NICU药物治疗争议与误区

NICU药物治疗争议与误区1整理课件医学上的四大误会第一个误会：把治疗和治愈联系在一起特鲁多墓碑上的名言：“有时是治愈；常常是帮助；总是去抚慰〞。第二个误会：所有的病(甚至病症)都需要治疗过度医疗。上帝给生物体预备的一些所谓的“病症〞是保护性的。第三个误是：医学与人文的别离威廉·奥斯勒：医学实践的弊端在于历史洞察的贫乏，科学与人文的断裂，技术进步与人道主义的疏离。第四个误会：把疾病看成是一个完全有害的生物过程疾病只不过是生物体对异常刺激作出的异常反响的总和。西格里斯特：对个体而言，疾病不仅仅是一个生物过程，而且还是一段经历，它很可能是一段刻骨铭心的经历，对你的整个一生都有影响。2整理课件真希望这些都是笑话。但以下都是事实，确实不是笑话!1976年哥伦比亚的堡高塔市的医生罢工52天，出现了一个被称为“不寻常的副作用〞：就是当地死亡率下降了35%。同年，在美国洛杉矶，当医生对医疗事故保险涨价不满而罢工示威时，全市病人死亡率下降了18%。1973年，以色列全国医生大罢工。为期长达一个月，根据耶路撒冷埋葬协会的统计指出该月的全国死亡人数下降了50%。十年后，1983年，以色列医生再次举行全国总罢工，这次罢工的时间长，长达85天，神奇的事情发生了：过后，以色列耶路撒冷埋葬协会又做了一次统计，在这85天中，全国人口的死亡率又下降了50%。3整理课件波美特拉博士(Dr.BrucePomerant)对80年代西方国家医生罢工与死亡率下降的调查指出：死亡率的下降与医生罢工时间的长短成正比在加拿大曼尼涛巴省(Manitoba)的医生罢工两周，死亡率下降20%。在不列颠哥伦比亚省(BritishColumbia)的医生罢工3周，死亡率下降30%。在以色列医生罢工85天，全国死亡率下降50%。4整理课件世界卫生组织调查指出，全球的病人有1/3是死于不合理用药，而不是疾病本身。还有1/3死于医源性事故。三分之一是被药死的，三分之一是治死的。多可怕！5整理课件新生儿复苏时是否要使用碳酸氢钠新生儿复苏时是否需要和如何使用肾上腺素

液体复苏时使用晶体液还是胶体液，是否要快速扩容液体复苏时如何合理使用葡萄糖严重脓毒症时的抗生素治疗

NICU药物治疗争议与误区6整理课件NICU药物治疗争议与误区感染性休克时可否使用糖皮质激素感染性休克时血管活性药物的合理使用新生儿脑水肿是否需要使用脱水剂小剂量多巴胺是否可以改善肾血流保护肾脏新生儿化脑脑脊液生化检查与抗菌素治疗疗程的关系新生儿先天和经母乳获得CMV感染要不要抗病毒治疗7整理课件

