临床执业医师-实践技能-病例分析（二）-心血管系统

临床执业医师-实践技能-病例分析（二）-心血管系统[问答题]1.慢性心力衰竭的治疗原则正确答案：<1>.病因治疗(1)去除基本病因。(2)去除诱发因素。（江南博哥）(3)改善生活方式。<2>、减轻心脏负荷(1)休息，可适当应用镇静药物。(2)控制钠盐摄入。(3)重症心衰者应注意控制水分摄入。<3>、药物治疗(1)利尿剂。(2)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。(3)β受体阻滞剂。(4)正性肌力药物：如洋地黄类药物。(5)醛固酮拮抗剂：醛固酮在心室重塑中有重要作用，ACEI可抑制醛固酮分泌，醛固酮拮抗剂可阻断醛固酮作用，两者合用效果较好。(6)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。(7)血管扩张剂。[问答题]2.急性心力衰竭的诊断依据正确答案：(1)有心脏病基础。(2)突然出现烦躁，极度气急。(3)四肢湿冷。(4)咳白色泡沫或粉红色泡沫痰。(5)发绀，双肺满布湿啰音、哮鸣音，休克。[问答题]3.急性心力衰竭的进一步检查正确答案：同慢性心力衰竭。[问答题]4.二尖瓣关闭不全的病理生理正确答案：二尖瓣关闭不全的主要病理生理变化是收缩期左室血液反流至左房，造成收缩期左房压升高和心排血量降低。收缩期左房压峰值达到30～40mmHg，高时可达70～80mmHg，舒张期压力突然降低，由于左房血容量增加，舒张末期常遗留5～10mmHg的跨瓣压差，平均左房压一般在15～20mmHg，少数病例左房压也可正常。肺血管阻力的升高一般较二尖瓣狭窄为轻，可能与左房压升高是间断性的有关。左房附壁血栓及体循环栓塞发生率也较低。左心室功能可长时间维持在正常范围内，很少发生临床症状，左室舒张末压一般不超过12mmHg。左室扩大及肥厚是其代偿性反应，一旦代偿失调，病变发展就会加快。[问答题]5.主动脉瓣狭窄的治疗原则正确答案：(1)内科治疗①避免剧烈体力活动，定期随访。②预防感染性心内膜炎。③治疗心律失常、心绞痛及心力衰竭。(2)外科治疗：人工瓣膜置换术是治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法。(3)经球囊主动脉瓣成形术：适用于单纯先天性非钙化性主动脉瓣狭窄的婴儿、青少年。[问答题]6.肺动脉瓣关闭不全的概述正确答案：常继发于肺动脉高压或肺动脉扩张。胸骨左缘第2肋间闻及继发于肺动脉高压所产生的功能性Graham-Steell杂音，S2分裂增宽，P2亢进、分裂。心电图示右室肥厚。X线检查见右室增大，肺动脉段扩大。二维UCG有助于病因诊断。多普勒UCG对其诊断甚为准确。[问答题]7.高血压病的诊断及诊断依据正确答案：(1)主诉与病史①年龄：血压水平随年龄而增高，尤其是收缩期高血压，老年人较为常见。②诱因：易引起高血压病的危险因素包括三高（高盐饮食、高体重、高饮酒）和三低（低钾，低蔬菜水果饮食和低运动）。③症状：起病缓慢，早期常无症状。可有头痛、眩晕、气急、疲劳、心悸、耳鸣等症状，但一定与血压水平相关。(2)体征①在不同时间测量三次血压，均高于正常。②除外症状性高血压。③心、脑、肾等靶器官损害体征。(3)辅助检查①血、尿常规。③胸部X线片。⑤心电图。[问答题]8.高血压病的鉴别诊断主要与继发性高血压相鉴别。正确答案：(1)肾实质病变：急性肾小球肾炎多见于青少年，有急性起病及链球菌感染史，有发热、血尿、水肿史。慢性肾小球肾炎有反复水肿史、明显贫血、血浆蛋白低、蛋白尿出现早而血压升高相对轻、眼底病变不明显等特点。(2)肾血管疾病：肾动脉狭窄是继发性高血压的常见原因之一。高血压特点为病程短，为进展性或难治性高血压，舒张压升高明显（常>110mmHg），腹部或肋脊角连续性或收缩期杂音，血浆肾素活性增高，两侧肾脏大小不等（长径相差>1.5cm）。可行超声检查、静脉肾盂造影、血浆肾素活性测定、放射性核素肾显像、肾动脉造影等以明确。(3)嗜铬细胞瘤：高血压呈阵发性或持续性。典型病例常表现为血压的不稳定和阵发性发作。发作时除血压骤然升高外，还有头痛、心悸、恶心、多汗、四肢冰冷和麻木感、视力减退、上腹或胸骨后疼痛等。典型的发作可由于情绪改变如兴奋、恐惧、发怒而诱发。血和尿儿茶酚胺及其代谢产物的测定、胰高糖素激发试验、酚妥拉明试验、可乐定试验等药物试验有助于作出诊断。(4)原发性醛固酮增多症：典型的症状和体征有：①轻至中度高血压；②多尿，尤其夜尿增多，口渴，尿比重偏低；③发作性肌无力或瘫痪、肌痛、搐搦或手足麻木感等。凡高血压者合并上述3项临床表现，并有低钾血症、高血钠而无其他原因可解释的，应考虑本病的可能。实验室检查可见血和尿醛固酮升高，PRA降低。(5)皮质醇增多症：垂体瘤、肾上腺皮质增生或肿瘤所致，表现为满月脸、多毛、皮肤细薄，血糖增高，24小时尿游离皮质醇和17-羟或17-酮类固醇增高，肾上腺超声可有占位性病变。(6)主动脉缩窄：多表现为上肢高血压、下肢低血压。如患者血压异常升高，或伴胸部收缩期杂音，应怀疑本症存在。CT和MRI有助于明确诊断，主动脉造影可明确狭窄段范围及周围有无动脉瘤形成。[问答题]9.急性心肌梗死的诊断要点正确答案：<1>.诱发因素：大约有1/2的AMI患者能查明诱发因素和前驱症状，如剧烈运动、创伤、情绪波动、急性失血、出血性或感染性休克、主动脉瓣狭窄、发热、心动过速等。<2>、先兆：半数以上患者在发病前数日有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中初发型心绞痛和恶化型心绞痛为最突出。<3>、症状①疼痛：疼痛发生的部位和性质常类似于心绞痛，但多无明显诱因，且程度较重，持续时间较长，大于30分钟，可达数小时或数天，休息和含服硝酸甘油片多不能缓解。病人常烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。②全身症状：有发热、出汗、全身乏力、心动过速等。③各种胃肠道症状：恶心，呕吐，上腹胀痛等。④心律失常：以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩，房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见。⑤低血压与休克。⑥心力衰竭。<4>、体征：急性心肌梗死时心脏体征可在正常范围内，体征异常者大多数无特征性。心脏浊音界为正常或轻中度增大。心率多增快，少数减慢。心尖区第一心音减弱，可出现房性奔马律，少数有室性奔马律，部分病人在起病第2～3天出现心包摩擦音，为反应性纤维性心包炎所致。可出现各种心律失常。如有心力衰竭或休克，则有相应的体征。<5>、心电图①超急性期（心肌梗死后数分钟到数小时）：高大T波，以后迅速出现ST段斜型抬高，与高耸直立T波相连。②急性期（心肌梗死后数小时至数日，可持续到数周）：ST段呈弓背向上抬高，可形成单向曲线，继而逐渐下降；R波振幅降低或丢失，出现异常Q波；T波由直立开始倒置。③近期（梗死后数周至数月）：抬高ST段恢复至基线，缺血型T波由倒置较深逐渐变浅，坏死型Q波持续存在。④陈旧期（梗死后3～6个月或更久）：ST段和T波恢复正常或T波持续倒置、低平，趋于恒定不变，残留下坏死型Q波。<6>、血清心肌标志物(1)肌钙蛋白(cTn)T或I的出现和增高：是反映急性心肌梗死的指标。(2)血清心肌酶含量增高：磷酸肌酸激酶(CK)，磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)，天冬氨酸氨基转移酶(AST)，乳酸脱氢酶(LDH)。