复发性卵巢恶性肿瘤的治疗

复发性卵巢恶性肿瘤的治疗

一、再次出现肿瘤广泛的复发性卵巢肿瘤可分为两种情况，即复发和未受控制的情况。各定义如下:(1)复发(recurrence,relapse):即经治疗后达到临床完全缓解,在半年后再次出现肿瘤。(2)未控(failureofthetreatment):即经治疗后达到临床完全缓解,在半年内再次出现肿瘤;或经治疗后肿瘤持续存在。二、术后随访和疗效评价复发的迹象和证据:(1)肿瘤标记物升高;(2)出现胸腹水;(3)身体检查发现肿块;(4)影像学检查发现肿块;(5)发生不明原因肠梗阻。以上各项中只要存在1项,即可考虑肿瘤复发;出现2项,肿瘤复发的可能性更大。肿瘤复发的诊断最好有病理检查报告的支持。三、对卵肿瘤治疗后的监测1.影像学检查·身体检查:浅表性淋巴结、腹部检查、盆腔检查(强调三合诊)·肿瘤标记物:CA125、CA19-9、甲胎蛋白(α-FP),人绒毛膜促性腺激素(hCG)等·影像学检查:超声、X线、CT,MRI、正电子发射体层显像(PET)等·可疑病灶活组织检查(活检)2.访问时间第1年1个月1次,第2～3年2个月1次,第4～5年3个月1次,5年以上半年1次。四、共同语言肿瘤复发的治疗(一)分散和非控制分类1.化学剂治疗化疗的敏感类型对初期以铂类药物为基础的化疗疗效,已经达到临床缓解,在计划化疗停止后持续6个月以上复发。2.化疗抗剂型对初期以铂类药物为基础的化疗达到临床缓解,但停止计划化疗后6个月内复发。3.继续卵巢肿瘤对初期以铂类药物为基础的化疗有反应或明显反应,但进一步检查发现有残余病灶,如二次探查术阳性。4.难治性卵巢肿瘤对以铂类药物为基础的化疗无效。包括在初始化疗期间,肿瘤稳定或肿瘤进展。此类型发生率约为20%。其对二线化疗药物的有效反应率最差。(二)治疗前准备1.手术治疗残余瘤的特点包括(1)初次治疗时手术病理分期;(2)组织学类型及分级;(3)手术的彻底性;(4)残余瘤的大小及部位;(5)术后化疗的方案、途径、疗程及疗效;(6)停止化疗的时间;(7)出现复发的时间等。2.分类和定位对复发性卵巢恶性肿瘤进行分型和对复发灶进行定位。3.生命状态评估对患者的生活状态进行评分,对患者重要器官的功能进行评估。(三)治疗原则及对策治疗时主要考虑的因素:(1)复发性卵巢恶性肿瘤的定性、定位、定型及确定个体化治疗;(2)生存质量是应考虑的重要问题;(3)尊重患者的意愿;(4)采用姑息性对策,主要不是治愈性治疗;(5)对卵巢上皮性癌与卵巢生殖细胞肿瘤及性索间质细胞肿瘤应分别考虑。(四)线化疗方案的确定降低复发和未控的措施:(1)提高肿瘤细胞减灭术的彻底性;(2)寻找更为有效的一线化疗方案,尤其是针对透明细胞癌;(3)研究化疗耐药的机理和相关的防治措施;(4)巩固治疗。五、卵肿瘤的手术(一)手术的目目的:(1)切除或减灭病灶;(2)解除症状(肠梗阻)。(二)手术类型1.再次腹部检查re-laparoto(1)明确是否复发,可疑部位进行活检;(2)分离粘连、解除梗阻及肠改路、肠造瘘。2.肿瘤细胞环切长术(1)复发灶彻底或非彻底切除;(2)肠、肝、脾、淋巴结、膀胱等转移灶或转移脏器的部分或全部切除。(三)选择手术的原则1.移灶与手术目的目凡术时发现腹腔各脏器、组织呈弥漫性复发及转移(“麻花肠”);难以切除的转移灶(肝门部、肾静脉旁、腹腔外转移灶及肝实质多个转移灶);大量腹水、难以缓解的肠梗阻和脏器广泛粘连及解剖紊乱。在此情况下,手术目的旨在探查、缓解症状,提高生存质量。如进行再次肿瘤细胞减灭术,术后并发症很多,对患者没有好处。2.般资料及一般资料凡术时发现边界清楚的局灶性病灶,完成一线化疗后超过>12个月以上的复发患者,一般状况或生活状态评分好、年龄较轻(<50岁),估计可完成理想的肿瘤细胞减灭术。在上述情况下进行再次肿瘤细胞减灭术并发症较少,可达到预期的治疗目的,对患者有益。(四)发生并发症的有关技术有1.5个充分(“fiveabundants”):·充分的术前检查和评估·充分的理解、认知和同意,益处和风险知情,肠造瘘的可能·充分的肠道和血源准备·充分的心肺功能监护,一般状况的改善和支持·充分的普通外科、泌尿外科、血管外科等技术的协助2.根据情况可施行以下手术:(1)肠切除及吻合术、造瘘术(广泛播散性肠转移,不能完成理想的肿瘤细胞减灭术);(2)脾切除(转移或横结肠脾曲大块转移);(3)肝转移瘤切除(肝单发实质转移、横结肠肝曲大块转移);(4)膀胱部分切除、修补,输尿管移植、吻合,肾切除;(5)高位淋巴结切除。