困难脱机与对策

困难脱机及对策1整理课件提要

脱机参数有用吗？脱机指标的筛选(Dailyscreen

)SBT的实施困难脱机原因及对策2整理课件呼吸机的撤离在医院里，撤机占了42%的上机时间！

EstebanA,AliaI,IbanezJ,etal.Modesofmechanicalventilationandweaning:anationalsurveyofSpanishhospitals;theSpanishLungFailureCollaborativeGroup.Chest1994;106:1188-1193.3整理课件现代危重病医学的定义:一旦确定病人有自主呼吸能力,应尽早的、平安的、迅速的撤离机械通气。快速撤机：原无肺部疾患者，一般24内脱机。困难撤机：Weaning4整理课件脱机参数的有用吗?过去的30余年66项脱机指标应用于临床,多项RCT研究。由于医生的问题不能有效撤离机械通气,使通气时间增加2/3。

Esteban(1994)Chest106:1188-1193Esteban(2002)JAMA287:345-355我们现有的指标确定脱机成功阳性率50%,阴性率67%。

Stroetz(1995)AmJRespirCritCareMed152:1034-10405整理课件PredictivevaluesforindividualweaningparametersPredictorLikelihoodratioSensitivity%Specificity%MV(10-12liters)1.25040RR1.69731Vt(325ml)1.57636f/Vt100breaths/min/L2.8

8442NIF-25to-30cmH2O1.56047Dailyscreen

2.7

8867AHCPRpooledresultsforweaningparameters6整理课件CROP指数：综合反映了气体交换，呼吸负荷和呼吸肌力

CROP=Cody×Pi.max×(PaO2／PAO2)／f，其中PAO2表示肺泡氧分压，Cdyn表示动态顺应性，相当于VT／(吸气峰压-PEEP)。Yang和Tobin：CROP〔顺应性、呼吸频率、氧合、PImax〕＞13时，其敏感性为0.81%，特异性为0.57%，阳性预测值为0.71，阴性预测值为0.70，ROC面积为0.78。CROP的测定可提供更好的预测结果，但因需要的参数多，计算的复杂性难以在临床上使用。当辅助通气时此值并不比f／Vt(呼吸频率／潮气容量)更好。7整理课件脱机指标(SBT资格指标)的筛查(Dailyscreen

)8整理课件ACCP-SCCM-AARCEvidence-BasedWeaningGuidelineRecommendation1:PatientsreceivingMVforrespiratoryfailureshouldundergoaformalassessmentofdiscontinuationpotentialifthefollowingcriteriaaresatisfied:EvidenceofsomereversaloftheunderlyingcauseofrespiratoryfailureAdequateoxygenation:PO2/FiO2>150-200mmHgPEEP<5-8cmH2O,FiO2<0.4-0.5,pH>7.25Hemodynamicstabilityasdefinedbytheabsenceofclinicallyimportanthypotensionandrequiringnovasopressorsoronlylow-dosevasopressors(dopamineordobutamine<5ug/kg/min)Patientisabletoinitiateaninspiratoryeffort9整理课件参照指标(局部研究者采用)1．撤机指标：呼吸频率≤35次/min,自主呼吸潮气量

>5ml/kg，吸气负压<－20~－25cmH2O，f/VT<105次/(L·min)；2．血色素≥8~10mg/dl；3．核心体温≤38℃~38.5℃；4．血清电解质无明显异常；5．意识状态清醒和警觉，或易于唤醒。活动性心肌缺血颅内高压10整理课件HowtoconductaSBT?11整理课件“正规〞SBT筛查阶段：先让患者SBT数分钟，以确定患者能否做更长的SBT，SBT可任选以下一种：①低压力水平PSV〔5~8cmH2O〕；②持续气道正压〔CPAP)：5cmH2O；〔0cmH2O的CPAP的功能与T管相似〕③T型管法；④ATC。有研究说明，30分钟的SBT预测脱机的价值与120分钟SBT相当。由于大多数患者SBT失败都发生在早期，因此30～60分钟的SBT通常是足够的。〔一个中等水平的呼吸肌疲劳的恢复时间至少需要24小时〕12整理课件撤机困难的原因阻力增加：支气管痉挛；分泌物多；气管内导管梗阻。顺应性减低：肺水肿；肺实变；胸腔积液；腹胀。动态肺过度充气：呼吸驱动力减低：呼吸肌肌力减弱：肌病；神经病变；膈神经损伤；其他横隔功能失调；营养因素。心血管疾病：左心衰、肺水肿。通气需要增加：高代谢状态〔脓毒症〕水电酸碱紊乱：低磷血症；低镁血症；低钙血症；低钾；代碱。精神因素：失眠、焦虑：13整理课件撤机失败的原因及其对策

