欧洲肠内营养协会关于急、慢性胰腺炎的en指南

欧洲肠内营养协会关于急、慢性胰腺炎的en指南

2006年，欧洲肠外肠营养协会（espen）制定了关于急性和慢性胰腺的指南，以指导胰腺患者的临床工作。该指南共有19条,其中A级4条,B级2条,C级12条,有1条未列出等级。(一)轻型急性胰腺炎:(1)5~7d后恢复正常进食的病人无需EN(B级);(2)5~7d内的EN,对于疾病的改善无直接影响,因此不予以推荐(A级);(3)若经口进食后,持续疼痛超过5d,建议给予管饲(C级);(二)重症坏死性胰腺炎:(4)尽可能行EN(A级);(5)EN不足时,必须补充PN(C级);(6)重症急性胰腺炎合并瘘、腹水和假性囊肿时,管饲EN可成功施行;(7)大多数病人可管饲EN,必要时需补充PN(A级);(8)一旦幽门梗阻缓解,疼痛不再复发,并发症得到控制,就应积极尝试经口正常进食和(或)进食营养补充物,经口进食改善后,可逐步减少管饲营养(C级);(9)病人只要能耐受EN,就应持续给予(C级);(10)经胃营养不能耐受时,可试用经空肠营养(C级);(11)胰腺炎手术病人建议术中行空肠造口术,以便术后管饲营养(C级);(12)有幽门梗阻的病人,鼻饲管尖端应置于梗阻远端,若不能做到,应行PN(C级);(13)肽类配方可安全使用(A级);(14)若病人能耐受标准配方,可试用(C级);(三)慢性胰腺炎:(15)与疼痛治疗一样,合理的营养支持直接影响着营养状况的改善,餐后疼痛减轻后,摄入热量随之增加(C级);(16)80%慢性胰腺炎病人,在胰酶辅助下能正常进食(B级);(17)10%~15%病人需要营养补充(C级);(18)约5%病人需要管饲营养液(C级);(19)十二指肠狭窄为禁忌证(C级)。1重症胰腺病人的营养模式及营养治疗需求急性胰腺炎的治疗因病情而异。根据亚特兰大会议制定的标准,75%的胰腺炎病人为轻型胰腺炎,病死率<1%。而重症坏死型胰腺炎病死率约为20%,最严重者甚至可达30%~40%。因伴随全身炎性反应,重症胰腺炎病人的代谢需求增加,进而可能发生多器官功能障碍。目前,可根据影像学资料和实验室数据,预测胰腺炎病人的病情发展。尽管重症胰腺炎病人普遍存在营养不良,但因担心进食会刺激胰腺外分泌,加重胰腺的自身消化过程。因此,无论是经口进食,还是管饲食物,过去都不提倡。作为治疗一部分的营养支持,在很长一段时间内未得到重视。直到现在,有关胰腺炎病人营养支持的研究仍寥寥无几。1.1急性胰腺病人所受负氮平衡的影响轻型胰腺炎病人的营养状况及代谢几乎没有变化。但重症坏死性胰腺炎病人的能量消耗和蛋白分解明显增加(Ⅱa)。轻型胰腺炎病人的病情并不复杂,其营养状况、能量及底物代谢几乎没有变化,病人在3~7d内即可进低脂饮食,脂肪摄入应小于总能量的30%,并以植物脂肪为佳。胰腺炎病人存在着特殊和非特殊的代谢改变(Ⅰb)。由于炎性反应和疼痛刺激,病人的基础代谢率增高,总能量消耗随之增加。80%的重症坏死性胰腺炎病人(Ⅰb)处于高能量消耗、高蛋白质分解状态(Ⅱa),负氮平衡每天可达40g之多,这对病人的营养状况和病情发展都极为不利。有研究发现,负氮平衡的病人病死率比正氮平衡者高10倍。但这个结论需谨慎对待,因目前的研究还没有根据病情严重度、氮平衡和病情进展之间的联系进行分级。因此,负氮平衡只是反映了病情严重度。必须避免病人处于饥饿状态超过7d。因为蛋白分解和能量消耗,不仅会造成营养不良,甚至影响预后。目前,已经知道既往健康的男性罹患重症胰腺炎后,即使给予无营养支持的保守治疗仅仅只有5d时间,就会导致严重营养不良、水肿以及蛋白质储备降低所致的肌肉功能降低。急性胰腺炎病人往往伴有高脂血症。目前,还无法判断高脂血症,是急性胰腺炎的病因还是后果,或两者兼有(Ⅰb)。不过更可能是病因,因为在胰腺炎恢复期血脂水平处于正常范围。严重的高脂血症可成为急性胰腺炎的单独病因。继发于脓毒症及治疗的严重脂代谢紊乱,是极重症病人的一个特殊问题。代谢率和蛋白分解的增加,使机体需要摄入更多的能量,其中脂肪占30%,糖类占50%。以1.0~1.5g/(kg·d)的标准,摄入蛋白质通常是足够的。由于糖类容易补充,往往是能量的最佳来源。