肺肉芽肿性炎和结核诊断指南

肺肉芽肿性炎-肺结核的诊断指南山东省立医院病理科林晓燕.概念和术语..肺肉芽肿性疾病.1.寻找病原体2.寻找非感染性疾病的组织学特征3.重切蜡块重复上述步骤

CompanyNameLOGO诊断步骤.CompanyNameLOGO寻找病原体肺内最常见的病原体为分枝杆菌及真菌分枝杆菌中，在发展中国家以结核菌最为常见，而美国则多为非结核分枝杆菌真菌中最多见的为组织胞浆菌、隐球菌、球孢子菌及芽生菌。最常见.CompanyNameLOGOHE与特殊染色寻找病原体多数真菌HE染色切片中可见，观察应以HE切片为开始。最常用的特殊染色：抗酸染色（分枝杆菌）和六胺银染色（GMS）（真菌）。注意：GMS除了染真菌阳性，黏液、弹力纤维、尘粒和中性粒细胞等均为阳性。.CompanyNameLOGO寻找非感染性疾病的组织学特点.一、分枝杆菌结核分枝杆菌

非结核分枝杆菌

感染性肉芽肿.CompanyNameLOGO结核性分枝杆菌.CompanyNameLOGO结核性分枝杆菌坏死性/非坏死性肉芽肿性炎部分可累及血管，易与Wegner肉芽肿混淆.CompanyNameLOGO结核性分枝杆菌典型结核结节和抗酸染色的结核杆菌.CompanyNameLOGO结核性分枝杆菌朗格汉斯细胞中的结核杆菌.结核分枝杆菌复合群（Mycobacteriumtuberculosis，MTBC）:包括结核分枝杆菌及基因组序列相似的其他8种分枝杆菌。非结核分枝杆菌（Nontuberculousmycobacteris，NTM）:指除了MTBC及麻风分枝杆菌之外的分枝杆菌。多存在于环境种，条件致病菌，可引起结核样病变，对常用的抗结核药物有耐受。CompanyNameLOGO非结核性分枝杆菌.CompanyNameLOGO非结核性分枝杆菌.CompanyNameLOGO大量分枝杆菌分布图.CompanyNameLOGO非结核性分枝杆菌.二、真菌组织胞浆菌

隐球菌

球孢子菌

芽生菌

肺孢子虫

曲霉菌

毛霉菌.组织胞浆菌组织胞浆菌体积小、大小一致、卵圆形。典型特征是一端或两端变细，呈现锥形。无法体外培养，因此靠病理确诊。.组织胞浆菌典型病例病变为一个大结节，中心为大量坏死，周边为薄层上皮样细胞及不同厚度的现为组织。.组织胞浆菌典型病例病变为一个大结节，中心为大量坏死，周边为薄层上皮样细胞及不同厚度的现为组织。.隐球菌隐球菌有厚的荚膜，大小不一，正常存在土壤、鸽粪和果皮中。主要侵犯中枢神经系统和肺。发病率仅次于曲霉菌。影像学单发病灶与肿瘤不易鉴别。.隐球菌融合性非坏死性肉芽肿，伴大量多核巨细胞及散在的慢性炎症。多核巨细胞可以非常突出。有时也会出现坏死性肉芽肿。低倍镜下，多核巨细胞呈现泡状外观。在高倍镜下，经仔细观察可找到隐球菌。菌体呈现圆形、有界限清楚淡染的蓝灰色的壁。周边有空腔。.隐球菌六胺银GMS染色，菌体着色清晰，并比HE切片数量更多。.隐球菌六胺银GMS染色，菌体着色清晰，并比HE切片数量更多。.隐球菌黏液卡红染色，隐球菌的荚膜呈深红色，是隐球菌的显著特点。.球孢子菌球孢子菌呈大的厚壁的球形结构（小球），球形结构内充满小孢子样结构（内荚膜）。HE切片即可观察到，GMS染色更为明显。无法体外培养，仅能靠病理确诊。.球孢子菌HE常为坏死性肉芽肿，可伴有非坏死性肉芽肿卫星灶。可有大量或多少部等的嗜酸性粒细胞，而中性粒细胞也可较显著。.球孢子菌HE常为坏死性肉芽肿，可伴有非坏死性肉芽肿卫星灶。可有大量或多少部等的嗜酸性粒细胞，而中性粒细胞也可较显著。.芽生菌芽生菌体积较大，具有厚壁，有宽基的生芽现象，具有多个核。HE染色可见，黏液卡红染色着色较浅。菌体大于组织胞浆菌、隐球菌及球孢子菌的内荚膜，但小于小球（球孢子菌）。.芽生菌芽生菌经典的表现是包绕化脓性炎的肉芽肿。.肺孢子虫肺孢子虫较小、圆形、镰刀或新月形。常能看到类似于核沟的结构。.肺孢子菌约5%-7%可形成肉芽肿结构形态为包绕在嗜酸性渗出物周围的栅栏状排列的类上皮细胞构成的松散的肉芽肿结构。肉芽肿位于肺泡内。.肺孢子虫.曲霉菌曲霉菌菌丝宽度比较一致，有分隔，呈锐角分支。.曲霉菌可成肉芽肿结构伴坏死，菌丝常位于坏死灶与肉芽肿交界处。.毛霉菌毛霉菌：劈柴状.总结总结.结节病

