胰腺癌治愈性切除多因素生存分析

胰腺癌治愈性切除多因素生存分析

胰腺的发病率逐年增加。在过去30年中，发病率增长了三倍。美国发病率为10.1万人，超过了癌症的发病率。死亡率为肿瘤的第四个百分点，1999年在上海增加了10.1万人。然而手术切除率仍在20%左右,加之胰腺癌患者群体年龄的上升,使胰腺癌治愈性切除的问题更趋迫切和艰难。中国抗癌协会胰腺癌专业委员会进行了胰腺癌的临床流行病调查(回顾性分析),汇集1990年至2000年来8省2市14家三级甲等医院诊治的2340例胰腺癌患者,以期探讨提高胰腺癌治愈性切除的相关因素和获得更佳疗效。对象和方法1.胰腺病例调查由中国抗癌协会胰腺癌专业委员会制定统一胰腺癌临床流行病调查表,进行全国性胰腺癌临床流行病学调查,调查时间自1990.1.1~2000.12.31。截至目前,陆续收到8省2市14家三级甲等医院共2340例胰腺癌病例。各组病例均经临床诊断或病理证实。2.资料录入及统计分析资料收集后统一编码,由两人以Epidata2.0软件输入,各指标因素采用以下方法数量化:计量资料使用实际观察值,等级资料按等级次序数量化,二相分类计数指标采用(0,1)转换,多相分类计数指标按次序数量化。录入数据完成后导出为SPSS文档,随机抽查无误。资料统计均由SPSS10.0软件完成。一般资料由频数分布分析、描述性统计分析及列联表资料分析。选取资料相对完整的病例进行生存分析,以Cox回归进行单因素及多因素危险因素的筛选。累积生存率由寿命表法计算,以Gehan比分检验。结果一、临床特征1.平均年龄结构患者中男1533例,女807例,男女比为1.9:1。患者年龄范围在10~92岁,平均年龄为57.1岁,具体组成:30岁以下的有1.4%,30~39岁的有5.7%,40~49岁的有15.6%,50~59岁的有28.6%,60~69岁的有33.6%,70岁以上的有15.1%。其中40岁以上的占了92.9%,40岁以下的仅占7.1%。2.其他病例检测结果以指标为主见表12340例患者中有吸烟史者占27.4%,有饮酒史者占19.4%。既往有胆道疾病史者占8.8%,糖尿病占6.0%,慢性胰腺炎占2.3%,肿瘤病史占0.9%,胆胰管畸形占0.17%,其他一些消化道疾病占10.8%,包括消化性溃疡、胃炎、胃溃疡、肠炎、肝炎、胃下垂、慢性腹泻、上消化道出血等,其中胆道疾病和消化道疾病也是临床上常见的误诊因素。3.最高的工艺症状病程最短的只有1周,最长的近2.5年,平均病程为4.4个月。对上述胰腺癌患者的病史进行分析,首发症状以黄疸、腹痛等为常见,其次为消瘦、腹胀不适和腰背痛等,乏力、腹部包块、发热和腹泻等症状也较常见。首发症状也因肿瘤的发生部位而异,如胰头癌患者常以黄疸就诊,全胰癌常表现为腹痛、消瘦、腹部包块、发热等症状,而胰体尾癌患者突出的首发症状有腰背酸痛、腹痛、上腹饱胀等(表1)。4.b型超声检查及ct检查结果影像学检查是目前胰腺癌临床诊断的主要手段,其中包括B型超声、CT、MRI和MRCP等。本组资料中,B型超声检查符合率为90.5%(1986/2195),CT检查符合率最高,为94.2%(1674/1778)。MRI检查符合率为91.1%(298/327),MRCP检查符合率达92.1%(35/38)。5.肺癌病例的病例选择在有明确病理分型的850例中,导管腺癌92.1%,囊腺癌2.7%,粘液癌3.6%,腺泡细胞癌0.9%,恶性胰岛细胞瘤1.3%,腺鳞癌0.4%。6.