胛骨下间隙向上触摸到第2肋骨，切开相应肋间肌和胸膜，经第四肋间进胸。探查：用压肠板将左肺向前下牵压，动脉导管大致位于主动脉峡部锁骨下动脉开口的对侧，用手指放在导管的肺动脉端，可触及连续性振颤。切开纵隔胸膜：沿降主动脉纵轴中线切开纵隔胸膜，向上至左锁骨下动脉根部，向下肺门附近。可切断结扎最上肋间静脉。显露动脉导管：将切开的纵隔胸膜向肺动脉侧分离，至动脉导管的肺动脉端。用4号丝线在纵隔胸膜边缘缝合牵引线4或5针，牵拉并固定于消毒巾上。此时，可清楚显露动脉导管、主动脉弓、左锁骨下动脉、肺动脉、迷走神经和喉返神经。分离导管：先用组织剪锐性分离导管前壁，小心剪开导管上方的韧带组织，显露出导管上缘，然后沿导管上缘向上后分离，注意避免损伤喉返神经。最后用小直角钳由下向上，顺导管后壁伸出导管上缘，再用直角钳由上方轻轻将导管后壁间隙适当扩大，导管四周完全得到游离。套线：应用石蜡油浸泡的10号丝线2根，用小直角钳引导，绕过动脉导管后壁。结扎导管：请麻醉医师将动脉收缩压短暂降至80mmHg左右，先结扎动脉导管主动脉端，同时用手指探触导管肺动脉侧振颤是否消失，以收紧结扎线直至振颤消失为宜。然后再结扎导管肺动脉端。关胸：冲洗胸腔，用4号丝线间断缝合4或5针闭合胸腔，于第7肋间腋中线处放置胸腔闭式引流管。请麻醉医师膨胀塌陷的肺组织，双10号丝线间断缝合4针闭合胸腔。逐层间断缝合切断的肌肉和皮下组织，并用可吸收线连续缝合皮肤。四、法洛氏四联症根治手术1、胸部正中切口，纵锯胸骨，分离胸腺，必要时结扎切除，严密止血。2、偏向一侧（多为右侧）切开心包，保留较多的心包做右心室流出道补片用。3、探察有无左上腔静脉和冠状动脉畸形，确定左心室(观察前降支)和肺动脉发育情况。4、常规插管建立体外循环5、心脏切口：单纯心内修复时，采用平行房室沟的右心房切口。对于跨瓣环做右室流出道补片者，从肺动脉干近侧做一纵切口向下延长直至右室中上1/3交界处。切口通过肺动脉瓣环时应充分暴露瓣膜并尽量保存瓣叶完整，切开瓣叶间交界融合直至瓣环。有肺动脉干一侧或两侧肺动脉开口狭窄时，则将肺动脉切口向上延伸至两侧肺动脉汇合处或切开一侧肺动脉开口。剪除肥厚的肌肉束：切除肥厚的隔束和壁束，并切除部分室上嵴，使其充分下沉。切除隔束时，应在肥厚的隔束与室间隔之间的间隙中进行，避免切穿室间隔。切除肥厚的壁束，充分显露室间隔缺损，注意勿损伤主动脉窦壁和主动脉瓣及瓣环。另外要切除漏斗部前壁的肥厚部分和流出腔内增厚的心内膜和肺动脉瓣下纤维环，切除或切断影响右心室舒张的异常肉柱，充分解除右室流出道阻塞，注意勿损伤圆锥乳头肌和前乳头肌。修补室间隔缺损：用拉钩置于三尖瓣口内并向右下方牵引，另外一个拉钩置于室间隔前缘向左上方牵开充分暴露室缺。修剪涤纶补片成圆形，补片大小与室缺相当，防止补片过大扭曲或向右室侧膨出造成右室流出道狭窄。先应用带垫片的双头针做间断缝合，第一转移针从三尖瓣隔瓣根部转移至主动脉瓣环，一头从心室到心房面缝穿隔瓣根部出针，转移到主动脉瓣环邻近肌肉缝合一针，另一头穿过隔瓣根部针距2.0毫米。第二转移针从隔瓣转移到窦部室间隔，一头缝穿隔瓣根部，另一头缝在室间隔的右室面。在第二转移针到圆锥乳头肌之间再做1到2个带垫片的禄式缝合，也缝在室间隔的右室面，紧靠第一针在主动脉瓣环邻近肌肉做2-3个禄式缝合。将上述禄式缝合针穿过补片边缘，推下补片紧贴室间隔缺损缘依次打结结扎。特别指出在危险区内均应缝在三尖瓣隔瓣根部和窦部室间隔的右室面，不穿透室间隔，三尖瓣环和中心纤维体，避免损伤传导束。