新生儿先天性和经母乳获得性CMV感染要不要抗病毒治疗?我也要认真思考一下了8整理课件新生儿先天和经母乳获得CMV感染要不要抗病毒治疗CMV感染的危害胎儿和新生儿感染CMV后可产生严重损害，包括小头畸形、生长发育缓慢、智力障碍和非遗传性感觉神经性耳聋等。宫内CMV感染畸形儿发生率约为7.4％。具有潜伏-活动的生物学特性及感染持续性，CMV一旦侵入人体，将长期或终生存在于体内。CMV存在于尿液、唾液、乳汁、宫颈及阴道分泌物、精液等体液及血液制品和移植器官中，可通过水平、垂直途径传播。9整理课件抗CMV感染的可能益处和不良反响可改善病症性CMV感染的预后，降低病死率，近期可减少尿CMV排毒及消除病毒血症可降低生长发育、智力语言、听力等异常发生率，提高尿CMV-DNA转阴率不良反响包括：具有神经毒性，骨髓抑制〔潜在的致癌药物〕，外周血白细胞、血小板减少，肝功能损害，肾脏毒性，恶心呕吐，头痛，皮疹以及注射部位肿痛等。早产儿、机械通气，喂养困难、合并败血症等因素使先天CMV感染新生儿对药物不良反响有更大敏感性新生儿先天和经母乳获得CMV感染要不要抗病毒治疗10整理课件抗CMV感染的药物对CMV感染，目前尚无特别有效、平安的抗CMV药物，更昔洛韦和缬更昔洛韦是仅有的被FDA批准用于先天性CMV感染的两种药。口服缬更昔洛韦糖浆的药代学研究已经在新生儿完成：Kimberlin等研究证实在先天性CMV感染患儿中静脉使用更昔洛韦(6mg/kg,bid)和口服缬更昔洛韦(16mg/kg,bid)，具有相似的药物代谢水平和药物疗效新生儿先天和经母乳获得CMV感染要不要抗病毒治疗11整理课件对于GCV治疗新生儿CMV感染尚无统一的循证指南或建议，多数学者主张对于2个系统以上受累的CMV感染或严重的CMV肝炎，采用早期，高剂量和足疗程治疗方案，强调治疗的个体化。每剂5~7.5mg/kg，q12h，连续6~8周美国国家过敏和感染性疾病研究所抗病毒协作研究组(CASG)对GCV治疗CNS受累的先天性CMV感染新生儿(胎龄≥32周，出生体重≥1200克)进行的Ⅲ期多中心随机对照临床试验结果显示：生后1个月内开始静脉用GCV，每次6mg/kg，q12h，共6周，可以有效预防患儿听力损伤，并降低患儿神经发育缓慢的发生率。新生儿先天和经母乳获得CMV感染要不要抗病毒治疗12整理课件新生儿用药需慎重仅有CMV活动感染的证据不是GCV治疗的指征CMV活动感染不等于CMV疾病CMV是一种致病力很弱的病毒，正常的免疫机能是机体对抗CMV感染的最主要方式需要考虑到GCV潜在的致癌性和生殖毒性作用GCV治疗先天性病症性CMV感染的疗程尚无统一意见多数研究提示高病毒负荷与远期后遗症有关新生儿先天和经母乳获得CMV感染要不要抗病毒治疗13整理课件参照CASGⅢ期临床研究结果，对伴有神经系统受累的先天性病症性CMV感染儿，一律给予静脉GCV治疗，6mg/kgq12h，疗程6周。此类患儿中68％会遗留听力损伤和神经系统发育障碍。足月儿围生期CMV感染和出生后CMV感染一般为良性、自限性疾病，不会引起神经系统和听力损伤，不主张GCV治疗，以减少GCV潜在的不良反响对患儿的不良影响。新生儿先天和经母乳获得CMV感染要不要抗病毒治疗14整理课件对于极低出生体重儿，或母亲为CMV-IgG阴性的早产儿出现围生期或出生后CMV感染时，可适当放宽干预指征。不伴有神经系统损伤的先天性病症性CMV感染、先天性无病症性CMV感染、确诊由CMV引起的肝炎和CMV肺炎，建议暂时不进行GCV的常规治疗。新生儿先天和经母乳获得CMV感染要不要抗病毒治疗15整理课件新生儿经母乳获得性CMV感染新生儿经母乳获得性CMV感染的诊断标准是出生14天后在患儿尿液、唾液、脑脊液、血清或活检组织中别离出病毒，且出生后系母乳喂养，乳汁中CMV阳性。患儿体液或活检组织中培养别离出CMV是诊断CMV感染的可靠标准，但其检测所需时间长，目前临床上常采用PCR技术检测患儿尿液、唾液、血清中的CMVDNA进行诊断。新生儿先天和经母乳获得CMV感染要不要抗病毒治疗16整理课件新生儿经母乳获得性CMV感染早产是经母乳获得性CMV感染独立危险因素。随出生胎龄增加，新生儿CMV感染风险明显下降，胎龄每增加1周，早产儿经母乳获得性CMV感染风险下降30%。早产儿CMV感染是否出现远期后遗症可能与胎龄相关，胎龄＜28周的早产儿CMV感染可影响其后期神经及认知功能发育，但目前仍无法明确经母乳获得性CMV感染的早产儿出现远期神经系统后遗症是源于CMV感染还是其他因素。新生儿先天和经母乳获得CMV感染要不要抗病毒治疗17整理课件母亲CMV血清学阳性的极低出生体重儿的喂养鉴于近年来研究证据显示早产儿发生CMV感染风险高，建议应根据婴儿的健康状况或免疫系统成熟程度选择喂养方式：母亲CMV血清学阳性的极低或超低出生体重儿，假设生命体征平稳可采用新鲜母乳喂养，但需每周检测尿液中的CMVDNA，结果阳性且出现病症者应停止新鲜母乳喂养；而结果阳性、无病症，且胎龄＞28周者，临床情况稳定，可继续采用新鲜母乳喂养；母亲CMV血清学阳性的极低或超低出生体重儿，尤其胎龄＜30周或出生体重＜1000克，或病情较重者，目前多数文献建议使用冷藏(-20℃冷藏3~10天)或巴氏消毒(短时间巴氏消毒：62~72℃,5s)母乳喂养。新生儿先天和经母乳获得CMV感染要不要抗病毒治疗18整理课件我也要认真思考一下了新生儿化脓性脑膜炎脑脊液生