但因存在胰岛素抵抗和部分病人胰岛细胞破坏,因此,需设置一定的比例,避免糖类过多摄入而造成高血糖,部分病人可用胰岛素控制血糖(Ⅱa)。1.2营养不良的发生率本文中虽没有相关调查,但严重营养不良很可能对预后造成负面影响。因为还无相关研究,所以对于胰腺炎而言,这个问题尚无法准确回答。对于其他疾病,业已证实营养不良是使并发症增多、病死率升高的危险因素。另外,慢性乙醇中毒者营养不良的发生率达50%~80%,而乙醇是30%~40%急性胰腺炎病人的病因。体质指数升高也是预后不良的危险因素。1.3重症胰腺病人管饲en与pn的临床效果比较轻型急性胰腺炎病人假如5~7d后可以正常进食,就不需要肠内营养支持(B)。重症坏死性胰腺炎应尽可能行肠内营养(A);肠内营养不足时,必须补充肠外营养(C)。PN由于避免刺激胰腺外分泌,并改善营养状况,过去一直是给胰腺炎病人提供营养的标准方法。但在研究中并未证实能取得肯定效果。有两项研究比较了轻、中度胰腺炎病人PN与无营养支持(Ⅰb)或管饲营养(Ⅰb)的临床效果。Sax等证实,这两种营养支持方式,对于病人的病死率和并发症的发生率并无差异。导管败血症的发生率和高血糖一样尤为显著。McClave等在一项前瞻、随机、对照研究中,比较了轻、中度胰腺炎病人早期经空肠EN与PN的临床效果。早期EN在病人入院48h内即实施。PN的费用虽然是早期EN的4倍,但所有观察指标均未见差异。两组病人均存活,Windsor等(Ⅰb)分别比较了轻、中度胰腺炎病人TPN与口服营养、重度胰腺炎全中心静脉与管饲营养的临床效果。结果发现,所有EN的病人全身炎性反应综合征(SIRS)明显减轻,手术、脓毒症和多器官功能障碍的发生率均下降。PN组2人死亡,而EN组均存活。本研究最大不足在于重症胰腺炎病例数过少,以及EN与PN摄入量有明显差异。早些时候,Powell等(Ⅰb)比较了重症胰腺炎病人管饲营养与无营养支持的临床效果,但他们未得到相同结果。可能是因研究对象不同所致。Windsor的研究中,EN组的平均APACHEII评分是8分,PN组是9.5分。而Powell的研究中,APACHEⅡ评分在13分以上。在一项前瞻、随机、对照研究中,Kalfarentzos等(Ⅰb)比较了重症胰腺炎病人管饲EN与PN的临床效果。他们统计的病例数少于其他研究的一半,但APACHEⅡ评分平均值均较高,EN组是12.7分,PN组是11.8分。他们发现,EN组病人都能很好耐受,与PN组相比,脓毒症以及其他并发症的发生率均较低,并且费用少于PN的1/3。近年来,人们逐渐明白,PN相关的并发症主要是营养过度引起的相关问题或是导管败血症。VandenBerghe等研究发现,危重症病人无论采用哪种营养支持途径,均应使用胰岛素严格控制血糖,以降低病死率。EN和PN一样,也可引起高糖血症。几项包括创伤、烧伤和胃肠道大手术病人的研究表明,EN(Ⅰb)有助于维持肠黏膜功能、限制从肠道吸收内毒素和细胞因子,从而降低病人的感染并发症。在诱导发生胰腺炎的动物模型中,EN能防止细菌移位,但目前尚不清楚胰腺炎病人有无此现象发生。近期一系列研究结果均表明,重症急性胰腺炎病人应用EN的效果要优于PN,应尽可能行EN。EN可下调器官细胞因子的生成、调节急性相反应,从而降低代谢,减轻蛋白质分解。Abou-Assi等对156例急性胰腺炎病人进行了为期12个月以上的调查研究,其中87%为轻度,10%为中度,3%为重度。在第1个48h内,所有病人均静脉输液,并给予镇痛药物。病情改善者尽可能地恢复正常进食,无效者随机接受经鼻空肠管EN或PN。结果156例病人中,75%经口饮食后病情改善,4d内即可出院;经鼻空肠管EN组26例,PN组27例,两组分别有54%、88%的病人摄入了充足的能量。经鼻空肠管EN组的病人,接受营养支持的时间(平均6.7d)明显短于PN组(平均10.8d),并且代谢和感染的并发症明显降低。需要胰岛素控制的高糖血症更多发生于PN组。尽管经鼻空肠管EN组的并发症较少,但两组病人的病死率无明显差异。由此我们认为,急性胰腺炎病人管饲营养比PN和肠道休息更安全,费用更低。轻、中度胰腺炎病人,经空肠EN能减少疼痛的复发。