其它边缘用4个0的Prolene右室流出道补片加宽：剪取相应大小的心包补片，先将补片缝合在肺动脉切口的上缘，探查肺动脉瓣环通畅后用4个0的Prolene线连续缝合切口。跨瓣环右室流出道的加宽标准：体表面积在1m2以下，要顺利通过1.4cm的探条，体表面积在1m2以上，要顺利通过1.7cm的探条。心脏复跳，待心跳搏动有力和血压平稳时缓慢停机，并应用血管活性药物多巴胺及硝普钠辅助循环。血压平稳后测右室、左室和肺动脉压力。术中务必充分解除右室流出道阻塞和完全闭合室间隔缺损。术终测压如右室/左室收缩压比值>0.75，必要时重新转流更换较大的右室流出道补片或修补残余的室间隔缺损。五、右室流出道疏通手术1、体位：常规仰卧位2、手术切口：胸部正中切口3、纵劈胸骨，常规建立体外循环，冷晶体心脏停博液主动脉根部顺行灌注保护心肌。4、肺动脉瓣交界切开术：（1）探察：瓣膜狭窄者肺动脉主干有狭窄后扩张，可触及震颤。（2）切口：在肺动脉上方做长约2厘米左右的纵切口。（3）用拉钩牵开肺动脉切口，检查瓣膜形态及瓣口大小。用刀沿融合的瓣叶交界切开，直至瓣膜根部，注意避免损伤肺动脉壁。如果瓣叶肥厚并造成梗阻，可切除瓣叶。（4）经肺动脉口探察右室流出道，成人应能通过食指，儿童应能通过小指。（5）最后用Prolene线双层连续缝合肺动脉切口，排尽右心内气体，结扎缝合线。（6）术终应测压，确定肺动脉瓣狭窄解除效果。漏斗部肥厚肌束切除术：（1）右室流出道纵切口：可在切口边缘缝合牵引线，切口向下延长不超过右心室上中1/3交界。（2）助手用拉钩显露漏斗部肥厚的肌束，术者用小圆刀切除肥厚的隔束、壁束及肥厚的室上嵴和漏斗部前壁肥厚的肌肉。（3）应将间隔部膨入流出道的肌肉修平，狭窄的肌肉剪除后应避免肌肉碎块脱入心腔内，用冲洗水冲洗干净。（4）若漏斗部广泛严重狭窄须应用心包补片加宽，若肺动脉瓣环狭窄则切口向上沿瓣膜交界切开瓣环，用补片加宽。（5）术毕停止体外循环后测定右心室和肺动脉压力以确定狭窄解除情况。心内操作结束，用Prolene线连续缝右心室切口，彻底排除心腔内气体，开放循环，复苏心脏，待循环平稳后，顺利停机，鱼精蛋白中和肝素，彻底止血，缝置心外膜电极，放置心包、纵隔引流管，冲洗术野，缝合心包，胸骨钢丝固定，逐层关胸。六、主动脉缩窄成形手术1、经左侧第4肋间后外侧切口进胸，可断第4或第5肋骨。2、沿降主动脉纵行切开纵隔胸膜，在左颈总动脉与左锁骨下动脉间游离主动脉直至缩窄远端的降主动脉。在缩窄段近端及远端降主动脉分别套阻断带。取聚四氟乙烯人工血管一段，剪取补片应有足够的长度和宽度。游离肋间动脉时操作应轻柔，游离足够长度，细的肋间动脉套丝线结扎，较粗的肋间动脉可暂时套管阻断。在左颈总动脉和左锁骨下动脉间安置无创血管钳，在缩窄段远端降主动脉置无创血管钳，分别阻闭缩窄段两端的降主动脉。纵行切开缩窄段降主动脉，切口上、下端延伸至正常血管壁。剪除血管腔内的纤维隔膜组织，用4个0的Prolene线将补片连续缝合于主动脉切口上，结扎最后一针前松解远端降主动脉阻断钳以排除血管腔内气体。冲洗胸腔，用4号丝线间断缝合4或5针闭合胸腔，于第7肋间腋中线处放置胸腔闭式引流管。请麻醉医师膨胀塌陷的肺组织，双10号丝线间断缝合4针闭合胸腔。逐层间断缝合切断的肌肉和皮下组织，并用可吸收线连续缝合皮肤。七、右室双出口矫治手术1、常规正中开胸，切开心包时注意切口要偏向一侧，以备手术取材之需。2、心外探查，了解心脏及大血管状况，进一步明确手术方法。3、常规建立体外循环，注意插管位置要避免防碍手术切口及方便手术操作。