化检查与抗菌素治疗疗程关系19整理课件新生儿化脑脑脊液生化检查与抗菌素治疗疗程关系患细菌性脑膜炎新生儿与无细菌性脑膜炎新生儿的脑脊液参数有相当大重叠局部。脑脊液白细胞计数大于21cells/microL预测脑膜炎的灵敏度和特异性约80%，但新生儿脑膜炎偶尔可能会出现正常脑脊液参数。在病程中过早获取初次脑脊液的婴儿，其脑脊液结果对诊断细菌性脑膜炎并不具权威性，24~48h后重复的腰穿可能有决定性意义。当患有脑膜炎时，第二次腰穿总是显示细胞增多，其他参数也与脑膜炎的诊断相一致。20整理课件在新生儿，脑脊液白细胞计数>20~30cells/microL与脑膜发炎相关，应考虑细菌性脑膜炎。新生儿中，革兰氏阴性菌脑膜炎的脑脊液白细胞计数通常比革兰氏阳性菌脑膜炎的脑脊液白细胞计数多?实用新生儿学?：早产儿＞29×106/L；足月儿＞32×106/L(＜1周)或＞10×106/L(＞1周)新生儿化脑脑脊液生化检查与抗菌素治疗疗程关系21整理课件在新生儿中，脑脊液中蛋白含量早产儿>150mg/dL(1.5g/L)和足月儿>100mg/dL(1g/L)时提示细菌性脑膜炎?实用新生儿学?：早产儿＞0.65~1.5g/L，足月儿＞0.1~1.7g/L新生儿化脑脑脊液生化检查与抗菌素治疗疗程关系22整理课件在新生儿中，脑脊液中葡萄糖浓度足月儿<30mg/dL(1.7mmol/L)或早产儿<20mg/dL(1.1mmol/L)，提示细菌性脑膜炎。在重症新生儿中，脑脊液中葡萄糖浓度与血清葡萄糖浓度的比率无益于诊断。在继发于应激或在评估之前静脉给予葡萄糖时，其血清葡萄糖可能升高。?实用新生儿学?：＜1.1~2.2mmol/L(20~40mg/dL)或低于当时血糖的50%新生儿化脑脑脊液生化检查与抗菌素治疗疗程关系23整理课件在疗程近结束时，脑脊液葡萄糖浓度<20mg/dL(即1.1mmol/L)，或嗜中性粒细胞>30％提示需要继续治疗。

新生儿化脑脑脊液生化检查与抗菌素治疗疗程关系24整理课件尽管临床过程提示新生儿败血症，婴儿的血培养可能是无菌的。这些婴儿通常会进行一次腰椎穿刺检查(临床状况允许的话)，如果脑脊液的培养是无菌的，升高的脑脊液细胞计数和蛋白浓度可以用来确立脑膜炎的诊断。抗生素用药史可导致脑脊液培养阴性，但如存在其他脑脊液参数，如细胞计数和蛋白浓度明显异常，可确诊脑膜炎。新生儿化脑脑脊液生化检查与抗菌素治疗疗程关系25整理课件在一些腰椎穿刺被延迟到抗生素给药后的新生儿化脑中，脑脊液培养可能为阴性(例如危重患儿)。这些婴儿，如果初始血培养中生长着一种病原体，就可以下化脑的诊断(脑脊液中嗜中性粒细胞数增多，血糖降低，蛋白质升高)，在抗生素治疗开始24~36h后获得脑脊液是不对的。在恰当的抗菌治疗开始后，革兰氏阳性菌通常能从脑脊液中迅速去除(24~48h内)，而在严重的病例中革兰氏阴性菌可能滞留数天。新生儿化脑脑脊液生化检查与抗菌素治疗疗程关系26整理课件在抗生素治疗24~48h后(或治疗48~72h后)再次评估脑脊液，是基于以下几个重要原因：脑脊液延迟灭菌与神经系统后遗症的风险增加有关。病原菌在革兰氏染色涂片上持久存在，是抗菌治疗缺乏的早期指征(抗生素不容易到达脑脊液中的抗菌浓度)。在开始抗菌治疗48h后仍有病原菌存活，提示神经影像学改变，因为可提示局部化脓病灶(例如，阻塞性脑室炎，多个小血管血栓)，需要额外的干预及延长治疗时间。脑脊液中细菌的去除是链球菌和李斯特菌停止联合治疗的标准。新生儿化脑脑脊液生化检查与抗菌素治疗疗程关系27整理课件指导细菌性脑膜炎治疗疗程的高质量研究证据有限。在资源有限的国家进行的多中心临床试验发现，由肺炎链球菌，脑膜炎奈瑟菌，或流感嗜血杆菌b型病原菌引起的脑膜炎患儿，给予5d或10d的头孢曲松治疗，结果是相似的。但该试验设计，研究方法，以及缺乏机体特异性的结果，不可以推广到其他研究里。所以仍建议，根据机体的特异性决定治疗持续时间，即抗感染疗程取决于致病微生物及临床过程。新生儿化脑脑脊液生化检查与抗菌素治疗疗程关系28整理课件脑脊液培养阳性：无并发症的新生儿链球菌性脑膜炎和其他革兰氏阳性菌引起的脑膜炎〔如，李斯特菌和肠球菌〕，14d的疗程就足够了。由大肠埃希菌或其他革兰阴性菌引起的新生儿脑膜炎，疗程至少21d。伴有脑室炎、脓肿、多发性梗死区的新生儿可能需要长期治疗，有时需8周。新生儿化脑脑脊液生化检查与抗菌素治疗疗程关系29整理课件脑脊液培养阳性：由以下病原体引起、无并发症者，治疗持续时间为：肺炎链球菌(S.pneumoniae)10~14d脑膜炎奈瑟菌(N.meningitides)5~7d流感嗜血杆菌b型(H.influenzatypeb(Hib))7~10d李斯特菌(L.monocytogenes)14~21d金黄色葡萄球菌(S.aureus)至少2周革兰阴性杆菌3周或至少超出第一次培养无菌2周新生儿化脑脑脊液生化检查与抗菌素治疗疗程关系30整理课件脑脊液培养阴性：疗程根据个体决定。对于脑脊液培养阴性，脑脊液细胞增多和血培养阳性的新生儿，建议按血培养中别离出的病原体，持续脑膜炎剂量的抗生素疗程。如临床不稳定无法腰穿者，需使用脑膜炎剂量直到脑脊液结果排除。总疗程根据脑脊液及血培养结果。新生儿化脑脑脊液生化检查与抗菌素治疗疗程关系31整理课件脑脊液培养阴性：疗程根据个体决定。新生儿期，对于可疑但未证实的细菌性脑膜炎，通常建议在脑脊液阴性结果后2~3d停药。对于那些脑脊液结果正常，血培养和脑脊液培养都是阴性的患儿，在2~3d的潜伏期后，如果培养保持无菌，通常就停止抗生素治疗。脑脊液细胞数增加，血培养阴性，脑膜炎剂量的抗生素疗程取决于临床特点及非感染性因素引起的脑脊液细胞数增多的可能性(如脑室内出血)。新生儿化脑脑脊液生化检查与抗菌素治疗疗程关系32整理课件我也要认真思考一下了小剂量多巴胺是否可