慢性铍尘病

过敏性肺炎

浴盆肺

淋巴间质性肺炎

Wegener肉芽肿

变应性肉芽肿性脉管炎

吸入性肺炎

滑石粉肉芽肿

风湿结节

支气管中心性肉芽肿

非感染性肉芽肿.结节病结节病是一种多系统多器官受累的肉芽肿性疾病常侵犯肺、双侧肺门淋巴结，临床90%以上有肺的病变，其次是皮肤和眼的病变，淋巴结、肝、肾、骨髓、神经系统、心脏等均可受累。核心病理特征：融而不合的肉芽肿结节。.结节病结节病是一种多系统多器官受累的肉芽肿性疾病常侵犯肺、双侧肺门淋巴结，临床90%以上有肺的病变，其次是皮肤和眼的病变，淋巴结、肝、肾、骨髓、神经系统、心脏等均可受累。核心病理特征：融而不合的肉芽肿结节。.结节病结节病另外一个特征是，肉芽肿常沿着淋巴管分布。在肺组织淋巴管分布在胸膜下、小叶间隔及支气管血管束中。.结节病结节病其他特征，肉芽肿周围可见向心的、平行排列的纤维组织包绕；肉芽肿的全部或部分纤维化；肉芽肿性血管。结节病中经常可发现胞浆内包涵体，包括粉红色蜘蛛垟结构（星形小体）、嗜碱性向心性钙化小体（Schauman小体）及草酸钙结晶。它们被认为是组织细胞代谢的内源性产物。这些包涵体尚可出现在其他多种肉芽肿性疾病中，完全不具特异性。.结节病.不支持结节病的特征鉴别诊断结节病肺泡内或支气管内的肉芽肿机化性肺炎远离肉芽肿区域的肺泡壁内的间质炎症大范围的坏死或化脓多量的嗜酸性粒细胞植物成分感染性：结核、NTM、隐球菌过敏性肺炎：肉芽肿不明显，间质炎症澡盆肺：气腔内肉芽肿慢性铍尘病.Wegener肉芽肿（肉芽肿病性多血管炎，GPA）Wegener肉芽肿韦格纳肉芽肿病(Wegener′sgranulomatosis，WG)，是一种全身系统性疾病，常累及肺、上呼吸道和肾脏。临床多表现为发热、体重下降、咳嗽、胸痛及咯血。一般双肺可见多发结节，界限较清。患者血清抗中性粒细胞胞质抗体(anti-neutrophilcytoplasmicantibodies，ANCA)，特别是胞质型ANCA(cytoplasmicANCA，C-ANCA)常阳性。支气管镜活检和细针肺穿刺活检常因组织少而不能明确诊断，多采用开胸或胸腔镜取较大组织活检。GPA组织学特点是坏死性肉芽肿性炎伴血管炎，病变部位有大片坏死区，坏死区呈嗜碱性不规则地图样(geographic)，病变区的小动脉和静脉出现血管炎改变。血管有灶性坏死及肉芽肿形成，急性及慢性炎细胞浸润伴纤维素样坏死。.Wegener肉芽肿（肉芽肿病性多血管炎，GPA）Wegener肉芽肿典型的Wegener肉芽肿诊断：—上呼吸道综合征—多灶性肺累及—肾脏疾病—抗中性粒细胞胞浆抗体：（anti-neutrophilcytoplasmicantibodies，ANCA）—坏死性肉芽肿性炎—坏死性血管炎.坏死性肉芽肿Wenener肉芽肿化脓性坏死，低倍镜下似脓肿；坏死区边界不规则；含深嗜碱性的中性粒及核碎片而显得较脏；坏死区外周包绕栅栏状组织细胞、急慢性炎细胞及肉芽组织。.坏死性血管炎Wenener肉芽肿-组织学诊断中的最重要特征；-坏死性血管炎的主要表现有：血管壁上的脓细胞、脓细胞与组织细胞混合、化脓性坏死、化脓性肉芽肿及纤维素样坏死。.坏死性血管炎Wenener肉芽肿.Wegener肉芽肿（肉芽肿病性多血管炎，GPA）Wegener肉芽肿鉴别诊断—感染性肉芽肿