4、右室流出道纵切口，要注意避免损伤冠状动脉漏斗支。心内探查。经切口探查清楚肺动脉口并向上延长切口至主肺动脉，视肺动脉发育情况决定切口长度。疏通右室流出道，视狭窄程度及肌肉肥厚状况修剪隔束和壁束，尽量保留圆锥乳头肌。修补室间隔缺损，采用大涤纶片或修剪人造血管补片内隧道式方法修补室缺。注意沿隔瓣部分间断缝合，肌肉缘可连续缝合。补片加宽肺动脉及右室流出道，根据肺动脉发育程度决定补片宽度，采用自体心包片缝合加宽肺动脉及右室流出道。如内隧道较大恐阻塞流出道，则可采用外管道连接方式疏通右室流出道至肺动脉。不合并肺动脉狭窄的病人，上述部分步骤省略。合并肺动脉狭窄的病人，停机后测压，判断疏通是否满意。八、三尖瓣下移畸形矫治手术1、常规正中开胸。2、心外探查，了解心脏及大血管状况，进一步明确手术方法。3、常规建立体外循环，注意插管位置要避免防碍手术切口及方便手术操作。4、右房纵切口，心内探查，了解房化右室大小，三尖瓣下移部位及程度，与右室流出道关系，三尖瓣发育状况，是否合并其他畸形等等。三尖瓣下移畸形常用矫治方法是将下移三尖瓣上提（DANIELSON手术），注意缝线要用双头针带垫片，穿过房化右室时要掌握走行深度。6、注水试验检查三尖瓣功能状况，根据结果适当调整修复至满以为止。7、合并其他心内畸形同时矫治。8、停机后用食道超声检查三尖瓣功能状况。9、如修复困难，可行三尖瓣置换手术。10、如右室流出道发育不良，可考虑行改良FONTAN手术。九、部分型房室隔缺损修补手术1、常规正中开胸插管建立体外循环。2、右房斜切口，心内探查，了解房间隔缺损位置，大小，二尖瓣病变部位，程度等。视情况修复二尖瓣，注意反复注水试验至满意为止。修补房缺，采用人工材料（或自体心包），瓣环部位从瓣根部进针，注意避免损伤传导束，其余部分连续缝合闭合房缺。复苏后常规缝置心外膜起搏电极备用。十、完全型房室隔缺损修补手术1、常规正中开胸插管建立体外循环。2、右房斜切口，心内探查，了解房间隔缺损、室间隔缺损位置、大小，共同房室瓣结构、功能状态及其与房室隔缺损之间的空间结构关系，是否伴有其他心内畸形等。室缺修补，首先确定共瓣左右心分隔的空间位置，修剪合适大小的涤纶补片，室缺肌肉缘用带垫片双头针间断缝合至补片下缘打结，补片上缘用双头针缝合再缝至共瓣左右心交界处暂不打结。二尖瓣修复，根据瓣膜病变情况修复之，注意反复注水试验至满意为止。房缺修补，修剪合适大小的涤纶补片，将室缺修补的未打结缝线缝于补片下缘，注意近冠状静脉窦部位缝合要避免损伤传导束。其余部分连续缝合闭合房缺。三尖瓣修复，根据病变情况修复，注意反复注水试验至满以为止。如合并其他心内畸形同时矫治。复苏后常规缝置心外膜起搏电极备用。体外循环操作常规一、体外循环操作管理常规（总则）1.术前准备1.1术前了解病情：一般状况：性别、年龄、身高、体重及发育营养状况。病史及合并症：有无高血压、高血脂、高血糖、肺动脉高压、脑血管疾病、出血性疾病、肾病、传染性疾病及过敏性疾病等。专科情况：病种、病情及拟采用的术式。器官功能：心、肺、肝、脑、肾重要器官机能状态。化验检查：血常规、血生化、出凝血、血气、电解质及血浆蛋白等各项参数。1.2确定体外循环方式：根据术式等确定拟采用的体外循环方式，如全身体外循环、半身体外循环、左心体外循环、上下半身分别灌注、低温低流量、深低温停循环等。1.3物品准备：1.3.1检查各项仪器设备处于良好的工作状态。