改善肾血流保护肾脏33整理课件小剂量多巴胺是否可以改善肾血流保护肾脏肾功能异常的患者利尿的同时给个2µg/kg·min的多巴胺泵点，扩张一下肾血管，增加利尿的效果，同时保护肾脏？2000年Lancet发表文章

Low-dosedopamineinpatientswithearlyrenaldysfunction:aplacebo-controlledrandomisedtrial.AustralianandNewZealandIntensiveCareSociety(ANZICS)ClinicalTrialsGroup

已经证伪多巴胺的肾脏保护作用34整理课件小剂量多巴胺是否可以改善肾血流保护肾脏JAMA：多中心、双盲、随机对照临床研究入选了美国26家中心360例合并肾功能异常的急性心衰患者小剂量多巴胺组(2µg/kg·min)(122例)小剂量Nesiritide组(重组人脑利钠肽)(0.005µg/kg·min)(119例)抚慰剂组(119例)同时接受利尿剂治疗评价终点为72h累计尿量〔评价肾脏灌注〕与72h后血清systatinC的变化水平〔肾脏功能〕35整理课件小剂量多巴胺是否可以改善肾血流保护肾脏结果：既没有增加患者尿量，也未改善患者肾脏功能。多巴胺由于作用于多个受体，使其在提高后负荷升压的同时，更多的刺激了心肌，容易导致心律失常、心肌氧耗增大等诸多问题。36整理课件我也要认真思考一下了新生儿脑水肿是否需要使用脱水剂37整理课件新生儿脑水肿是否需要使用脱水剂分类原因结果激素疗效渗透性疗法细胞毒性脑水肿能量代谢衰竭白、灰质受损可能有效、反弹有效、反弹血管源性脑水肿血脑屏障受损、毛细血管通透性增加主要累及白质有效、但反弹有效间质性脑水肿脑脊液吸收减少、脑室周脑脊液增加脑积水无效不确定38整理课件新生儿脑水肿是否需要使用脱水剂渗透性疗法适应证有缺氧缺血性脑病、脑炎、过度输液、脑部肿物、创伤、脑部手术后出现的脑水肿及颅内高压，尤其是颅内高压危象时。目前常用的药物有20%甘露醇、高渗钠溶液、乙酰唑胺呋塞米等。39整理课件新生儿脑水肿是否需要使用脱水剂20%甘露醇是目前最常用于治疗脑水肿与颅内高压的高渗性脱水剂甘露醇静脉注射10min后即开始出现降ICP作用，此效应仅持续不到75min，3h后出现ICP反跳。可以自由通过已受损的血-脑屏障进入该区域脑实质后，可引起该区脑组织渗透浓度增高导致脑组织液和血液之间的渗透梯度差的减少甚至逆转从而出现反跳。40整理课件新生儿脑水肿是否需要使用脱水剂有研究报道，在未出现脑水肿临床病症和体征时，一般不用或慎用降颅压脱水剂，特别是24h以内的新生儿以及有颅内出血者。甘露醇为高渗性脱水剂，使用不当(特别是大剂量快速静脉输入时)可致渗透性肾脏损害甚至诱发急性肾衰。新生儿尤其是早产儿和低出生体重儿更易发生肾衰竭或肾病，同时ICP的骤降又可导致新生儿、尤其是早产儿颅内出血或加重颅内出血。41整理课件新生儿脑水肿是否需要使用脱水剂甘露醇的一般用量为每次0.25~0.5g/kg，45~90min内静脉输入，通常4~8h重复给药1次。严重的颅内高压或脑疝时剂量可增至每次1.0g/kg，每2~6h给药1次。