查找病原体；孤立性病灶；无坏死性血管炎；临床上无呼吸道综合症，无肾病变；ACNA阴性可鉴别。治疗预后直到20世纪70年代，WEGNER肉芽肿的平均生存时间仅为5个月，1年内的死亡率为82%。在NIH研究中的158例Wegner肉芽肿患者，通过每天环磷酰胺和糖皮质激素标准方案治疗，75%得到缓解，90%以上显著改善。许多患者在3个月内得到缓解，而另外一些患者则需要经过1～5年时间的治疗，易复发，发生率可高达50%。.肺结核的病理组织学诊断规范山东省立医院病理科林晓燕.肺结核—结核病严重威胁人类健康的重要传染性疾病之一，—2015年全球1000万新发结核病患者，死亡人数180万。在欧美等结核病低负担国家，医务人员中潜伏感染和新发感染率分别为24%(4%～46%)和1.1%(0.2%～12.0%)，在亚非等结核病高负担国家，医务人员中潜伏感染和新发感染率分别为63%(33%～79%)和5.8%(0%～11%)。—病理学诊断是微生物学之外最重要的结核病确诊途径。—随着分子病理学技术的快速发展，可为临床提供更明确的诊断，如结核病与非结核分枝杆菌病的鉴别诊断及耐药结核病的诊断等。—中华医学会结核病学分会组织病理学及临床领域专家共同探讨了结核病病理学诊断的相关问题，并最终形成"结核病病理学诊断专家共识"。.1.结核病分类及其病理变化2.病理学诊断结核病的主要方法3.结核病与其他肉芽肿疾病的病理学鉴别诊断CompanyNameLOGO诊断步骤4.结核病诊断的病理学标准5.病理学诊断推荐流程6.耐药结核病的分子病理学诊断.I类诊断：确诊II类诊断：提示性诊断核病III类诊断：描述性诊断CompanyNameLOGO结核病诊断的病理学标准IV类诊断：无法诊断.诊断标准结核病诊断标准Ⅰ类：明确结核病诊断，病变组织及细胞病理变化符合结核病病理变化特征，且具有结核病病原学证据，可作明确诊断。Ⅱ类：提示性诊断，病变组织及细胞病理变化具备结核病病理变化特征，但没有明确结核病病原学证据，不能排除结核病可能性的可作提示性诊断；如"符合结核"、"考虑为结核"、"提示为结核"、"疑诊为结核"、"不能排除(除外)结核"等。Ⅲ类：描述性诊断，指检材切片或涂片所显示的病变组织或细胞不足以提示诊断为结核病，只能进行病变的形态描述。Ⅳ类：无法诊断，送检标本过小、破碎、固定不当、自溶、严重变形等无法做出病理学诊断。.病理学诊断结核病的主要方法诊断方法常规病理学诊断特殊染色免疫组织化学分子病理学检测.分支杆菌病组织形态学特点一、常规病理学检查肉芽肿性炎+干酪性坏死结核病病变通常为坏死性肉芽肿性炎，但亦可为非坏死性肉芽肿性炎。典型的病变是肉芽肿伴干酪样坏死，外周有纤维结缔组织和慢性炎症细胞浸润，病变周边可见朗格汉斯巨细胞。结核病的基本病理变化主要为渗出性病变、增生性病变和坏死性病变，这3种病变可以共存，随机体抵抗力、对MTB的变态反应强度、MTB的菌量及毒力强度而相互转化。需要注意的是，常规的病理学诊断手段并非结核病诊断的金标准，必须通过其他辅助检查找到结核病病原学依据方可确诊。.病理学检查的优缺点一、常规病理学检查优点：结核病与非肉芽肿性疾病的鉴别诊断不足：肉芽肿疾病之间的鉴别诊断

结核病与非结核分枝杆菌病的鉴别诊断II类诊断：提示性诊断.特殊染色查找病原体二、特殊染色检查.