如：人工心肺机及其附属设备、应急电源和血泵的手控装置齐备、激活全血凝固时间（ACT）检测仪+试片若干、血气及电解质检测仪及相关耗材、混合静脉血氧饱和度检测仪及相关耗材（根据术式和体外循环方式的需要）、真空辅助静脉引流装置+管道（根据术式和体外循环方式的需要）、血糖检测仪+耗材（婴幼儿、应用平衡超滤及特殊病例准备）、CO2装置+管道+流量表、管道钳6～10把、管道锁紧器+扎带（若干）、体外循环（ECC）记录用品（表格、笔、计算器）、氧合器+支架、血液回收器+支架、动脉微栓过滤器+支架、心肌保护灌注装置+支架、超滤器+支架等。1.3.2耗材：选择高质量的耗材，所用的耗材必须有相同的备份。如：ECC全套配套管道、动脉插管+接头、静脉插管+接头、软、硬心内外吸引头各1、一次性吸引器头1个、停搏液灌注用品：停搏液灌注针/冠状动脉灌注管（头）/静脉桥灌注头/冠状静脉窦逆行灌注管/冠状动脉灌注转换器（“Y”型或多头）、左心引流管、各种型号的无菌备用接头、特殊手术的特殊用品和插管、各种型号的注射器、消毒用品及胶布、输液器及输血器等。1.3常用药品及液体：各种药品严格查对，待用药品需有明确的标示或标签。如：乳酸钠林格液、代血浆类或明胶类胶体液、生理盐水、碳酸氢钠溶液、甘露醇溶液、晶体停搏液、人血白蛋白注射液、肝素、鱼精蛋白、呋塞咪、氯化钾、氯化钙或葡萄糖酸钙、硫酸镁、利多卡因、地塞米松或甲泼尼龙、维生素C、盐酸去氧肾上腺素、硝酸甘油、硝普钠、肾上腺素等。1.4制定预充方案根据手术的难易程度、体外循环时间的长短、术中温度的控制范围、病人年龄及基础代谢等综合因素来制定ECC预充和血液稀释方案。1.4.1体内血容量计算：公式：总血容量＝体重（㎏）×血容量（ml/kg）；参考计算标准见表1。表1血容量计算参考标准体重（㎏）血容量（ml/kg）≦1085～20㎏80～30㎏75～40㎏70～50㎏65＞50㎏601.4.2血液稀释标准：常温ECC中Hct不低于0.25；低温ECC中Hct不低于0.20。1.4.3预充RBC：对于体重小或术前贫血（Hct≤0.30）的患者需要预充红细胞。1.4.4放血：对于高血红蛋白或超大体重者应在转机前放血，以减少ECC对血液成分的机械性损伤。放血量＜体内血容量的20%，同时要根据血压补充适量的液体。2.体外循环前的准备2.1体外循环中用药：稀释、抽取体外循环中用药并核对标签。2.2心肌保护液的配制：托马氏心肌保护液490ml+5%NaHCO38-10ml2.3人工心肺系统安装及排气：2.3.1正确连接氧合器、管道、改良超滤管道及心肌保护灌注装置。2.3.2调节吸引泵的压紧度。2.3.3预充CO2。2.3.4预充排气。2.3.5调节主泵压紧度。2.3.6加入预充液/药。2.3.7氧合器自身循环。2.3.8连接安全监测装置。2.3.92.3.10插管的准备。2.3.11术野血液吸引：体内肝素化3min后（ACT＞300s）启动吸引泵。2.3.12与动、静脉插管对接并核对。2.3.13ECC前的检查：ACT值＞480s、动脉和静脉管路连接正确，牢靠，顺畅、水箱内水温和水位合适、自身循环或其它侧路循环管道钳闭、动脉供血管路钳开放、气体流量及浓度适当、氧合器贮血室各排气孔无阻塞（用负压除外）、灌注中所用药物稀释并已抽好备用、记录用品齐全并详细记录灌注前的动脉压，静脉压，温度等基础值。3.体外循环管理3.1ECC开始（前并行期）：缓慢启动ECC机主泵，给予合适的气体流量，严密观察动脉压、静脉压和泵压的变化，通过血液颜色和血氧饱和度监测装置严密观察氧合器氧合情况，严密观察静脉引流情况，精确掌握出入平衡，待动脉血流量达到50ml/（kg·min）以上且无异常情况，同时行血流降温。