42整理课件新生儿脑水肿是否需要使用脱水剂临床观察发现高渗钠液降ICP作用的持续时间较甘露醇长，反复使用仍然有效，且对甘露醇治疗无效的顽固性颅内高压者也有一定的疗效有报道，在常规甘露醇治疗根底上加用高渗盐溶液治疗新生儿感染性脑水肿与颅内高压，其疗效明显优于常规甘露醇治疗。高渗钠液降ICP疗效优于甘露醇，可能与其较甘露醇更不易通过血-脑屏障有关。43整理课件新生儿脑水肿是否需要使用脱水剂高渗钠液在改善脑水肿、降低ICP的同时，对全身血流动力学无明显影响，并可增加CBF和脑氧释放量。高渗钠的不良反响为引起脑白质脱髓鞘病变、低钾血症、出血倾向、ICP反跳等。但脑白质脱髓鞘病变主要见于低钠血症患儿使用高钠溶液快速纠正低钠血症，对血钠正常者使用高钠溶液快速注入后出现血钠快速增高时未见脑白质脱髓鞘病变发生的报道。44整理课件新生儿脑水肿是否需要使用脱水剂目前临床常用高渗钠溶液质量浓度有3%、5%、7.5%、10%等。临床应用多为静脉滴注，研究显示，3%NaCl以0.5~2.0mL/kg·h持续输入并间歇静脉注射，维持血清钠在155~165mmol/L可获得满意疗效。