抗酸染色二、特殊染色抗酸染色是诊断结核病最常用的特殊染色方法。由于MTB的细胞壁内含有大量脂质，包围在肽聚糖的外面，所以分枝杆菌一般不易着色，要经过加热和延长染色时间来促使其着色。但分枝杆菌中的分枝菌酸与染料结合后很难被酸性脱色剂脱色，故名抗酸染色。最经典的抗酸染色方法是萋尼(Ziehl-Neelsen)染色法，现多用改良法。油镜下MTB一般呈红染的两端钝圆稍弯曲的杆状，有时呈串珠状。抗酸杆菌多见于坏死的中心区或坏死区与上皮样肉芽肿的交界处。.

抗酸染色注意点：二、特殊染色(1)除MTB外，麻风分枝杆菌和非结核分枝杆菌抗酸阳性，需要分子病理检测或分枝杆菌培养加以鉴别。(2)除分枝杆菌外，诺卡菌属及军团菌属部分细菌也可呈抗酸染色阳性，应注意鉴别。(3)抗酸阳性率一般较低，抗酸阴性不能否定MTB的存在。对于临床高度怀疑结核病的组织标本可适当制成厚切片(如10μm)进行抗酸染色。(4)NTM是一类环境分枝杆菌，主要源于污水、土壤及气溶胶等，是造成抗酸染色假阳性的重要污染源。如抗酸杆菌出现在非结核病病变区、组织外的玻片空白区或与组织不在同一个水平面时，需排除污染造成的假阳性。(5)每次进行抗酸染色时需设阳性对照。阅片需使用高倍镜和油镜，当高倍镜未发现阳性菌时，须使用油镜检查，以防假阴性。.特殊染色能否鉴别结核和非结核分枝杆菌？二、特殊染色检查.特殊染色能否鉴别TBORNTM？二、特殊染色检查.特殊染色查找病原体二、特殊染色检查.

六胺银和PAS染色二、特殊染色真菌病是除结核病外最为常见的感染性肉芽肿疾病。真菌病和结核病有时很难通过HE染色鉴别。诊断真菌病需要在病变区找到真菌病原体。GMS染色和PAS染色是最常用的识别真菌的染色方法。这2种特殊染色虽然对于直接诊断结核病没有太大的价值，但却可起到与真菌病进行鉴别诊断的作用，有效防止误诊。金安罗丹明染色后抗酸杆菌会发出黄绿色荧光，在暗视野下更醒目，且可以在高倍镜下观察，不需要油镜。该方法与抗酸染色法相比操作和检测更方便，检出率更高。但该方法需要紫外光源，较难对抗酸杆菌进行定位，同时荧光染色片无法长期保存。

金安罗丹明染色：.特殊染色的优缺点二、特殊染色优点：可以鉴别分枝杆菌感染和真菌感染；不足：敏感性低，不足30%

不能区分分枝杆菌和非分枝杆菌，某种情况下可提示NTM的诊断。II类诊断：提示性诊断.针对结核分支杆菌特异性抗原的抗体的IHC三、免疫组织化学检测.针对结核分支杆菌特异性抗原的抗体的IHC三、免疫组织化学检测.IHC的优缺点三、免疫组织化学的特点优点：敏感性显著高于抗酸染色，可高达50%

不需要油镜观察、快速简便

技术简单适合推广不足：现阶段还没有可以应用于临床的成熟试剂

不能区分分枝杆菌和非分枝杆菌，某种情况下可提示NTM的诊断。II类诊断：提示性诊断.结核的分子病理学检查四、分子病理学检查分子病理学检测：在蛋白质和核酸等生物大分子水平上，应用分子生物学理论、技术及方法进行病理学诊断及研究。目前主要指基于核酸检测的分子生物学方法。I类诊断：确定性诊断优点：诊断敏感性高

用于结核病与非结核分枝杆菌的鉴别诊断

用于耐药结核病的诊断.分子检测明显提高诊断敏感性四、分子病理学检查.四、分子病理学检查.四、分子病理学检查实时荧光定量PCR是目前临床应用最为广泛的分子病理检测技术，其主要优势在于操作简便、成本低廉、快速及敏感等。MTB特异序列IS6110是目前最常用的检测靶点，该序列只存在于MTB复合群，对于结核病诊断的敏感度和特异度较高，可用于鉴别诊断结核病与非结核分枝杆菌病。.四、分子病理学检查高分辨熔解曲线(highresolutionmelting，HRM