开始降温时降温水的温度通常调至25℃～30℃3.2ECC灌注中的管理：3.2.1灌注流量：常温下成人灌注流量2.1～2.8L/（m2·min）或50～80ml/(kg·min)，小儿2.6～3.2L/（m2·min）或100～150ml/(kg·min)。低温下根据不同温度下的机体耗氧量（视混合静脉血氧饱和度和血气指标）可相应地降低灌注流量。深低温时可采用低流量或停循环。停循环时限见表2。表2停循环的安全时限咽温（℃）氧耗（%）安全停循环时间（min）3710052850102533152225201520403.2.2灌注压（MAP）：除深低温低流量外ECC中MAP成人应维持在60～90mmHg；婴幼儿MAP应维持在30～70mmHg。偏离以上范围应及时使用血管活性药物调控。3.2.3中心静脉压（CVP）：静脉引流量常常制约动脉灌注量，静脉引流不畅会造成脑淤血、肝淤血等不良后果，灌注中的CVP0～5mmHg为适宜（因插管位置亦可为负压）。3.2.4温度控制：婴幼儿预充液要用32℃～35℃水温加热。开始降温时水温设置在30℃，根据手术要求逐渐降低，复温时水温不高于39℃，鼻咽温和水温的温差控制在10℃以内。降温幅度和复温时机应根据手术步骤确定，在升主动脉开放时鼻咽温在343.2.5抗凝监测：常温体外循环应30min测1次；低温体外循环可适当延长间隔时间。3.2.6含血停搏液灌注：首次灌注量10～20ml/kg；再次灌注量为首次灌注量的1/3～1/2；间隔时间为20～30min。停搏液灌注压（经BCD测压）：升主动脉根部顺行灌注成人120～180mmHg；冠状动脉开口直接灌注成人≤病人舒张压；冠状静脉窦逆行灌注压成人40～60mmHg；经血管桥灌注80～100mmHg。再灌注时与台上联系。3.2.7血气及电解质的管理：常规每隔20～30min测动脉血气1次，危重病人可采用CDI连续监测。及时纠正和调节血气和血钾浓度，将各项指标控制在正常范围。3.2.8血液稀释度的控制：低温ECC中Hct维持在0.20～0.25之间，婴幼儿、老年人维持在0.25～0.28之间。复温后和停机前可通过超滤、利尿、输入RBC液提高Hct≥0.28。3.2.9吸引泵的管理：及时吸引术野血液，避免负压过大。3.2.10尿量监测：ECC中尿量应大于2ml/(kg·h)，婴幼儿除外。尿少应督促检查原因并及时处理。3.2.11安全监测：需行气泡、主泵压、静脉引流负压等安全监测。主泵压控制在300mmHg以下，泵压高应及时查找原因并对症处理。3.2.12真空辅助静脉引流（VAVD）的管理：一般成人负压控制在－20～－55mmHg，儿童－10～－30mmHg，最大不超过－60mmHg，以静脉引流管道不发生抖动和充足的引流量为佳。3.3停机前指标：3.3.1心率、心律和心力：成人心率70～100/min，儿童90～130/min，婴幼儿120～160/min；无顽固性室性心律失常；心肌收缩有力。3.3.2温度：鼻咽温36～37℃、直肠温35.5～36℃，额头及四肢末梢皮肤温暖。3.3.3血气、电解质等：血气及电解质各项指标正常。经皮血氧饱和度≥95%。Hct≥0.28。3.3.4平均动脉压和静脉压：平均动脉压：儿童＞60mmHg，成人＞70mmHg。CVP：＜10mmHg（特殊病种除外）。具备上述指标后，逐渐减少静脉引流的同时降低动脉流量，术前心功能差者流量降至20ml/(kg·min)并维持3～5min，无异常变化方可停机。