45整理课件新生儿脑水肿是否需要使用脱水剂有研究说明乙酰唑胺联合呋塞米能减少50%以上的脑脊液生成几乎所有的临床研究对象均为脑积水患儿，包括脑出血、脑膜炎、脑脊膜脊髓膨出所致的脑积水。Mark等报道，乙酰唑胺(初始剂量20mg/kg·d，每天增加10mg/kg至100mg/kg·d)联合呋塞米(1mg/kg·d口服或静脉注射)治疗出血后脑积水早产儿，取得良好效果，能减少需要脑室腹腔引流术治疗，但显著增加肾钙质沉着症的发生46整理课件新生儿脑水肿是否需要使用脱水剂皮质类固醇激素因可降低毛细血管通透性而用于脑水肿与颅内高压的治疗。大量临床证据说明，在脑水肿颅内高压时使用糖皮质激素不仅不能改善患儿预后，还可因其不良反响产生有害影响。临床随机对照研究发现，糖皮质激素并不能降低脑损伤患者2周后的病死率。对脑水肿颅内高压患者不再推荐常规使用糖皮质激素。47整理课件我也要认真思考一下了感染性休克血管活性药物的合理使用48整理课件感染性休克是一动态过程，因此，心血管药物的选择及其剂量根据器官灌注的需要会随时发生变化识别血管活性药物的特征及不同作用。如针对全身血管阻力和肺血管阻力、针对收缩力、针对心率等重症感染者肝肾灌注和功能常发生改变，致其药效动力学产生变化，实际血药浓度往往比预期的更高感染性休克时血管活性药物的合理使用49整理课件感染性休克时血管活性药物的合理使用多巴胺(5~10µg/kg·min)、多巴酚丁胺(最大剂量10µg/kg·min)或肾上腺素(0.05~0.30µg/kg·min)可用作正性肌力第一线药物。多巴酚丁胺用于CO低、但全身血管阻力或体循环阻力(SVR)正常或升高患儿。当目标之一是增强心肌收缩力，而血压正常、临床和客观数据(如超声心动图估测心肌收缩力)提示心肌收缩力弱时，多巴酚丁胺或中等剂量的多巴胺可作为第一线药物。50整理课件感染性休克时血管活性药物的合理使用使用多巴胺时，应根据升压、强心等不同目的调整滴速，否那么会引起相反结果。开始滴速5µg/kg·min，根据情况可每3~5min调高2.5µg/kg·min，最高不超过20µg/kg·min，一般要求用中剂量。必须在积极扩容纠酸根底上使用。多巴胺虽认为是一线药物，但其对肺血管阻力有影响，通常采用多巴胺(<8µg/kg·min)和多巴酚丁胺(≤10µg/kg·min)联合用药，假设无效，静脉滴注肾上腺素(0.05~0.30µg/kg·min)以恢复正常灌注和血压。51整理课件感染性休克时血管活性药物的合理使用有人推荐小剂量肾上腺素作为低动力冷休克的一线用药。肾上腺素具强烈正性肌力及变时效应，但其对外周血管阻力及内分泌应激反响方面的作用可能会产生一些额外的问题。小剂量肾上腺素(<0.3µg/kg·min)对外周血管具有更强的β2-肾上腺素能效应，无a-肾上腺能效应，因此应用小剂量肾上腺素后SVR降低，尤其是骨骼肌和皮肤血管阻力降低。这样即使血压和CO升高，内脏循环血流也会分流入外周血管。52整理课件感染性休克时血管活性药物的合理使用使用肾上腺素患者血糖及血浆乳酸水平可升高，应予注意。有左心功能不全、血压正常的新生儿，在应用肾上腺素(0.05~0.30µg/kg·min)的根底上，加用硝基类血管扩张剂(硝普钠、硝酸甘油等)或Ⅲ型磷酸二酯酶抑制剂(米力农、氨力农等)常有效，可改善微循环、降低心室后负荷、改善心室射血、提高CO，特别是心室功能受损时。但需注意不良反响。应用这些血管扩张剂时，应根据临床检查和血压变化，注意补足容量。53整理课件感染性休克时血管活性药物的合理使用多巴胺抵抗性休克通常会对去甲肾上腺素或大剂量肾上腺素有反响。有人主张小剂量去甲肾上腺素作为液体难治性低血压高动力性休克的第一线用药。如患者临床特征是全身性血管阻力下降，建议单独使用去甲肾上腺素。另有专家建议去甲肾上腺素与多巴酚丁胺联用，认为多巴酚丁胺可能有助于抵抗去甲肾上腺素过强的缩血管作用。与使用大剂量多巴胺或肾上腺素相比，去甲肾上腺素和多巴酚丁胺联合应用能够改善毛细血管和内脏血流。54整理课件我也要认真思考一下了感染性休克时可否使用糖皮质激素55整理课件感染性休克时可否使用糖皮质激素糖皮质激素可解除血管痉挛，降低外周阻力，改善微循环，稳定溶酶体膜，防止细胞因缺氧、酸中毒发生自溶，并可中和细菌毒素，通过糖异生使乳酸向葡萄糖转化，减少乳酸堆积，因此也常用于成人/儿童严重感染性休克的早期治疗。但已有许多研究显示，新生儿期特别新生儿早期糖皮质激素(尤其地塞米松)可促进神经细胞凋亡，影响神经细胞分化增殖，从而产生严重CNS不良反响，如精神运动发育异常、脑瘫发生率增加和认知行为异常等。因此在新生儿期使用糖皮质激素宜慎重。56整理课件感染性休克时可否使用糖皮质激素假设感染性休克患儿存在相对或绝对肾上腺皮质功能不全，使用小剂量激素，可降低病死率，减少并发症；相反，假设无肾上腺皮质功能不全，使用激素可能有害。可以通过促肾上腺皮质激素刺激试验来判断是否存在肾上腺皮质功能不全。新生儿肾上腺功能不全定义为促肾上腺皮质激素刺激后皮质醇峰浓度<180µg/L，或用肾上腺素治疗但容量负荷正常的病儿，其根底皮质醇<180µg/L。57整理课件感染性休克时可否使用糖皮质激素感染性休克出现儿茶酚胺抵抗或存在肾上腺皮质功能不全时，可考虑使用氢化可的松，可静脉滴注至休克解除，剂量为2~50mg/kg·d。因地塞米松半衰期长，对下丘脑-垂体-肾上腺轴有抑制作用，不作为首选。一项随机临床试验说明，对多巴胺抵抗感染性休克早产儿间断给予3mg/kg·d氢化可的松，为期7d，患儿多巴胺用量降低，但病死率未改善；与地塞米松可致早产儿神经系统不良后果相比，氢化可的松那么无相似的神经系统不良后果。58整理课件我也要认真思考一下了严重脓毒症时的抗生素治疗59整理课件严重脓毒症时的抗生素治疗推荐对确诊严重脓毒症患儿1h内经验性应用抗生素在应用抗生素前行血培养，但不应因检查耽误抗生素治疗时机药物选择应根据当地具体情况和流行病学资料而定，还要注意药物是否能即时有效抵达感染灶或受感染组织器官内推荐早期并积极控制感染源。60整理课件严重脓毒症时的抗生素治疗Kumar等报道，确诊低血压后1h内如果应用抗生素可明显提高患儿生存率；而且发现，确诊6h内开始应用抗生素的时机每推迟1h，其生存率降低7.6%。早期不正确经验性应用抗生素与患者生存率降低有关。初期选择抗生素原那么是“hitearly,hithard,hitbroad〞。即要在采集血培养标本后1h内开始应用(早)，而且要静脉给予(重)以及要选用能抑制所有可疑菌种的广谱抗生素或多种抗生素联合应用(广)。联合应用抗生素的时间以3~5d为宜。61整理课件严重脓毒症时的抗生素治疗使用广谱抗菌药物或联合用药往往是必要的，疗程要足够长，一般超过1周。但强效广谱杀菌剂的应用可使大量细菌死亡裂解，大量细菌裂解产物或内容物的释放理论上可能加重细胞因子风暴和炎症瀑布反响，使病情加重。对于严重感染的危重症患儿，有人主张危重阶段先用抑菌剂，并加用具非特异性抗炎作用的药物如肾上腺素或米力农等，必要时予血浆置换或CRRT，待病情得到一定缓解后再使用强效广谱杀菌剂。不过，关于这一点，在临床上还有待进一步研究。62整理课件我也要认真思考一下了液体复苏时如何合理使用葡萄糖63整理课件液体复苏时如何合理使用葡萄糖液体复苏期间不能输注大量含糖溶液，因为高血糖可引起渗透性利尿，产生或加重低钾血症及加重缺血性脑损伤。但对于新生儿，维持代谢和激素的内环境稳态很重要。64整理课件液体复苏时如何合理使用葡萄糖低血糖可致神经损害，且抑制新生儿心肌功能，故应密切监测血糖浓度。当证实低血糖存在时，输注葡萄糖是合理的。但不提倡在没有对血糖或微量血糖浓度作评估而常规输注葡萄糖。如果有低血糖存在或患儿对标准复苏没反响考虑输注葡萄糖，可给5%葡萄糖盐水或5%葡萄糖乳酸林格液静脉推注或快速滴注。65整理课件液体复苏时如何合理使用葡萄糖高血糖是死亡的一个危险因素。一项回忆性研究说明，有高血糖的PICU患儿住院时间延长，病死率增加，但出现低血糖及血糖波动大也有相似风险。因此，应将血糖水平控制在一定范围，第1h液体复苏不用含糖液，假设有低血糖可用葡萄糖0.5~1g/kg纠正。当血糖＞11.1mmol/L(200mg/dl)时，可静滴胰岛素0.05U/kg·h，必要时适当增加剂量。66整理课件