CK-MB诊断的特异性最高，其增高的程度能较准确地反映梗死的范围，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。(3)血肌红蛋白增高：其出现最早，而恢复也快，但特异性差。<7>、Killip分级[问答题]10.患者男性，40岁。主诉：渐进性活动后呼吸困难3年，下肢水肿2个月。现病史：3年前，劳动时突感心悸、气短、胸闷，休息约1h稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。2个月前感冒后咳嗽，咳白色黏痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢水肿，腹胀加重而来院。20余年前发现血压高(160/105mmHg)，未经任何治疗；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，20支/天，不饮酒。查体：T37.1℃，P94次/分，R20次/分，BP160/95mmHg，神清，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩诊呈清音，左肺可闻及细湿啰音，心界向两侧扩大，心律不齐，心前区可闻及收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下3cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未触及，移动浊音（－），肠鸣音减弱；双下肢明显凹陷性水肿。辅助检查：Hb129g/L,WBC6.7×109/L，尿比重1.016，镜检（－），血尿素氮(BUN)：7.0mmol/L，血肌酐(Cr)：113μmol/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)：56IU/L。正确答案：<1>.诊断及诊断依据（8分）(1)诊断①高血压病（2级，极高危险组）。②心力衰竭（心功能Ⅳ级）。③肺部感染。(2)诊断依据①高血压病有高血压病史20年，现血压160/95mmHg。②心力衰竭左心衰，有夜间憋醒，不能平卧；右心衰竭，有颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿；心脏向两侧扩大。③肺部感染咳嗽，咳痰，发热，一侧肺有细小湿啰音。<2>、鉴别诊断（5分）①冠心病。②扩张型心肌病。③风湿性心脏病（二尖瓣关闭不全）。<3>、进一步检查（4分）①心电图、超声心动图。②X线胸片，必要时胸部CT。③腹部B超。④血A/G、K+、Na+、Cl-测定。<4>、治疗原则（3分）①病因治疗合理应用降血压药。②心衰治疗吸氧、利尿、扩血管、强心治疗。③对症治疗控制感染等。[问答题]11.患者男性，21岁。主诉：反复发作性胸闷，气短4个月伴晕厥10天。病史：4个月前患者出现胸闷，气短，活动后加重，并晕厥2次，当地医院行心脏彩超检查示："重度主动脉瓣狭窄，瓣口面积0.5cm2"，药物治疗后好转出院。为系统诊治，来我院就诊。查体：T36.3℃，P80次/分，R22次/分，BP100/60mmHg，平卧位，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音。心界不大，心率80次/分，律齐，心音低钝，主动脉瓣听诊区闻及4/6级收缩期杂音。稍胀，肝脾未及。双下肢无水肿。正确答案：<1>.诊断及诊断依据（8分）(1)诊断：重度主动脉瓣狭窄。(2)诊断依据①反复发作性胸闷，气短4个月伴晕厥10天。②平卧位，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音。心界不大，心率80次/分，律齐，心音低钝，主动脉瓣听诊区闻及4/6级收缩期杂音。<2>、鉴别诊断（5分）①先天性主动脉瓣狭窄。②肥厚性梗阻型心肌病。<3>、进一步检查①心血管造影。②肝肾功、电解质等。<4>、治疗原则①限制体力活动，以防止晕厥、心绞痛和猝死。②经皮穿刺导管球囊扩张成形术。③瓣膜置换术。[问答题]12.高血压病的治疗原则正确答案：原发性高血压病治疗的目标是：长期有效地控制24小时血压在正常范围，保持正常的血压昼夜节律，维持重要脏器的血液供应；逆转靶器官损害，预防并发症发生，降低病死率和病残率。治疗包括非药物治疗和药物治疗。(1)非药物治疗：适用于各级高血压患者。第1级高血压患者如无糖尿病、靶器官损害则以此为主要治疗方法。它包括：减轻体重、合理膳食（限盐、补充钙和钾、减少脂肪、补充优质蛋白）、戒酒或限制饮酒、戒烟以及增加运动等。(2)药物治疗：适用于①非药物治疗半年血压仍然升高的低危险组患者；②中度危险组及以上的患者。(3)实施降压药治疗的原则①血压必须降至正常范围：即降到18.7/12.0kPa(140/90mmHg)以下，老年人也以此为标准。对于<60岁的患者，若合并糖尿病或肾脏病变，应将血压降至17.3/11.3kPa(130/85mmHg)以下。②确定有效的治疗方案：治疗要个体化，理想的治疗方案应该是服药品种简单且长效，尽量采用每天1次给药，有效控制24小时血压。③长期坚持治疗：尤其在血压控制后仍应继续治疗，不可随意停药或改变治疗方案。(4)降压药物及治疗方案：目前常用的降压药物有6大类，即利尿药、β受体阻滞药、钙通道阻滞药、血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)、α受体阻滞药和血管紧张素Ⅱ受体阻滞药。[问答题]13.病历摘要：男性，55岁，工人，因胸骨后持续性疼痛3小时急诊入院。患者于3小时前生气后突然感到胸骨后疼痛，压榨性，向左肩部放射，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗，无心悸、气短，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史。吸烟20余年，每天1包，不嗜酒。查体：T36.8℃，P100次/分，R18次/分，BP130/70mmHg。急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和发绀，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，颈静脉无怒张，叩诊心界不大，心率100次/分，有期前收缩5～6次/分，心尖部有S4，未闻及杂音和心包摩擦音，肺清无啰音，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿。心电图：ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF升高呈弓背向上型，QRS段Ⅱ、Ⅲ、aVF呈Qr型，T波倒置和室性期前收缩。正确答案：分析步骤：（22分）<1>、诊断及诊断依据：（8分）(1)初步印象：（4分）冠状动脉性心脏病急性下壁心肌梗死心界不大心律失常-室性期前收缩心功能Ⅰ级（Killip分级）(2)其诊断依据是：（4分）①中年男性，急性病程。②生气后胸骨后持续性压榨性疼痛3小时，向左肩部放射，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗。③既往吸烟20余年，每天1包。④查体：P100次/分，BP130/70mmHg，急性痛苦病容，平卧位，叩诊心界不大，心率100次/分，有期前收缩5～6次/分，心尖部有S4，未闻及杂音和心包摩擦音，肺清无啰音。⑤心电图：ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF升高呈弓背向上型，QRS段Ⅱ、Ⅲ、aVF呈Qr型，T波倒置和室性期前收缩。