4.体外循环停止后的管理4.1氧合器自身循环：根据需要可行氧合器自身循环，或应用超滤器进行浓缩机血。4.2动脉输血：停止ECC后早期应根据病情行动脉输血。必要时行改良超滤。4.3肝素中和：鱼精蛋白给予半量后应停止吸引泵的使用，全量给完后应提示台上尽早拔除动脉插管。鱼精蛋白完全输入后5～10min复查ACT，长于基础值20s以上时应酌情追加。4.4机器内余血回收：将机内余血注入无菌容器内。剩余机血内肝素中和可参考：鱼精蛋白3～5mg/100ml机血。4.5ECC机的撤除：待患者一切稳定方可撤除ECC机。清洁仪器表面污渍。遇有传染病患者整个系统在撤除ECC管道前用高浓度消毒剂循环，确保每一个部位都能与消毒剂充分接触。清点物品。关掉全部设备电源。将设备置放于安全处。4.6整理记录：检查并填写完整记录单上各项目，将体外循环记录归入病历。4.7登记：作好计价录入、填写手术登记、数据库录入、开处方、领药。4.8随诊：术后应注意观察患者是否存在与ECC相关的并发症。二、小儿体外循环管理小儿，尤其是婴幼儿的心、脑、肺、肾、神经、内分泌等组织器官尚未发育成熟，对ECC灌注设备、灌注管理有着更高的要求。1.术前准备1.1术前访视：详阅病历，重点了解畸形复杂程度、手术方案、发育营养状况、净体重、净身高、有无药物过敏史；心、脑、肺、肝、肾等脏器功能状况；凝血功能及血气、电解质等生化指标。根据体重或体表面积，制定预充、体外循环方案。小儿体表面积(BSI)的计算公式：BSI(m2)=0.035×体重(kg)+0.1。1.2物品准备的特殊要求：1.2.1氧合器：婴幼儿要选用优质膜肺，要求预充量少，气体、热交换性能好，有条件者可选用肝素涂层膜肺。小儿基础代谢率高，选择氧合器时新生儿要达到200ml/(kg·min)氧合量，儿童要达到150ml/(kg·min)氧合量方能满足需要。1.2.2管道：<13kg者应全部采用1/4管道（1/4管道每米预充量32ml）。有条件者可选用肝素涂层管道。1.2.3动脉微栓过滤器：滤网孔径多为40微米。在满足流量的前提下应尽量选择预充量小的产品，顶部排气管最好能同时做泵压监测。1.2.4超滤器：小儿心脏手术应尽量应用平衡超滤（Z－BUF）和改良超滤(MUF)。1.2.5混合静脉血氧饱和度（SVO2）监测系统：SVO2是灌注流量的敏感指标，对ECC中O2供、O2耗的了解有着重要意义。1.2.6变温水毯：小儿BSA较成人相对大，体温调节中枢发育不完善，皮下脂肪少，体温易受环境的影响，尤其是应用MUF或深低温停循环（DHCA）者变温水毯是必备物品。1.2.7仪器设备：胶体、晶体渗透压测定仪、血气、电解质测定仪+配套用品、ACT测定仪+配套用品、主泵压监测系统等。1.2.8插管的准备：根据体重不同参考选择相应的升主动脉、上腔静脉和下腔静脉插管口径见表4。表4升主动脉、上腔静脉和下腔静脉插管口径选择参考体重（kg）主动脉插管口径（Fr）上下腔静脉插管口径（Fr）<108～1012～14～1512～1416～18～2014～1618～20～3016～1822～28～4018～2030～32～5020～2232～34注：下腔静脉插管口径同上腔静脉或粗2Fr。1.3预充及血液稀释的有关问题：1.3.1胶体渗透压（COP）：稀释后COP≥18mmHg。胶体液主要选用人血白蛋白注射液。1.3.2血液稀释计算：小儿体内血容量计算参考见表5。