我也要认真思考一下了液体复苏时使用晶体液还是胶体液

是否要快速扩容67整理课件液体复苏时使用晶体液还是胶体液，是否要快速扩容液体复苏开始以生理盐水或乳酸林格液输注治疗是最适宜的，在一次剂量的液体推注后，立即对患儿再评估。如果休克体征持续存在，那么第2次扩容液体可选择胶体或晶体。如连续2~3次晶体液扩容的效果不佳，继续扩容也应选用胶体溶液。究竟是使用晶体液还是使用胶体液，一直是临床争论热点。68整理课件液体复苏时使用晶体液还是胶体液，是否要快速扩容感染性休克患儿存在绝对和相对性循环血容量缺乏，因此恢复稳定循环是治疗关键。国内外多主张早期尽快输入液体以纠正血容量缺乏。但大量液体输入可能影响血管收缩反响，可使失血加速，血液稀释引起稀释性凝血功能障碍，不易形成凝血块或使已形成的凝血块脱落，最终可能增加出血量，使组织供氧降低，从而加重代谢紊乱和酸中毒。69整理课件液体复苏时使用晶体液还是胶体液，是否要快速扩容等渗晶体液因获取方便、价格廉价，一直作为危重患儿复苏治疗首选。近些年随着对复苏液体研究的深入，发现晶体液可能加重脑水肿、增加颅内压、造成血液稀释、凝血障碍等，而胶体液可弥补晶体液的缺乏，有效提高血管渗透压。但胶体溶液中某些成分会对凝血功能和红细胞形态产生潜在影响，有引起机体出血倾向，而且可能会影响血型鉴定和交叉配血，引起输血不适反响。有研究指出，胶体液的使用不利于止血，可增加病死率。70整理课件液体复苏时使用晶体液还是胶体液，是否要快速扩容多中心临床随机对照试验结果显示，4%白蛋白和生理盐水扩容治疗28d后结果相似。Meta分析比较发现，输白蛋白对感染性休克有益，但对创伤性脑损伤患者不宜。多中心800例临床病例比较了输晶体或输羟乙基淀粉的结果，发现输羟乙基淀粉组AKI发病率和90d病死率明显高于晶体组。因此，感染性休克患者不宜输羟乙基淀粉。71整理课件液体复苏对感染性休克儿童病死率影响的meta分析刘婕,陶晔璇,蔡威.临床儿科杂志,2021,32(1):70-75检索2003年1月至2021年5月文献，选择患儿年龄1个月~15岁，以接受早期不同液体复苏作为研究组与对照组唯一差异，报告临床结局指标的随机对照研究；按Cochrane评价员手册及改进Jadad质量评分进行评定；RevMan5.0软件进行Meta分析。181篇相关文献中8项符合标准72整理课件评价不同液体复苏治疗对感染性休克儿童临床预后的影响临床预后比较项目研究数(项)固定效应模式合并相对风险度(RR)95%CIP值有关病死率使用胶体或晶体液50.950.76~1.190.66使用不同胶体液30.470.14~1.630.23液体复苏或传统复苏31.441.13~1.830.003有关并发肺水肿使用胶体或晶体液21.110.13~9.710.93液体复苏或传统复苏40.830.21~3.290.79有关复苏8h内需抢救者使用胶体或晶体液22.430.71~8.360.16液体复苏或传统复苏20.430.19~0.970.0473整理课件不同的胶体液或晶体液在感染性休克患儿早期救治中并无明显差异。虽然液体复苏治疗较传统的早期非迅速补充血容量复苏治疗，可减少复苏治疗后8h内需紧急救治人数，但有增加患儿死亡的风险。结论