<2>、鉴别诊断（6分）(1)主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别。患者突发持续性胸骨后压榨性痛3小时，应考虑本病，可行超声心动，必要时行胸部CT检查以除外。(2)急性心包炎：疼痛常与发热同时出现，早期即有心包摩擦音，心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高。(3)心绞痛：疼痛持续时间短，多在15分钟内，一般不伴大汗，休息或口含硝酸甘油后会迅速缓解，心肌标志物不高，发作时心电图呈ST段压低，缓解后恢复。患者胸骨后持续性压榨性疼痛3小时伴大汗，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，心电图Ⅱ、Ⅲ、aVFST段弓背向上抬高，可除外该病。<3>、进一步检查（4分）根据初步诊断和鉴别诊断，为确诊和有助于治疗应做：(1)继续心电图检查，以观察其动态变化。(2)血清心肌酶和肌钙蛋白测定。(3)化验血常规、血脂、血糖、肾功能和血电解质。(4)凝血功能检查，以备溶栓和抗凝治疗。(5)超声心动。(6)冠状动脉造影与介入治疗。<4>、治疗原则（4分）(1)监护和一般治疗：包括卧床休息、保持大便通畅；吸氧；持续心电监护。(2)解除疼痛：用哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油等。(3)抗血小板，抗凝治疗。(4)溶栓治疗：发病在12小时内（本例3小时）若无溶栓禁忌证，可行溶栓治疗，或急诊PTCA及支架术。(5)酌情治疗心律失常：可选利多卡因。(6)β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂。(7)心肌梗死二级预防。[问答题]14.二尖瓣狭窄的病因正确答案：风湿性心脏病是二尖瓣狭窄最常见的病因。[问答题]15.结核性心包炎的实验室和辅助检查正确答案：<1>.心电图：主要表现为除aVR和V外，所有导联ST段弓背向下抬高，T波高耸直立。<2>、超声心动图：是诊断心包积液简便、安全、灵敏和可靠的无创性方法。<3>、X线胸片：可出现心影增大呈烧瓶状，心尖部可见心包钙化。<4>、心包穿刺和心包积液分析：心包积液抗酸染色阳性，结核杆菌培养阳性，结核杆菌PCR阳性，ADA水平明显升高有助于诊断结核性心包炎。[问答题]16.结核性心包炎的鉴别诊断正确答案：<1>.病毒性心包炎：发病前数周常有上呼吸道感染史，起病急剧。临床特征：剧烈胸痛、发热，多可闻及心包摩擦音，心包渗液一般为小量或中等量，很少产生严重心包压塞症状。<2>、心包肿瘤：大多为继发性心包肿瘤，产生血性心包积液，且发展迅速，引起急性或亚急性心包压塞。心包积液可发现肿瘤细胞，肿瘤标志物阳性。<3>、化脓性心包炎：临床表现为急性、暴发性疾病，通常有高热，寒战，全身中毒症状及呼吸困难，多数患者没有典型的胸痛，常有心动过速、颈静脉怒张和奇脉，可发展至心包压塞和心包缩窄。心包积液葡萄糖明显降低，中性粒细胞高，细菌培养阳性。<4>、心肌损伤后综合征：在心脏手术、心肌梗死和心脏创伤后2周出现发热、心前区疼痛、干咳、肌肉关节痛，白细胞升高，ESR加速等。[问答题]17.高血压危险度的分层正确答案：危险度的分层可以根据血压水平结合危险因素及合并的器官受损情况将患者分为低、中、高和极高危险组。治疗时不仅要考虑降压，还要考虑危险因素及靶器官损害的预防及逆转。[问答题]18.二尖瓣关闭不全的临床表现正确答案：(1)症状①慢性：轻度二尖瓣关闭不全可终身无症状，严重反流导致心排血量低下可引起倦怠、乏力，肺淤血症状如呼吸困难等出现较晚。②急性：轻度二尖瓣反流症状较轻，严重急性反流可很快出现急性左心衰竭，甚至出现急性肺水肿或心源性休克。(2)体征①慢性心尖搏动明显，向左下移位，呈抬举性搏动。心音：重度二尖瓣关闭不全时，S1减弱或不能闻及；严重反流心尖区可闻及S3；S4为最常见体征。心脏杂音：心尖区全收缩期杂音，伴收缩晚期加强，杂音响度常在Ⅲ级或Ⅲ级以上，可伴震颤，杂音向左腋下和左肩胛下区传导。②急性：P2亢进，心尖区S4常见，心尖区可闻及低调、呈递减型收缩期杂音。[问答题]19.二尖瓣关闭不全的辅助检查正确答案：(1)胸部X线：急性者心影正常或左心房轻度增大伴明显肺淤血，甚至肺水肿。慢性重度反流常见左心房、左心室增大。(2)心电图：急性者心电图多正常，慢性者常有左房扩大，左室肥大及非特征性ST-T改变。RV5+SV1>4.0mV（男性）或>3.5mV（女性）；电轴左偏。(3)超声心动图：M型超声不能确定二尖瓣关闭不全。二维UCG能清楚确定左室容量负荷，评价左室功能及确定病因。多普勒UCG对二尖瓣反流极为敏感。(4)核素心室造影。(5)心导管检查和左心室造影[问答题]20.主动脉瓣狭窄的辅助检查正确答案：(1)X线：轻度狭窄心影可正常，中、重度狭窄左室可增大。(2)心电图：左室肥厚伴劳损表现，房室传导和室内传导阻滞常见。(3)超声心动图：二维超声及多普勒超声是诊断主动脉瓣狭窄的重要方法。(4)心导管术：可用以确定主动脉瓣狭窄的严重程度。[问答题]21.三尖瓣关闭不全的概述正确答案：远较狭窄多见，重者有呼吸困难及头、颈静脉搏动感，后期为右心衰竭症状。体征可见颈静脉扩张伴明显收缩期搏动，三尖瓣区可闻及高调吹风性全收缩期杂音，右室搏动呈冲击性。右心衰竭时有体循环淤血体征。心电图示右房、右室增大。X线见明显右房增大，右室、上腔静脉和奇静脉扩张。二维UCG有助于诊断。[问答题]22.肺动脉瓣狭窄的概述正确答案：常合并其他瓣膜损害，易被后者掩盖。[问答题]23.患者男性，61岁。主诉：突发胸痛伴晕厥3h。病史：患者于2h前出现胸痛，呼吸困难，伴大汗淋漓，恶心、呕吐3次，呕吐物为胃内容物，于来院途中发生晕厥，呼之不应，来我院急诊科就诊，心电图示：急性心肌梗死（下、后壁）、三度房室传导阻滞，既往高血压病史5年，血压控制不佳，心绞痛病史3年，吸烟30余年，每天20支。查体：T36.7℃，P35次/分，R25次/分，BP90/63mmHg，神智欠清，呼之不应，双瞳孔等大等圆，对光反应存在，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律不齐，心率35次/分，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，肝脾未及，双下肢无水肿。正确答案：<1>.诊断及诊断依据（8分）(1)诊断①急性心肌梗死（下、后壁）。②心律失常（三度房室传导阻滞）。(2)诊断依据①症状突发胸痛伴晕厥3h。②查体心律不齐，心率35次/分，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。③心电图急性心肌梗死、下后壁三度房室传导阻滞。<2>、鉴别诊断（5分）①生理性房室传导阻滞。②病理性房室传导阻滞。<3>、进一步检查（4分）①心肌酶谱。②超声心动图。③化验血常规、血脂、血糖、肾功等。④恢复期Holter检查，冠状动脉造影。<4>、治疗原则（3分）①提高心室率。②人工临时或永久心脏起搏器。③治疗病因。[问答题]24.主动脉瓣关闭不全的治疗原则正确答案：(1)内科治疗：避免劳累和剧烈活动，防止感染和心内膜炎，定期随访。长期应用利尿剂、洋地黄、ACEI治疗。积极治疗心绞痛及心律失常。(2)外科治疗：在左心室发生不可逆病变前尽快行手术治疗。[问答题]25.结核性心包炎的临床表现正确答案：<1>.除结核病的全身表现，如倦怠、体重减轻、食欲不振、低热盗汗等，主要表现为呼吸困难及心包积液体征，胸痛和心包摩擦音少见。