(五)治疗配合手术初次治疗为:(1)早期卵巢上皮性癌:复发时应较积极考虑再次肿瘤细胞减灭术;(2)卵巢交界性瘤:因晚期复发和复发后多为交界性瘤,再次手术疗效好,应积极手术切除;(3)卵巢恶性生殖细胞肿瘤:①需要保留生育功能的手术,其适应证(如一侧卵巢和子宫正常)不受初次手术期别的限制;②对于复发者应积极予以手术治疗及化疗;(4)性索间质肿瘤:能手术者应尽量再次手术。六、卵肿瘤化疗(一)二线化疗方案的选择选择原则:(1)个体化:目前尚无标准的化疗方案;(2)初次化疗疗效可作为参考;(3)患者的意向。(二)甲酵胺hmm及异环磷酰胺vp化疗药物:(1)拓扑替肯(topotecan,商品名和美新);(2)紫杉醇;(3)六甲嘧胺(HMM);(4)异环磷酰胺(IFO);(5)鬼臼素(VP16);(6)泰索帝(docetaxel);(7)吉西他宾(gemcitabine,商品名健择);(8)脂质体阿霉素等。(三)治疗失败的患者的补救措施1.单一药物每天1.25mg/m2,静脉滴注,连续5d,间隔3周。2.甲基化合物个别药物六甲嘧胺每天260mg/m2,连续14d,间隔2周。3.异环磷酰胺须配伍美斯钠异环磷酰胺每天1.0～1.2g/m2,连续5d,间隔3周。用异环磷酰胺须配伍使用美斯钠(mesna)。美斯钠每次400mg/m2+NS4ml每天给异环磷酰胺的同时及之后第4、8小时,静脉推注。4.单用足叶乙甙每天50mg,口服,每天1次,连续21d,4周为1个疗程。(四)复发性卵巢细胞分离在制定二线化疗方案时,常把化疗耐药型,持续性和难治性卵巢恶性肿瘤归为一组考虑,而对铂类药物敏感的复发性卵巢恶性肿瘤常被分开考虑。1.手术切除现代化模式2个月后再手术治疗(1)停止化疗的时间越长,再次治疗缓解的可能性越大,对这类患者的治疗应该是积极的;(2)对于>12个月复发的孤立可切除病灶,可考虑先行手术切除,然后再化疗;也可考虑先行化疗2个疗程再手术,术后继续化疗。(3)化疗可采用目前较为明确有效的二线化疗药物和方案,也可选择与一线化疗方案相似的方案。2.继续卵肿瘤治疗治疗方案的选择取决于既往化疗方案和给药的途径。3.抗渗透性和难治性卵巢肿瘤的治疗(1)主要是选用目前较为明确有效的二线化疗药物和方案;(2)充分考虑到患者的生存质量和药物的毒副作用。(五)外切除术和再植根于骨盆和腹部1.诊断根据病史、症状、体征、各种辅助检查(B超、CT、MRI、X线检查及CA125等肿瘤标记物)。2.治疗强调治疗的个体化原则。选择化疗、放射治疗(放疗)、手术、生物治疗等综合治疗。七、其他卵肿瘤治疗(一)放药1.单独转移或复发病房主要用于晚期卵巢恶性肿瘤局部未控和单个转移或复发病灶且不宜手术或化疗耐药的患者,以达到姑息性治疗、延长患者的生命,提高生存质量的目的。2.禁忌(1)腹部有广泛粘连;(2)既往有肠梗阻史;(3)腹部严重炎症;(4)炎症性肠病。3.阴道照射组(1)外照射:①全腹照射:自横膈上1～2cm,至闭孔窝下缘,两侧缘包括两侧腹膜,前后平行对野照射或分成2～4个小照射野,对照射野垂直照射。肿瘤量为25～30Gy/6～7周;②盆腔照射:自脐孔水平,至闭孔窝下缘,外缘为骨盆外1～2cm,照射野可为方形、菱形或长方形。肿瘤量为45～50Gy;③全腹+盆腔照射:在全腹照射的基础上另加盆腔补充照射。(2)腔内照射:①阴道容器后装照射:适用于阴道残端复发和出血的治疗。不需照射的部位需用铅挡保护,肿瘤表面剂量6～8Gy,每周1次,总剂量不超过60Gy。②瘤内插植:适于阴道残端复发且肿瘤体积较大者。可根据情况采用单针或多针插植。针间距离>1cm。一般在表面麻醉下进行。单次剂量一般6～7Gy,每周1次,总剂量酌定。(3)外照射+腔内照射:根据肿瘤部位和大小等情况酌情配合使用。(4)腹腔放射性核素治疗:一般较少采用,多用于控制腹水,早期和仅有微小残留病灶者,常用核素有32磷(32P)、198金(198Au)。(二)治疗卵巢肿瘤的方法应用各种已经国家授权部门批准的各种生物制剂或疗法治疗卵巢恶性肿瘤的方法为生物学治疗。为晚期和复发性卵巢恶性肿瘤的辅助治疗方法之一。临床疗效目前尚不肯定。1.化疗和预防复苏(1)晚期卵巢恶性肿瘤经常规手术后配合化疗用于杀灭微小病灶;(2)晚期卵巢恶性肿瘤经手术和化疗后,用于预防复发;(3)晚期和复发性卵巢恶性肿瘤的姑息治疗。2.禁忌(1)有生物制剂过敏史或过敏试验阳性者;(2)临床评估生存期小于1个月者;(3)具体制剂或疗法的禁忌者。3.复发性卵巢肿瘤的治疗(1)目前可用的方法:①各种上市的细胞因子、单克隆抗体、酶及肽类;②体细胞疗法(在授权的基地开展)。(2)目前研究中的方法:①