74整理课件液体复苏时使用晶体液还是胶体液，是否要快速扩容国内有学者主张感染性休克患儿应早期应用胶体溶液，特别是新鲜冰冻血浆，并认为血浆疗效明显优于只用晶体溶液者。他们用胶体溶液进行液体复苏治疗，挽救了一些危重患儿的生命。但要确定在液体复苏治疗时胶体溶液一定优于晶体溶液，尚需进行更多的临床研究。75整理课件我也要认真思考一下了新生儿复苏时是否需要和如何使用肾上腺素76整理课件新生儿复苏时是否需要和如何使用肾上腺素新生儿复苏时很少需用药。在新生儿，心动过缓通常是由通气缺乏所致，肾上腺素仅在有足够的通气和开始心外按压后心率仍不到60次/min时使用。77整理课件新生儿复苏时是否需要和如何使用肾上腺素尽管肾上腺素已经长期被用于新生儿复苏，其剂量、时机和给药途径的问题在新生儿学专家和复苏专家中仍存在争议。虽然目前在无任何临床试验数据的情况下推荐在新生儿心肺复苏时肾上腺素剂量为0.01~0.03mg/kg，但最恰当的剂量仍然未知，尚缺乏评估不同剂量肾上腺素在新生儿中应用的随机对照临床试验，且需要进一步研究足月儿与早产儿使用的剂量是否应该不同。78整理课件新生儿复苏时是否需要和如何使用肾上腺素肾上腺素最好通过脐静脉注射，不推荐气管内给药，但如果气管内给药，需要增加剂量至0.05~0.1mg/kg。然而，有研究说明，在心跳骤停时气管内给予肾上腺素，吸收缓慢且吸收的量不定，即使大剂量应用也没有静脉给药有效。此外，气管给药可能导致CPR效果不佳。鉴于缺乏数据支持气管内给药，应在建立静脉通道后尽快静脉途径给药。当血管通路无法建立时，骨髓腔通路是另一种选择。79整理课件新生儿复苏时是否需要和如何使用肾上腺素在院外急救及院内没有静脉途径的新生儿中，最有可能使用骨髓腔给药。目前推荐通过脐静脉置管途径给予肾上腺素，并同时推荐在没有其他选择时予气管内给药。需要更大规模的研究来明确骨髓腔给药与脐静脉给药在新生儿窒息时临床效果是否一致，留置时间是否存在差异。80整理课件新生儿复苏时是否需要和如何使用肾上腺素尽管大量在产房出生接受过肾上腺素治疗的极低出生体重儿能存活下来，但一项有关持续使用肾上腺素对超低出生体重儿(BW≤750g)影响的研究显示，IncreasingdosageofIVEPIwasassociatedwithdecreasedsurvival.Allinfantswhoreceivedepinephrineatadose>1.0µg/kg·minintravenouslydied，作者认为，在这些高危儿中应用肾上腺素时需极其谨慎。

81整理课件新生儿复苏时是否需要和如何使用肾上腺素肾上腺素会减少成人心脏停搏患者心肌ATP含量，但缺乏有关新生儿复苏后心肌顿抑(stunning)的证据。动物试验显示，与标准剂量相比，大剂量肾上腺素并未更加有效改善24h结局，且会并发反跳性心动过速和高血压，从而增加心肌耗氧，增加早产儿脑室内出血风险。Burchfiel等对缺氧所致的心动过缓新生羊进行研究，发现静脉注射大剂量肾上腺素(0.1mg/kg)会减少每搏输出量及心输血量。82整理课件新生儿复苏时是否需要和如何使用肾上腺素Raveendran等报道，应用肾上腺素和100%的氧气复苏导致缺氧的新生大鼠大脑皮层、小脑、脑干及纹状体细胞凋亡增加，这可能增加空间记忆和学习缺陷。有证据说明，肾上腺素对心跳骤停继发的一系列损伤都有不利影响，影响心跳骤停后的新生儿发育，降低存活率。83整理课件新生儿复苏时是否需要和如何使用肾上腺素肾上腺素是否对缺血/再灌注损伤、心跳骤停后心肌功能障碍及心跳骤停后脑损伤综合征存在