心包积液为中等或大量。易发展为缩窄性心包炎。<2>、心包积液体征：①心脏体征：心尖搏动减弱或消失，心浊音界向两侧扩大，心音遥远。②Ewart征：即左肺受压迫征。③心脏压塞征：急性心包压塞表现为心动过速，心排血量下降，发绀，呼吸困难，收缩压下降甚至休克。慢性心包压塞主要表现为静脉压显著升高，颈静脉怒张，吸气时颈静脉扩张（Kussmaul征），常伴有肝大，腹水，下肢浮肿，脉搏细弱，脉压减小，出现奇脉。[问答题]26.患者男性，66岁。主诉：阵发性心前区痛10天，加重3天。病史：患者于10天前，在爬山时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，3天来劳动时亦有类似情况发生，每次持续3～5min，含硝酸甘油迅速缓解。既往有高血压病史30年，无冠心病史，无药物过敏史，有吸烟嗜好，其父有高血压病。查体：T36.5℃，P85次/分，R20次/分，BP180/105mmHg，一般情况可，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心律齐，未闻及心脏杂音，双肺叩诊呈清音，无啰音，腹平软，肝脾未触及，下肢无水肿。正确答案：<1>.诊断及诊断依据（8分）(1)诊断①心绞痛（初发劳力型）。②高血压病（3级，极高危险组）。(2)诊断依据①心绞痛（初发劳力型）有典型心绞痛发作，在10天内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解；心界不大，心律齐，无心力衰竭表现。②高血压病（3级，极高危险组）有高血压病史及家族史，血压为180/105mmHg，未发现其他引起高血压的原因。<2>、鉴别诊断（5分）①急性心肌梗死。②反流性食管炎。③急性肺栓塞。④夹层动脉瘤。<3>、进一步检查（4分）①心绞痛时描记心电图或做Holter检查。②可行心电图负荷试验或核素运动心肌显像检查。③化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱、心肌坏死标记物。④眼底检查、超声心动图检查，必要时行冠状动脉造影。<4>、治疗原则（3分）①休息，心电监护。②药物治疗，如硝酸甘油、异山梨酯（消心痛）、抗血小板聚集药。③必要时采用PTCA治疗。④控制各种危险因素。[问答题]27.患者男性，60岁。主诉：持续心前区痛2h。现病史：2h前搬重物时突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗。有高血压病史8年，最高血压为170/105mmHg，未规律治疗，无药物过敏史，吸烟20年，每日20支左右，不饮酒。查体：T37℃，P100次/分，R22次/分，BP150/90mmHg，半卧位，全身浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心界不大，心率100次/分，心律齐，心尖部可闻及收缩期吹风样杂音，两肺叩诊呈清音，两肺底可闻及细小湿啰音，腹平软，肝脾未及，双下肢无水肿。辅助检查：Hb134g/L，WBC9.6×109/L，中性粒细胞为0.72，淋巴细胞为0.26，单核细胞为0.02，血小板(PLT)250×109/L，尿蛋白微量，尿糖（－），尿酮体（－），镜检（－）。正确答案：<1>.诊断及诊断依据(1)诊断①冠心病、急性心肌梗死。②急性左心衰竭。③高血压病（2级，极高危险组）。(2)诊断依据①老年男性，持续心前区痛4h不缓解，口服硝酸甘油无效。②有急性左心衰竭表现，如憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿啰音。③高血压病（2级、极高危险组），有高血压病史，最高血压为170/105mmHg。有吸烟等冠心病危险因素。<2>、鉴别诊断（5分）①心绞痛。②高血压心脏病。③夹层动脉瘤。④心肌炎。⑤心包炎。<3>、进一步检查（4分）①心电图、心肌坏死标记物、心肌酶谱检查。②床旁胸片、超声心动图检查。③血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析等检查。<4>、治疗原则（3分）①心电监护和一般治疗，包括吸氧等。②扩血管和止痛（吗啡或哌替啶）。③抗血小板聚集和抗凝治疗。④再灌注心肌治疗，包括溶栓或急诊PTCA。⑤并发症治疗，治疗心衰。⑥高血压暂不处理，注意观察。[问答题]28.患者男性，80岁。主诉：反复胸闷，憋气10年，加重伴喘息1周。病史：患者10年前因胸痛就诊于当地医院，诊断为急性前间壁心梗，住院治疗后好转出院。后渐出现胸闷、气短，无心悸，无夜间不能平卧。在当地医院就诊，考虑"心功能不全"。此后间断服用地高辛、利尿药。一周来，进食后出现右肋下疼痛，食欲差，自觉尿量减少1000ml/d。一天前来医院急诊。既往有高血压病史30余年，最高血压220/110mmHg，平时间断服用复方降压片、降压0号等药物，血压控制情况不详。查体：T36.3℃，P90次/分，R25次/分，BP120/90mmHg，高枕卧位。呼吸急促，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，双肺散在干湿啰音。心界叩诊不满意，心率90次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝肋下触及1cm，质韧，边缘钝，无压痛。双下肢水肿(+)。正确答案：<1>.诊断及诊断依据（8分）(1)诊断①冠状动脉性心脏病，陈旧前间壁心梗。②慢性充血性心力衰竭（心功能Ⅲ级）。③急性左心衰。④高血压病（3级，极高危险组）。(2)诊断依据①冠心病、慢性充血性心力衰竭既往有前间壁心梗病史，10年来反复出现憋气，近一周加重，查体：双肺呼吸音粗，双肺散在干湿啰音。肝肋下触及1cm，质韧，边缘钝，无压痛。双下肢水肿(+)。②高血压病（3级，极高危险组）血压达到3级，高血压标准（收缩压≥180mmHg）而未发现其他引起高血压的原因，有陈旧性心肌梗死。<2>、鉴别诊断（5分）①支气管哮喘。②心包积液。③肝硬化腹水伴下肢水肿。<3>、进一步检查（4分）①超声心动图。②胸片。③心电图。④化验血常规、电解质、肝功能等。<4>、治疗原则（3分）①休息、控制钠盐摄入。②应用利尿药和血管扩张药等。③应用ACEI药物、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂等。④应用洋地黄类药物强心治疗。⑤吸氧，治疗并发症等。⑥积极防治病因及诱因。[问答题]29.患者男性，60岁。主诉：反复胸闷，憋喘10余年，加重伴不能平卧1周。病史：患者10年前出现胸闷，活动及"感冒"后为著，到当地医院就诊，诊断为"风湿性心脏病，二尖瓣狭窄"，住院治疗后好转出院。后渐出现胸闷伴憋喘，活动耐量下降，有时伴心悸。后间断服用"地高辛、利尿药"等。1周来，上述症状加重，夜间不能平卧，伴咳嗽咳痰，食欲差，自觉尿量减少，来诊。查体：T36.3℃，P96次/分，R25次/分，BP120/90mmHg，高枕卧位。呼吸急促，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，双肺中等量干湿啰音。心界叩诊不满意，心率96次/分，律不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣听诊区闻及舒张期隆隆样杂音。腹软，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。正确答案：<1>.诊断及诊断依据（8分）(1)诊断①风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心功能Ⅳ级。