表5小儿体内血容量计算参考年龄（岁）血容量（ml/kg）<1851～3804～6757～1070可预充的液体量（ml）=（患者Hct－拟稀释Hct）÷拟稀释Hct×患者体液总量（ml）需预充的全血量（ml）=[拟稀释Hct×(患者体液总量+预充总量)～患者Hct×患者体液总量]÷0.4(库血的Hct值)需预充RBC量（ml）＝[拟稀释Hct×(患者体液总量+预充总量)～患者Hct×患者体液总量]÷0.6（RBC悬浮液的Hct值）1.3.3紫绀型先心病的血液稀释：紫绀型先心病多伴有高Hct、Hb，术中降温幅度大，为了减少ECC中RBC的破坏，保证良好的微循环灌注，需要较大的稀释度。因此，在麻醉后或体外循环前用胶体液置换出一定量的全血以达到理想的稀释指标，有效的保留凝血因子，减少术后血液制品的用量。1.3.4伴有肺动脉高压的血液稀释：基本用全胶体预充并适当加大甲泼尼龙的预充量（20mg/kg）。1.4机器用药：肝素钠2mg/100ml预充液、5mg/100ml预充血或血浆；甲泼尼龙15mg/kg；MgSO40.3～0.8；KCl用量根据检验结果。ECC中根据灌注压酌情应用盐酸去氧肾上腺素、酚妥拉明等血管活性药物。根据检验结果和库血、血浆的用量酌情给予CaCl2或葡萄糖酸钙。1.5ECC方式的选择：1.5.1常温不停跳：适用于不需要补片的房间隔缺损或单纯的肺动脉瓣狭窄等简单手术。1.5.2浅低温停跳：咽温降至28℃～30℃，适用于阻断循环时间﹤1.5.3深低温低流量：咽温降至20℃±2℃1.5.4深低温停循环：适用于新生儿、大血管和复杂先心病的矫治。2.婴幼儿ECC的体外循环管理2.1不同ECC方式的管理共性：2.1.预充液预热：无论采用何种灌注方式，因婴幼儿体内血容量少缓冲能力差，为此在体外循环前预充液必须用32℃～352.1.2O2浓度调节：应用膜肺时氧浓度预设在60%～70%,紫绀者预设在30%～40%，ECC开始3～5min后根据温度再下调。ECC中PaO2控制在150～300mmHg，PCO2控制在30～40mmHg。2.1.3泵压监测：转流开始须严密监测泵压，当流量>100ml/(kg·min)时，泵压应<280mmHg。2.1.4血流降温：当流量>100ml/(kg·min)且静脉引流通畅，动、静脉压无异常变化方可行血流降温。初始降温水温不应<28℃2.1.5循环阻断顺序：下腔静脉、上腔静脉、升主动脉。以便判断是否合并动脉导管未闭等其它畸形。2.1.6灌注流量：应以混合静脉血氧饱和度（SVO2）和降温幅度为依据，同时参考pH、HCO3～、BE值的变化。2.1.7灌注压：MAP维持在40～60mmHg。2.1.8灌注中Hct：应不<0.25，停机前应用利尿剂或超滤器，使Hct在停机时回升至0.28以上。2.1.9电解质：电解质应根据检测结果随时调整，小儿补钾的计算公式：15%KCl(ml)=[(4.5～实测值)×0.3×体重（kg）]÷22.2特殊灌注管理：2.2.1低温低流量的灌注管理：侧枝循环丰富、PDA漏诊或大血管手术等因素造成大量回心血液而影响手术操作，此时应先降温，然后再减低灌注流量。降低流量原则上应根据混合SVO2>65%和维持血气值在正常范围为原则。临床经验温度与流量的关系见表6。