通气需要增加MV正常值应小于10L／min。当CO2产量〔VCO2〕或死腔量〔VD〕增加时,为维持血CO2分压〔PaCO2〕不变，VE就会增加。如脓毒症、休克等。对策:发热者退热；治疗脓毒症；防止过量喂食以便减少CO2产量；严重代谢性酸中毒时给予碳治疗低血容量来减少死腔；酸氢钠。适度镇静，甚至肌松剂；14整理课件撤机失败的原因及其对策

阻力负荷增加测定气道阻力>15~20cmH2O/(L·S)]提示阻力负荷增加呼吸费力呼吸机高压报警通气波形异常15整理课件

Paw(cmH2O)NormalNormalPPlat(NormalCompliance)IncreasedPIP}IncreasedPTA(increasedAirwayResistance)NormalPIPPPlatHighRawPIPPPlat反映气道阻力IncreasedAirwayResistance16整理课件反映气道阻力

IncreasedAirwayResistanceBeforeTime(sec)Flow(L/min)PEFRAfterLongTEHigherPEFRShorterTE17整理课件反映气道阻力IncreasedRawPressure(cmH2O)HigherPTANormalSlopeVol(mL)LowerSlope18整理课件原因与对策

气管内导管

高流速管径狭小扭曲痰栓或异物牙齿咬合管道塌陷气囊疝出管道远端开口嵌顿于隆突，气管侧壁或支气管

气道

支气管痉挛水肿狭窄息肉肿瘤分泌物

19整理课件撤机失败的原因及其对策

弹性负荷增加呼吸系统顺应性<50~70ml/cmH2O提示弹性负荷增加临床检查：湿罗音腹胀胸部影像学：实变胸液呼吸机高压报警〔平台压增加〕呼吸波形

20整理课件反映肺顺应性LungComplianceChangesand

theP-VLoopVolume(mL)PresetPIPVTlevelsPaw(cmH2O)COMPLIANCEIncreasedNormalDecreasedPressureTargetedVentilation21整理课件评价AirTrapping

〔auto-PEEP〕-人机对抗InspirationExpirationNormalPatientTime(sec)Flow(L/min)AirTrappingAuto-PEEP}22整理课件顺应性降低的原因分析及对策肺僵硬水肿实变纤维化肺不张胸壁僵硬脊柱侧弯或其他胸壁畸形、恶性胸膜间皮瘤肥胖腹水或腹胀

肺受压气胸胸腔积液动态肺充气〔内源性PEEP〕对策？23整理课件撤机失败的原因及其对策

呼吸肌肌力与耐力下降最大吸气负压〔MIP〕小于20～30cmH2O跨膈压〔Pdi〕与最大跨膈压〔Pdim〕膈肌张力-时间指数(TTdi)

临床表现：呼吸频率加快，呼吸不同步以及胸腹矛盾呼吸等。24整理课件呼吸肌肌力与耐力缺乏原因及对策足够的营养支持是防止呼吸肌蛋白分解、肌力下降的必要条件。但过度喂养，特别是过多的碳水化合物可增加CO2产生，加重通气负担。电解质平衡磷的缺乏与患者肌力下降、脱机疲劳有关。镁的缺乏与肌力下降有关。低钾肌无力。激素方面的因素例如严重甲状腺功能减退可导致膈肌肌力下降，呼吸驱动缺乏〔对高碳酸和低氧血症反响下降〕。胰岛素、胰高血糖素和肾上腺皮质激素也是维持肌肉功能的必要条件。肌纤维的耐力:血液供给；肌纤维组成；作功增加。在低血压或低氧血症时，呼吸肌营养缺乏，功能减低，产生疲劳。呼吸机相关性膈肌功能不全：保存自主呼吸；体位。代谢性碱中毒：醋氮酰胺25整理课件危重病多发性神经病〔CIP〕与危重病肌病〔CIM〕

CIP常在脱机困难的患者身上表现得明显多见于以下患者：脓毒症病史、多脏器功能衰竭、全身炎症反响综合症〔SIRS〕。常累及周围神经和肌肉神经肌肉阻滞剂、糖皮质激素和长期制动可促进CIP发生。药物？诊断：病史；电生理；病理。对策：丙球？胰岛素？

26整理课件撤机失败的原因及其对策

通气泵功能降低病史体征高碳酸血症27整理课件通气泵功能降低的原因分析及对策镇静剂中枢神经系统疾病例如脑