②心房颤动。(2)诊断依据①反复胸闷，憋喘10余年，加重伴不能平卧1周。②查体示高枕卧位，呼吸急促，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，双肺中等量干湿啰音。心率96次/分，律不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣听诊区闻及舒张期隆隆样杂音。<2>、鉴别诊断（5分）①功能性二尖瓣狭窄。②左心房黏液瘤。③先天性二尖瓣狭窄。<3>、进一步检查（4分）①超声心动图。②胸片。③心电图。④化验血常规、电解质、肝功能等。<4>、治疗原则（3分）①休息、控制钠盐摄入、应用利尿药和血管扩张药等。②应用洋地黄类药物控制心室率治疗。③吸氧、治疗并发症等。④心衰控制后可行二尖瓣置换术。[问答题]30.急性心力衰竭的概述正确答案：急性心衰系指急性的心脏病变引起心肌收缩力明显降低，或心室负荷加重而导致急性心排血量显著、急剧的降低，体循环或肺循环压力突然增高，导致组织器官灌注不足和急性肺淤血的临床表现。临床上以急性左心衰竭最为常见，表现为急性肺水肿，重者伴心源性休克。[问答题]31.急性心力衰竭的临床表现正确答案：病人突然出现严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、大汗淋漓。频繁咳嗽，严重时咳粉红色泡沫痰。听诊双肺满布湿啰音和哮鸣音。心尖部可闻及舒张期奔马律，P2亢进。[问答题]32.二尖瓣狭窄的临床表现正确答案：(1)症状①呼吸困难：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸。若有房颤、感染、发热、妊娠、分娩等原因可诱发急性肺水肿。②咯血：突然大量咯血；痰中带血；大量粉红色泡沫痰。③咳嗽：常表现为卧床时干咳。④声音嘶哑。(2)体征①二尖瓣面容：双颧呈绀红色。②二尖瓣狭窄的心脏体征心尖搏动正常或不明显。心尖区S1亢进。若瓣膜粘连严重，僵硬，则S1减弱甚或消失。二尖瓣开瓣音，在心尖区和胸骨左缘3、4肋间最易听到，提示二尖瓣弹性尚好。心尖区舒张中晚期低调、隆隆样、呈递减，递增型的舒张期杂音，常伴有舒张期震颤，是二尖瓣狭窄最典型的体征。(3)伴肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征①肺动脉高压时，胸骨左下缘可扪及右室收缩期抬举样搏动，P2亢进或分裂。②相对性肺动脉瓣关闭不全时，在胸骨左上缘闻及短促的收缩期喷射性杂音和递减型高调哈气性舒张早期杂音，称Graham-Steel杂音。③右心室扩大伴相对性三尖瓣关闭不全时，三尖瓣区闻及收缩期吹风样杂音，吸气时增强。[问答题]33.二尖瓣狭窄的鉴别诊断正确答案：心尖区出现舒张期杂音尚见于如下情况：(1)相对性二尖瓣狭窄：见于重度贫血、扩张型心肌病、重症心肌炎、甲状腺功能亢进、左向右分流的先天性心脏病及严重二尖瓣反流。多有相关疾病的其他临床表现，结合超声心动和其他辅助检查一般不难鉴别。(2)Austin-Flint杂音：见于严重主动脉瓣关闭不全。(3)左房黏液瘤：杂音多随体位而变动，其前有肿瘤扑落音，还可伴有发热、关节痛、贫血、血沉增快和体循环栓塞等。[问答题]34.二尖瓣狭窄的进一步检查正确答案：(1)胸片。(2)心电图。(3)UCG。(4)经食管超声心动图。(5)合并肺部感染时或咯血，可做肺部CT检查，除外肺部疾病。[问答题]35.高血压病的进一步检查正确答案：(1)眼底检查。(2)肾功能、血糖及电解质化验。(3)心脏多普勒超声，必要时行运动心电图检查。(4)血脂检查。(5)动脉多普勒超声，必要时行经颅多普勒超声检查。(6)双肾及肾上腺多普勒超声或腹部CT。(7)高血压危险度分层。[问答题]36.病史摘要：女性，58岁，渐进性劳累后呼吸困难6年，加重伴双下肢浮肿1个月入院。患者6年前，在一次登楼梯时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为"心律失常、房颤"，服药疗效不好。1个月前感冒后咳嗽，咳少量白色黏痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往20余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗。8年前有阵发心悸、气短发作。无结核、肝病和肾病史，无长期咳嗽、咳痰史；吸烟40年，不饮酒。查体：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清音，左肺可闻及细湿啰音，心界向两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/5级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动性浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显凹陷性水肿。实验室检查：血常规Hb129g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白(±)，比重1.016，镜检（-），BUN7.0mmol/L,Cr113μmol/L，肝功能ALT56μmol/L,TBIL19.6μmol/L。正确答案：分析参考：（22分）<1>、诊断及诊断依据：（8分）(1)诊断（4分）①高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能Ⅳ级。（2分）②高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）。（1分）③肺部感染。（1分）(2)诊断依据（4分）①高血压性心脏病：高血压病病史时间长，未治疗；心功能不全表现：心脏向两侧扩大，心律不齐。（2分）②高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）：20余年血压高(170/100mmHg)；现在Bp160/100mmHg。（1分）③肺部感染：咳嗽，发热，左侧肺有细小湿啰音。（1分）<2>、鉴别诊断：（6分）(1)冠心病。（2分）(2)扩张性心肌病。（2分）(3)风湿性心脏病二尖瓣关闭不全。（2分）<3>、进一步检查：（4分）(1)心电图、超声心动图。（1分）(2)X线胸片，必要时胸部CT。（1分）(3)腹部B超。（1分）(4)血A/G，血K+、Na+、Cl-。（1分）<4>、治疗原则：（4分）(1)病因治疗：合理应用降血压药。（2分）(2)心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药。（1分）(3)对症治疗：控制感染等。（1分）[问答题]37.慢性心力衰竭的实验室和辅助检查正确答案：<1>.常规化验检查：血、尿常规，肝肾功，电解质，酸碱平衡，甲功等。<2>、BNP：可作为心衰严重程度的判定指标。<3>、心电图检查：心衰本身无特异性变化，但有助于心脏基本病变的诊断。<4>、超声心动图：可了解心脏形态，定量或定性房室内径，心脏收缩功能，左室射血分数等重要信息。<5>、X线检查：可用于判断房室增大的情况及肺淤血的严重程度。<6>、核素心室造影及核素心肌灌注显像。[问答题]38.慢性心力衰竭的诊断正确答案：根据临床表现、呼吸困难和心源性水肿的特点，结合辅助检查一般不难诊断。美国纽约心脏病协会(NYHA)分级：Ⅰ级：体力活动不受限，日常活动不引起过度的乏力、呼吸困难或心悸。