进行诉讼明确是在准TNM分期依据国际抗癌协会联盟(UICC)标准(1997)进行。在全部有TNM分期的病例中Ⅰ期和Ⅱ期的患者有18.4%(311例),而Ⅲ期和Ⅳ期的患者则占81.6%(1381例)。7.手术治疗前资料(1)肿瘤的部位:在2340例胰腺癌患者中,胰头癌占70.1%(1640例),胰体尾部占20.8%(486例),全胰癌占9.2%(214例)。(2)治疗情况包括:根治性手术切除组(包括标准的Whipple术,保留幽门胰十二指肠切除术或胰体尾癌切除术);姑息性手术组(包括胆肠旁路、胃空肠吻合术和内脏神经酒精封闭术等);单纯探查和未手术组三组。根据上述分类,全组共行手术1802例(占77.0%)。其中根治性切除489例(占20.9%),占手术患者的27.1%,其中胰头癌401例(占82.1%),胰体尾癌86例(占17.6%),全胰癌仅2例(0.4%)。姑息性手术1071例(45.8%),占手术患者59.4%;探查手术242例(10.3%),占手术患者13.4%;未手术538例(23%)。(3)术后并发症:本组资料中手术并发症发生率为17%(307例)。主要的并发症为感染(9.4%),其次为上消化道出血(4.1%)、肾功能衰竭(2.5%)、胰瘘(2.1%)、肠梗阻(2.1%)、肝功能衰竭(1.6%)和胆瘘(1.2%)等,其他一些并发症有切口裂开,胃潴留、胰腺炎,糖尿病,膈下积液,腹腔积液,肠瘘,肺梗塞,腹水等。(4)辅助治疗:在2340例胰腺癌患者中,接受化疗的患者有1115例(47.6%),接受放疗的患者有105例(4.5%),也有少部分患者接受了免疫治疗。8.常发转移部位及胰腺组织结构胰腺癌由于症状缺乏特异性,确诊时多属晚期,有较高转移发生率。综合资料发现,常发转移部位主要有肝脏(25.5%)、肝十二指肠韧带(23%),肠系膜上动脉周围(15.7%)等,肝固有动脉周围、胰十二指肠前后、网膜、胃、主动脉旁、十二指肠及胰体尾下缘等处也有较高的阳性率。二、生存分析众多因素中选取对胰腺癌患者预后可能有影响作用的23个变量(变量及赋值见表2)。三、术后肝功能损害情况将性别、年龄等23个变量逐个引入模型作单因素分析,在α=0.05水平上有意义的有年龄、职业、病程、肿瘤部位、手术方式、术后胰瘘、术后肝衰、化疗、TNM分期、免疫治疗、肠系膜上血管有无侵犯、有无肝转移等变量(表3)。Cox多因素分析表明,在α=0.05水平上有意义的有患者年龄、手术方式、化疗、术后胰瘘、术后肝衰竭等变量(表4),这些变量为影响胰腺癌预后的独立因素。四、生存时间:大学生已1.以寿命表法对胰腺癌不同手术方式进行生存率分析,并进行Gehan比分检验。生存曲线见图1。2.手术方式对生存率的影响:非手术组中位生存时间为3.0个月,1年、3年和5年生存率均为0。探查性手术中位生存时间为4.5个月,1年生存率为7.35%,3年和5年生存率0。姑息性手术组中位生存时间为9.0个月,1年、3年和5年生存率分别为17.78%,0.67%,0。,胰头癌根治性手术组中位生存时间为17.1个月,1年、3年和5年生存率分别为54.36%,13.47%,8.47%(图1)。然而胰体尾部癌中位生存时间为7.2个月,1年、3年和5年生存率分别为37.2%,0,0。Gehan比分检验显示除探查手术组与非手术组间差异无显著意义(P=0.062),其余各组之间差异均有显著意义(P<0.01)。胰腺术后复发的并发症和治疗原则近年来,我国在胰腺癌诊治方面取得了长足进步。