表6一般温度与流量的关系咽温范围（℃）流量范围（ml/kg.min～1）30～3360～8028～3050～6022～2630～50<205～20合并PDA者，如果PDA缝合是在ECC下进行，将咽温降低<20℃2.2.2深低温停循环的特殊处理：预充液中加入甲泼尼龙15mg/kg；麻醉后头部置冰有利于脑局部降温；开胸后用4℃冷水经变温水毯行全身降温（开胸前咽温不能低于32℃）；体外循环平稳后用低于血温10℃的水温行血流降温，在温度下降的同时相应降低氧浓度；心脏停跳后灌注心脏停搏液进行心肌保护；咽温降至15℃，直肠温降至20℃时停止动脉灌注并钳夹动脉供血管。同时降低氧流量至最小，严格记录停循环开始时间；将体内血自上腔静脉、下腔静脉引流管放至氧合器，当CVP低于2cmH2O时钳夹上、下腔静脉引流管；开放氧合器自身循环通路，用200～300ml/min的流量行自身循环。待心内操作完毕恢复全身循环SVO2升至≥80%时行血流复温，严格控制水温并严密监测SVO2，始终维持SVO2≥3.常规超滤（CUF）和改良超滤（MUF）CUF和MUF的应用是婴幼儿ECC技术的一个重要组成部分，能快速清除体内多余的水分，从而提高Hct和胶体渗透压，减轻组织器官的水肿。3.1CUF的使用时机：当直肠温>32℃3.2使用MUF的时机：停机后血动力学稳定，鱼精蛋白中和前。停机后的处理停机后的处理见总则。开胸、体外循环的建立、关胸操作常规1、体位：病人入手术室后仰卧，全麻成功后摆放体位：置背垫于患者背部正中及颈部，头部稍后仰。双上肢海绵垫包裹中单固定于手术床两侧。患者头端置头架、足侧置托盘。消毒铺单：以2％碘酒涂擦术野1遍，范围上至下颌与面部移行处，下至脐下10CM，两侧至肩关节、腋后线；75％酒精脱碘3遍。先铺中单于胸部两侧，隔离颈、胸前部无菌区，再于头架铺中单，隔离头部和术野。然后铺4块治疗巾（小单），分别于两侧、腹部、头架。暴露术野上至胸骨上凹上5CM，下至剑突下10CM，两侧距胸骨正中线15－20CM。再铺大单：头架一块，腹部以下至托盘两块；术野两侧铺中单两块；头架至两边拉中单两块，末端固定于距手术床1.5－2米处。术野皮肤暴露部分以手术贴膜（带引流袋）覆盖并平整。固定吸引管及电刀于患者左侧中单上。采用胸部正中切口，上自胸骨上缘下1CM，下至剑突下1CM切开皮肤，皮下用电刀切开，出血以电凝止血，电凝大小40J，深达胸骨骨膜。下端切开腹直肌前鞘，轻柔分离剑突下组织；上端至胸骨上凹。用开力钳贴胸骨后逐次深入分离两侧胸骨后组织。然后用电动胸骨锯自下而上沿正中线切开胸骨，锯前通知麻醉临时脱开呼吸瘪肺。骨髓腔以骨腊封涂止血，骨膜出血用电凝止血。放置胸骨牵开器于胸骨下段，稍牵开并进一步检查止血。电刀切开胸腺及脂肪组织至暴露无名静脉和心包。提起心包并纵行切开，下至心包膈肌反折处向两侧呈“T”型切开；上至心包主动脉反折。悬吊两侧心包于皮下组织。探查心脏外形、大小、震颤、有无异常畸形。助手用长纱布条缠绕固定各种灌吸管道（硬灌吸、软灌吸、左心吸引、停跳液灌注管），以艾力思钳固定于患者右侧中单上。然后肝素化建立体外循环：升主动脉靠近弓部缝荷包两道分别开口于两侧，套胶管；剪除荷包内主动脉外膜，根据体重及体表面积大小选择主动脉插管。尖刀切口插入主动脉插管，标志线向足侧，勒紧两道荷包线，丝线打结固定主动脉插管于胶管上。敲击主动脉插管排除附壁气泡。术者与灌注师配合排气后连接主动脉插管于循环管道，两把艾力思钳固定于头架下方中单上。腔静脉引流：①单纯主动脉手术者，右心耳缝荷包套胶管，荷包内切口插入腔房管，深度以腔房管两道标志线为准；丝线固定腔房管于胶管上。于升主动脉与肺动脉比邻处钝＋锐性游离升主动脉侧壁及后壁，直角钳钳夹套带。②对于二尖瓣手术或右房需切开者，上下腔静脉分开插管，插管粗细依体重及体表面积而定。上腔引流缝合于上腔