Ⅱ级：体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅲ级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状。Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心衰或心绞痛症状，任何体力活动后加重。[问答题]39.慢性心力衰竭的鉴别诊断正确答案：<1>.心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难：后者具有基础肺部疾病（如COPD），有重度咳嗽、咳痰病史，痰咳出后呼吸困难可有所缓解，对支气管扩张剂有效。<2>、右心衰竭与心包积液、缩窄性心包炎等的鉴别：三者均可出现颈静脉怒张，肝脏肿大，腹腔积液等。但右心衰竭多有相关基础心脏病史，右心扩大或全心扩大，常伴有心脏杂音；心包积液时心脏搏动减弱或消失，心浊音界向两侧扩大，心音遥远，可有奇脉，超声心动可明确诊断；缩窄性心包炎心界不大或稍大，可触及收缩期负性心尖搏动，结合超声心动、X线检查或CT、MRI等检查提示心包钙化或增厚可明确。[问答题]40.男性，农民，42岁，劳累后心悸、气促10年，咯血3小时。10年前患者开始出现劳累后心悸，气促，无胸痛及咳嗽。平时易患"感冒"，间断服用头孢类抗生素。3小时前在田间劳动中突然咯血3次，总量约50ml，鲜红色，伴乏力、心悸及气短，被送来急诊室。患病以来精神可、食欲佳，无发热及胸痛，睡眠佳，尿、便正常。既往史：有间断双肩部疼痛及膝关节肿胀，活动稍受限制。否认糖尿病、高血压病史，无外伤手术史，无药物过敏史，无家族疾病史。无烟酒嗜好。查体：T37℃，P78次/分，R18次/分，BP120/70mmHg，神志清、精神可，全身皮肤黏膜无皮疹、出血点、皮下结节。浅表淋巴结未触及肿大。口唇无苍白及紫绀。咽无充血，双扁桃体不大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率98次/分，律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音和舒张期隆隆样杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：血常规WBC8.26×109/L，Hb146g/L，PLT285×109/L。空腹血糖5.4mmol/L。正确答案：分析步骤：（22分）<1>、初步诊断及诊断依据（8分）(1)初步诊断：（5分）①风湿性心脏瓣膜病②二尖瓣狭窄并关闭不全③心界不大④心律失常-心房颤动⑤心功能Ⅱ级（NYHA分级）(2)诊断依据（3分）①中年男性，慢性病程，急性加重。②患者劳累后心悸、气促10年，3小时前突发咯血约50ml。③既往反复的上呼吸道感染和游走性关节痛。④查体心界不大，心律绝对不齐，心音强弱不等，短绌脉。心尖区部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音和舒张期隆隆样杂音。⑤辅助检查ECG，胸片，UCG暂缺。<2>、鉴别诊断（6分）(1)支气管扩张：多表现为慢性咳嗽，咳大量脓痰，伴反复咯血，反复肺部感染。查体可闻及肺部啰音，而心脏查体多正常，与本患者不符。可进一步查胸片，必要时查HRCT以除外。(2)肺栓塞：常有长期卧床、下肢深静脉血栓病史。表现为突发呼吸困难，气促，胸痛，咯血，查体可见急性肺动脉高压和右心功能不全的体征，D-dimer阴性可除外。必要时可行肺通气/灌注扫描，肺CT进一步除外。(3)上消化道出血：多有肝硬化、消化性溃疡、急性应激事件等基础病史。表现为呕血，而非咯血，结合基础病史及临床表现考虑本病可能性小。必要时可行胃镜检查以除外。<3>、进一步检查（4分）(1)心电图。(2)超声心动图。(3)胸部X线。(4)肺部增强CT。(5)肝、肾功能检查，电解质，自身抗体、补体检查，血沉、抗链O。(6)腹部B超及必要时做胃肠检查。(7)心导管检查及心室造影。<4>、治疗原则（4分）(1)一般治疗：休息、坐位、限盐、吸氧等。(2)药物治疗①用镇静剂、利尿剂以降低肺静脉压。②可应用洋地黄类药物控制心室率在70～80次/分。③咯血尚未控制时不宜应用抗血小板及抗凝药物，但是咯血控制后需注意预防血栓栓塞。(3)外科治疗：瓣膜置换术。[问答题]41.患者，男性，67岁，农民，体力活动耐力下降1年，加重1个月。患者1年前田间劳作时出现乏力、易疲劳，休息后可缓解，未在意，近1个月症状加重，伴有胸闷、憋气，偶有头晕，无胸痛。于当地医院行ECG示：窦性心律，左室高电压，偶发房性早搏。起病以来食欲、睡眠可，夜可平卧入睡，二便正常。既往体健，否认高血压、高脂血症、糖尿病、风湿病等病史。无烟酒嗜好。祖父曾于46岁时死于心脏病，病因不明。查体：体温36.5℃，脉搏96次/分，呼吸24次/分，血压112/82mmHg。神志清楚，自主体位，呼吸较急促，口唇无发绀，甲状腺不大，气管居中。胸廓对称，双肺底闻及细小水泡音。心界左大，心率96次/分，心律齐，于胸骨左缘第3肋间隙可闻及4/6级粗糙的收缩期杂音。腹部平坦，全腹无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。毛细血管搏动征(+)。实验室检查：血清心肌酶学均在正常范围。WBC10.0×109/L，N0.78，L0.22。血沉1小时10mm。胸部X线：心影左下增大，心胸比例0.55。正确答案：分析步骤：22分<1>、诊断及诊断依据（8分）(1)初步诊断：（4分）①主动脉瓣狭窄②心界左大③心律齐④心功能Ⅱ～Ⅲ级（NYHA分级）(2)诊断依据：（4分）①老年男性，慢性病程。②患者田间劳作时出现乏力，易疲劳1年，加重1个月伴胸闷、憋气。③既往祖父曾于46岁死于心脏病。④查体呼吸急促，双肺底闻及细小水泡音。心界左大，胸骨左缘第3肋间隙可闻及4/6级粗糙的收缩期杂音。毛细血管搏动征(+)。⑤辅助检查胸部X线：心影左下增大，心胸比例0.55。<2>、鉴别诊断（6分）(1)高血压心脏病：有明确的高血压病史，一般无心脏杂音及周围血管征。患者无高血压病史，查体血压不高，可复查血压，查UCG、眼底等进一步除外。(2)冠状动脉性心脏病：多有相关的危险因素，表现为胸痛或心前区疼痛，与活动相关，休息或服用硝酸酯类药物可缓解。一般无特异性心脏杂音。可行运动平板试验、心肌核素显像、UCG，必要时行冠脉造影进一步除外。(3)肥厚梗阻型心肌病：多表现为心尖区内侧或胸骨左缘中下段收缩期杂音，常伴室性心律失常。可行UCG以进一步除外。<3>、进一步检查（4分）(1)ECG。(2)UCG。(3)眼底检查。(4)运动平板试验。(5)冠脉造影。<4>、治疗原则：（4分）避免剧烈活动，低盐饮食，应用ACEI类药物。尽早手术治疗。[问答题]42.二尖瓣关闭不全的进一步检查正确答案：(1)胸部X线。(2)心电图。(3)超声心动。(4)心导管检查。(5)合并肺部感染时或咯血，可做肺部CT检查，除外肺部疾病。[问答题]43.二尖瓣关闭不全的治疗正确答案：(1)急性二尖瓣关闭不全：外科治疗（人工瓣膜置换术或修复术）为根本措施。内科过渡性治疗以血管扩张药、利尿剂降低肺静脉压为主。(2)慢性①无症状、心功能正常者无需特殊治疗，但需定期随访。②预防风湿热复发、预防感染性心内膜炎。③预防血栓栓塞。④心力衰竭者，应限制钠盐摄入，强心、利尿治疗，应用ACEI。⑤外科治疗为根本措施。[问答题]44.主动脉瓣狭窄的鉴别诊断正确答案：动脉瓣狭窄与其他左室流出道梗阻疾病的鉴别：(1)先天性主动脉瓣上狭窄的杂音在胸骨右缘第2肋间，偶闻舒张期杂音，杂音在胸骨右缘1、3肋间最响亮，无收缩期喷射音及主动脉瓣反流性杂音，因同时有肺动脉多发性狭窄，可闻连续性杂音。