基于较客观地评价和探讨我国胰腺癌手术切除水平和术后生存情况,以期拓展今后胰腺癌诊治努力之方向,中国抗癌协会胰腺癌专业委员会作了有关胰腺癌临床流行病学调查。本大宗病例的临床分析发现,近10年来手术切除率确实有所提高,可达27.1%,提示我国外科医生手术技巧的提高,尤其是在血管外科技术方面,胰腺癌切除的可行性有所增加。然而并不是所有手术是真正意义上的肿瘤根治术。因而5年生存率仍在10%以下。值得注意的是,各家医院的临床资料表明,5年生存率高低不一,高者为25%,低者仅为0,我们认为除了各家收治的胰腺癌患者临床分期不同,更大程度上取决于胰腺癌根治术的范围如何。胰腺癌有与其他实体肿瘤共有的血行和淋巴转移途径,而其固有的胰周浸润,特别是胰后及胰外神经丛浸润的发生率很高,即使达到了组织学根治的患者,其预后仍然不佳。回顾众多文献,我国胰腺癌外科治疗报告中往往未提出规范的淋巴结的清扫资料,尤其忽略了腹主动脉旁淋巴结的清扫。最近发现胰腺癌的腹主动脉旁淋巴结转移率与肿瘤的大小没有相关性,即使很小的肿瘤也可以有腹主动脉旁淋巴结的转移,倘若不清扫主动脉、腔静脉三角区的淋巴结,胰腺癌在术后复发的机率甚高。另外,国内的文献更少有胰腺癌胰周神经丛清扫的报告。近期研究又发现,34%有神经侵犯的胰腺癌患者无淋巴结转移,所以目前所谓根治术后复发的主要原因是由于胰周神经丛侵犯腹膜后切缘残留造成的,因而整块切除腹膜后组织包括部分神经丛应作为胰腺癌手术的一个基本原则。值得可喜的是,本文资料表明,我国胰腺癌根治术后的并发症明显减少,尤其是胰瘘的发生率已降至2.11%,这与手术前准备的完善以及操作技巧有关。由于胰瘘的减少,胆漏的发生率通常也会相对减少,因为就目前来讲,临床外科医生在胆肠吻合中多无困难。近几年来,彭淑牖报告捆绑式胰吻合术150例临床应用分析,无一例胰肠吻合口漏。华山医院采用大胰癌术前放疗,使胰腺癌组织变韧,有利于行肠胰吻合,亦未发生胰瘘。因此可见胰肠吻合技术的改进有助于减少胰瘘的发生机会。胰腺癌治疗失败的原因首先是误诊,其次是处理不当,再次是肿瘤复发。本研究发现有众多胰腺癌患者在初诊时,通常在内科诊治,直到其时限通常已有4个月到半年之久,出现腹部疼痛或黄疸时才意识到有胰腺癌可能,此时患者胰腺癌诊断明确然而为时已晚。因此加强内外科合作,对上腹部不适患者应及时给予B型超声或CT检查胰腺脏器。可喜的是技艺高超的B型超声医生已能发现直径小于1cm的胰腺肿瘤,彩色多普勒对肿瘤累及血管如腹腔干、肠系膜上动脉及门静脉的显示又十分敏感。而且CT诊断胰腺癌成立时,同时判断肿瘤不可切除的准确率为90%~100%。另外,本研究还发现40岁以上的胰腺癌患者占本组92.9%,胰腺癌早期发现的可行途径可以借鉴胃癌普查的方法,将40岁以上的人群视为高危人群。这是一个能及时发现早期病例的有效途径。本组患者中,姑息性手术的病例数居多,多以减黄手术改善肝功能为主,生存时间偏低,中位生存时间仅为9月,这一现象说明中晚期胰腺癌治疗方式还应拓展。目前在国内已开展的介入化疗、冷冻治疗、超声治疗等有潜在临床应用价值。这些综合治疗的措施都将有助于改善患者的生活质量和延长生存期。更重要的是本组资料表明接受根治性手术的患者5年生存率8.47%,然而接受姑息性手术的患者5年生存率为0,与文献报告的3741例胰腺癌临床流行病学调查基本相似。值得关注的是,本组资料提示胰体尾癌1年生存率37.2%,改变了临床医生的传统观念,使得更多的胰腺体尾癌的患者有手术的机会。中国抗癌协会胰腺癌专业委员会部分成员名单:复旦大学附属华山医院(张群华倪