(2)先天性主动脉瓣下狭窄常合并二尖瓣反流。由于其无收缩期喷射音，且收缩期杂音近于收缩晚期，常闻及第4心音。(3)肥厚梗阻性心肌病杂音以胸骨左下缘与心尖之间最响，位置较低，不向颈部和锁骨下区传导，多无收缩期震颤，无收缩期喷射音。以上疾病UCG检查最有诊断价值。[问答题]45.主动脉瓣关闭不全的临床表现正确答案：(1)症状①轻者可多年无症状。早期常表现为心悸、心尖搏动强烈、左胸不适等。②心绞痛。③猝死。晚期出现左心衰竭。急性主动脉瓣关闭不全病人常于短期发生左心功能不全。(2)体征①心脏体征：典型的杂音是高调哈气性递减型全舒张期杂音，坐位前倾时易闻及。②其他体征：收缩压升高，舒张压降低，脉压增宽，可见水冲脉、毛细血管搏动征、股动脉枪击音、杜氏双重杂音等。[问答题]46.主动脉瓣关闭不全的进一步检查正确答案：(1)X线：可见升主动脉、主动脉增宽、左心增大。左心衰竭可见肺淤血征。(2)心电图：左室肥厚。(3)超声心动图：可采用M型UCG、二维UCG、多普勒UCG及经食管UCG。(4)MRI。(5)主动脉造影。[问答题]47.高血压病的概念正确答案：高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，可分为原发性和继发性两大类。原发性高血压，又称高血压病。患者除了可引起高血压本身有关的症状以外，长期高血压还可成为多种心血管疾病的重要危险因素，并影响重要器官，如心、脑、肾的功能，最终可导致这些器官的功能衰竭。[问答题]48.急性心力衰竭的治疗正确答案：(1)体位：取坐位，双腿下垂。(2)吸氧。(3)镇静：吗啡。对于低血压或休克、慢性肺部疾病、呼吸抑制者禁用。(4)快速利尿。(5)血管扩张剂：首选硝普钠。(6)强心药：急性心肌梗死避免在发病24小时内应用（如合并快速房颤可慎用）。禁用于高度二尖瓣狭窄伴窦性心律者。(7)氨茶碱。(8)其他疗法：如糖皮质激素，静脉放血，主动脉内球囊反搏等。[问答题]49.二尖瓣狭窄的辅助检查正确答案：(1)胸部X线：典型者心影呈梨形，称二尖瓣型心。表现为左房、右室增大，肺动脉段凸出，主动脉结缩小。可见肺淤血表现。(2)心电图：左房扩大，可有二尖瓣P波和右室肥厚。P波增宽，时限≥0.12秒，常呈双峰型，两峰间距≥0.04秒。V1导联R/S≥1，呈R型或Rs型；RVl+SV5>1.05mV；电轴右偏。(3)超声心动图(UCG)：①M型：典型表现是城墙样改变，二尖瓣前叶活动曲线EF斜率降低，双峰消失，前后叶同向运动。②二维UCG可显示狭窄瓣膜的形态和活动度，测量二尖瓣口面积。③食管超声。(4)心导管检查：一般经详细的UCG检查，不必再行本项检查。[问答题]50.二尖瓣关闭不全的病因正确答案：可由瓣叶异常、二尖瓣瓣环异常、腱索异常、乳头肌异常等原因引起。其中瓣叶异常最常见于慢性风湿性心脏病。[问答题]51.主动脉瓣狭窄的临床表现正确答案：(1)症状：典型的症状是呼吸困难、运动时晕厥和心绞痛三大主症。①呼吸困难：疲乏、无力和头晕是很早期症状。劳力性呼吸困难为晚期肺淤血引起的首发症状。轻度的左心衰竭可出现气短、呼吸困难，严重者可出现夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸，甚或急性肺水肿，其预后很差。②晕厥或眩晕：常发生于劳力后或身体向前弯曲时，少数在休息时发生。③心绞痛：常见，随年龄增长，发作更频繁。④猝死：有20%～25%病人发生猝死，可为首发症状。(2)体征：收缩期喷射性杂音，呈吹风性，粗糙，响亮，3～4级或以上，多伴有震颤，呈递增-递减型，在胸骨右缘第2肋间和胸骨左缘3、4肋间最响，向颈部传导，也可沿胸骨下及心尖区传导。[问答题]52.三尖瓣狭窄的概述正确答案：最常见病因为风心病，极少单独存在。早期出现头晕、乏力及颈部搏动等症状，晚期出现右心衰竭表现。典型体征是三尖瓣区舒张期隆隆样杂音。[问答题]53.结核性心包炎的概述正确答案：结核性心包炎由气管、支气管周围及纵隔淋巴结结核直接蔓延而来，多数患者可找到原发病灶。[问答题]54.结核性心包炎的治疗原则正确答案：<1>.尽早抗结核治疗。<2>、急性心包压塞时，心包穿刺抽液是解除压迫症状的有效措施。<3>、缩窄性心包炎主要治疗手段是外科治疗。[问答题]55.急性心力衰竭的鉴别诊断正确答案：主要应与支气管哮喘鉴别：前者多见于中年以上，有心脏病史及心脏增大等体征，常在夜间发作，肺部可闻干、湿啰音，对强心剂有效；而后者多见于青少年，无心脏病史及心脏体征，常在春秋季发作，有过敏史，肺内满布哮鸣音，对麻黄素、肾上腺皮质激素和氨茶碱等有效。[问答题]56.二尖瓣狭窄的病理生理正确答案：正常人的二尖瓣口面积为4～6cm2，当减少至2cm2时为轻度狭窄，减少到1.5cm2时为中度狭窄，减少到1.0cm2为重度狭窄。[问答题]57.二尖瓣狭窄的治疗正确答案：(1)内科治疗①预防链球菌感染和风湿热复发，预防感染性心内膜炎，积极治疗贫血和感染。②劳逸适宜。③积极治疗心律失常、大咯血、急性肺水肿、右心衰竭等并发症。④预防栓塞。(2)经皮球囊二尖瓣成形术(PBMV)。(3)外科治疗①二尖瓣闭式分流术。②二尖瓣直视分流术。③二尖瓣置换术。[问答题]58.二尖瓣关闭不全的鉴别诊断正确答案：心尖区出现收缩期杂音也见于以下情况：(1)生理性杂音：多位于心尖区和胸骨左缘，柔和，短促，强度多为I～Ⅱ级，杂音不传导。(2)相对性二尖瓣关闭不全：见于各种原因所致左室扩大，杂音较柔和，多出现在收缩中晚期。(3)室间隔缺损：全收缩期杂音，胸骨左缘4、5、6肋间最明显，心电图示双心室肥厚，胸部X线示左、右室扩大。(4)主动脉瓣狭窄：心底部喷射性收缩期杂音，呈递增一递减型，杂音向颈部传导。(5)三尖瓣关闭不全：全收缩期杂音，胸骨左缘4～5肋间最明显，几乎不传导，杂音在吸气时增强，常伴颈静脉收缩期搏动和肝收缩期搏动，心电图示右室肥厚，胸部X线示右室扩大。[问答题]59.心绞痛的鉴别诊断正确答案：<1>.急性心肌梗死：急性病程，剧烈胸痛伴大汗大于30分钟，休息或硝酸甘油不能缓解，常伴休克、心律失常及心力衰竭，并有发热。心电图呈动态演变，血清心脏标志物升高。<2>、心脏神经症：本病患者常诉胸痛，部位多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动。为短暂（几秒钟）的刺痛或持久（几小时）的隐痛。症状多在劳力之后出现，而不在劳力的当时，含服硝酸甘油无效或在10多分钟后才见效，常伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱的症状。<3>、其他疾病引起的心绞痛：包括严重的主动脉狭窄或关闭不全、肥厚型心肌病、X综合征等。<4>、肋间神经痛：累及1-2肋间，刺痛或灼痛，多持续性，咳嗽、用力呼吸可加剧，沿神经行径处有压痛。见于带状疱疹、颈椎病等。<5>、不典型疼痛：返流性食管炎、食管裂孔疝、消化性溃疡、胆道疾病等。[问答题]60.心绞痛的进一步检查正确答案：<1>.心电图检查：是诊断心绞痛、发现心肌缺血最常用的检查方法。包括：①静息时心电图；②心绞痛发作时心电图；③心电图负荷试验；④动态心电图监测。<2>、放射性核素检查。<3>、选择性冠状动脉造影。[问答题]61.心绞痛的治疗原则正确答案：原则是治疗动脉粥样硬化的各种危险因素，积极改善冠状动脉供血和减轻心肌耗氧。发作时的治疗：①休息；②药物治疗：硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙通道阻断剂、抗血小板药、抗凝治疗。<2>、缓解期的治疗①控制冠心病危险因素，如高脂血症、肥胖、吸烟、高血压、糖尿病、痛风，可以少饮酒。②生活要有规律，避免过度劳累，保证充分休息，根据病情安排适当的体力活动。③治疗伴随的其他系统疾病：如胆囊疾病、溃疡病、颈椎病、食管炎等。这些疾病的发作常可诱发心绞痛。<3>、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。<4>、冠状动脉旁路移植术。[问答题]62.急性心肌梗死的鉴别诊断正确答案：<1>.心绞痛。<2>、急性肺动脉栓塞：多有手术、外伤、长期卧床、深静脉血栓形成等易患因素。可发生胸痛、咯血、呼吸困难、低氧血症和休克。但有右心负荷急剧增加的表现，如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图可无特异性表现，超声心动图检查可发现肺动脉高压、右心扩大和右心负荷增加的表现；CT检查对较大分支肺动脉栓塞的诊断价值较大；D-二聚体(D-dimer)正常可除外。<3>、主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现等可资鉴别。经食管超声心动图检查、X线、CT或磁共振显像有助于诊断。<4>、急性心包炎：与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音。全身症状较轻，心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现。<5>、急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，均有上腹部疼痛，可伴休克。仔细询问病史、体格检查、心电图检查和血清心脏标志物测定可协助鉴别。[问答题]63.急性心肌梗死的治疗原则正确答案：<1>.监护和一般治疗：①休息；②吸氧；③监测；④护理。<2>、止痛治疗：吗啡或哌替啶、硝酸酯类。<3>、抗血小板、抗凝治疗。<4>、再灌注治疗：①溶栓治疗：尿激酶(UK)、链激酶(SK)、重组组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)；②紧急经皮冠状动脉介入术（直接PCI术）。<5>、早期应用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂。<6>、心律失常、心衰、低血压、休克及其他并发症的治疗。<7>、心肌梗死的二级预防。[问答题]64.心力衰竭的概述正确答案：心力衰竭是一种复杂的临床综合征，是由于各种原因的初始心肌损伤，引起心脏结构和功能的变化，最后导致心脏泵血功能低下。主要特点是呼吸困难、乏力、运动耐量下降及体液潴留造成的肺淤血和外周水肿，心衰呈进行性发展。根据心力衰竭的发展速度，可分为急性和慢性心力衰竭。慢性心衰占多数。[问答题]65.慢性心力衰竭的临床表现正确答案：<1>.左心衰竭：主要表现为肺循环淤血和心排血量降低所致的临床综合征。(1)症状①呼吸困难：是左心衰竭较早出现的主要症状。典型表现是劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸。②咳嗽、咳痰和咯血：坐位或立位时咳嗽可减轻或停止；痰通常为浆液性，白色泡沫状；发生急性肺水肿时，可有粉红色泡沫痰。③其他：可有体力下降、乏力、虚弱、失眠、心悸等。(2)体征①一般体征：重者可出现发绀、脉压减小、动脉收缩压下降、脉快等。②心脏体征：一般以左室增大为主，可闻及舒张早期奔马律，P2亢进，心尖部可闻及收缩期杂音。③肺部体征：肺底湿啰音是左心衰竭的主要体征。<2>、右心衰竭：主要表现为体循环淤血为主的综合征。(1)症状①胃肠道症状。②肾脏症状。③肝区疼痛。(2)体征①心脏体征：可表现为右室肥大，亦可表现为全心扩大。可闻及右室舒张早期奔马律。②肝颈静脉反流征，颈静脉怒张：是右心衰竭的早期体征，肝较大，皮下水肿出现早。③淤血性肝大和压痛：常发生在皮下水肿出现之前，是右心衰竭最重要和较早出现的体征之一。④水肿：是右心衰竭的典型体征。首先出现在足、踝、胫骨前，向上延及全身，发展缓慢。⑤胸水和腹水。<3>、全心衰竭：同时具有左、右心衰竭的临床表现。[问答题]66.病历摘要：患者，男性，58岁，因为反复呼吸困难2年，加重3个月入院。入院前2年，患者上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿。此后症状逐渐加重，间断服用氢氯噻嗪治疗效果不佳。因阵发性夜间呼吸困难于半年前住院治疗3周。近3个月患者呼吸困难加重，夜间只能端坐入睡。夜尿增多（2～3次/夜），有重度水肿，体重增加8kg。既往史与家族史：高血压史10年，用降压0号治疗效果欠佳。有糖尿病家族史，患者未控制饮食。体格检查：BP160/110mmHg；P110次/分，R29次/分，体重79kg。颈静脉怒张。胸部检查可闻及吸气相湿啰音和双侧干啰音。心律齐，心音有力，可闻及舒张早期奔马律；最强搏动点位于第6肋间，距胸骨正中线12cm。肝大，可触及；肝颈静脉回流征阳性。四肢凹陷性水肿。实验室检查：血常规正常；Na+131mmol/L；K+3.1mmol/L；Cl-98mmol/L；二氧化碳结合力：31mmol/L；快速血糖(FBS)6.5mmol/L，尿酸420pmol/L；BUN23mmol/L；血肌酐115μmol/L，丙氨酸氨基转移酶102U/L。BNP：5700pg/ml。胸片：提示双侧少量胸腔积液，心脏扩大。心电图：窦性心律，左室高电压，未见ST-T缺血样改变。超声心动图：测量左室舒张末期内径60mm，射血分数为35%。正确答案：分析步骤：（22分）<1>、诊断及诊断依据：（8分）(1)初步诊断：（4分）慢性心力衰竭（全心衰竭）高血压性心脏病心界扩大心律失常-窦性心动过速心功能Ⅲ级（NYHA分级）高血压病（极高危）低钠血症低钾血症(2)诊断依据：（4分）①老年男性，慢性病程。②劳力性呼吸困难，端坐呼吸，下肢水肿2年，夜间阵发性呼吸困难半年，加重3个月。③高血压史10年，控制欠佳。④查体：BP160/110mmHg；P110次/分，颈静脉怒张。胸部检查可闻及吸气相湿啰音和双侧干啰音。可闻及舒张早期奔马律；最强搏动点位于第6肋间，距胸骨正中线12cm。肝大，可触及；肝颈静脉回流征阳性。四肢凹陷性水肿。⑤辅助检查：Na+131mmol/L；K+3.1mmol/L。LVEDV60mm，LVEF35%；BNP：5700pg/ml。BUN23mmol/L，丙氨酸氨基转移酶102U/L。<2>、鉴别诊断（6分）(1)冠状动脉性心脏病：患者老年男性，长期高血压病史，糖尿病家族史，全心衰竭，应考虑本病可能。但患者无心绞痛、心肌梗死病史，UCG未见室壁节段性运动异常，建议完善相关检查，必要时行冠脉造影以除外。(2)慢性肾源性水肿：可有慢性水肿、高血压、肾功能不全表现，但一般多首先表现为颜面、眼睑水肿，尿蛋白阳性，尿潜血常阳性，早期不出现呼吸困难，左室肥大多在病程较晚期出现，晚期可出现肾功能明显异常。可查肾脏B超，必要时肾穿刺活检以除外。(3)慢性阻塞性肺疾病：多有慢支病史多年，有咳嗽、咳痰、喘息症状，秋冬季加重。临床主要表现为肺心病、右心衰症状，ECG可见肺性P波，UCG可见右心肥厚或增大表现，肺功能检查可以进一步确诊。(4)心包积液：也可以有呼吸困难、端坐呼吸及体循环淤血表现，但查体心尖搏动减弱甚至消失，心音遥远，UCG未见积液，可除外。<3>、进一步检查（4分）(1)血气分析。(2)冠状动脉造影。(3)OGTT。(4)腹部B超。<4>、治疗原则（4分）(1)限水限盐，监测体重。(2)利尿药。(3)扩血管药。(4)强心药：洋地黄。(5)ACEI（或ARB）、醛固酮拮抗剂。(6)β受体阻滞剂（可暂不使用，待病情稳定后尽早