最近,Marik和Zaloga完成了一项比较急性胰腺炎病人PN与EN的多中心分析研究,结果发现,EN组的感染发生率、外科手术率和住院时间,均较PN组低。因此,他们认为EN是急性胰腺炎病人营养支持的最优途径,两组间的病死率和非感染并发症的发生率无明显差异。目前,还无比较管饲和口服营养的相关研究。1.4经鼻空肠管的营养绝大多数急性胰腺炎病人是可以管饲营养的,必要时可以补充肠外营养(A)。经胃营养不能耐受时,必须试用经空肠营养(C)。四项前瞻研究均表明,绝大多数急性胰腺炎病人是可做到经空肠营养的(Ⅰb)。很少发生因管尖易位引起的刺激胰腺分泌、加重胰腺炎病情等情况。假如鼻空肠管不能经盲插法或X线辅助下放置到位,在内镜辅助下往往能置入成功。最近,有研究比较了经鼻胃管与经鼻空肠管营养的临床效果,结果发现在疼痛评分、止痛药的需求、血清CRP浓度,以及临床转归等方面,两者并无明显差异。所以经鼻胃管营养是安全的。但假如胃能维持排空状态,说明胰腺炎不可能非常严重。大多数前瞻性研究表明,急性胰腺炎病人管饲营养是可能的,但也有更多的研究结果表明并非完全如此。Oleynikow等报道26例重症急性胰腺炎病人,入院时平均APACHEII评分17.2分,Ranson评分4.3分,有25例病人不能实施管饲EN,这可能是因严重腹膜后炎症的改变所致。对于有腹水和胰瘘的病人,管饲EN也是可行的。经颈静脉单独注射糖、蛋白质和脂肪,均不会刺激胰腺的外分泌。给予脂肪时,需定期监测血三酰甘油水平。三酰甘油在10~12mmol/L以下,是可以耐受的,但血脂水平最好能控制在正常范围。1.5免疫调节配制的养液急性胰腺炎可以安全的使用肽类配方营养液(A);假如病人能够耐受,可以试用标准配方营养液(C)。大多数临床试验和动物实验使用的是肽类配方营养液,因此被推荐用于临床。标准配方营养液能否安全使用,免疫调节配方的营养液对胰腺炎病情有无其他影响,目前还不清楚(Ⅳ)。现在一般是先给予标准配方营养液,假如病人不能耐受,则试用肽类配方营养液。1.6术后营养管理轻型胰腺炎在5~7d内给予肠内营养,对于改善疾病无直接影响。因此,不予推荐(A)。必须尽可能的经口进食。假如经口进食后持续疼痛超过5d,应该鼻饲营养(C)。轻型胰腺炎初始阶段,应给予胃肠外补充水电解质。疼痛消失后,开始经口进食。轻型胰腺炎病人经过短期的禁食后,若疼痛消失、淀粉酶和脂肪酶下降(Ⅰb),即可经口进食。建议进食高糖、高蛋白质、低脂肪食物,摄入的脂肪应少于总热量的30%,但并无有效的临床试验支持。若进食后无明显不适,则可逐渐增加进食量,特殊的食物并不需要。1.7临床表现和病情早期肠内营养可改善重症胰腺炎病人的病情(Ⅲ),对于能够耐受的病人,建议持续输注营养液(C)。需要手术的胰腺炎病人,建议术中行空肠造口术,便于术后管饲肠内营养(C)。重症胰腺炎病人应尽早给予EN,尤其是嗜酒者,本身就合并营养不良(Ⅰb)。水、电解质及微量元素必须经静脉补充,并可随EN供应的增加而逐渐减量。专家建议,EN需经泵辅助24h持续输注,但尚缺乏证据支持。同时还建议,EN供应不足或存在禁忌证(如长期的肠梗阻)时,需同时补充PN。最近,有2篇关于应用特殊配方营养液的报道。一项小规模的研究比较了富含谷氨酰胺、多纤维配方营养液与标准纤维配方营养液的临床效果,结果发现富含谷氨酰胺配方组在IgG、IgM蛋白的恢复和缩短疾病病程方面,均优于标准纤维配方组。另一项研究是观察重症急性胰腺炎病人管饲原籍乳酸杆菌299v的临床效果。22例病人给予燕麦纤维和活体细菌,另外23例病人则给予燕麦细菌和加热灭活细菌,结果活体细菌组只有1例病人并发胰周感染,并接受手术治疗,灭活细菌组则有7例病人发生类似并发症。酒精性胰腺炎病人的硫胺素普遍缺乏,需增加补充量,建议经静脉途径额外补充。有一项研究发现,重症急性胰腺炎病人存在硒缺乏,并且额外补充硒能改善预后。这些结果有待其他研究证实。但在选择EN配方时,有必要检查其是否含有硒。应依据临床表现和病情变化,尽早并逐渐地从管饲营养转变为经口饮食(Ⅳ),但难以给出综合性的推荐意见。感染性并发症是静息能量消耗增加的重要原因。对于急性胰腺炎,Harris-Benedict公式已证实,不能准确估计实际能量消耗,有可能时需用间接测热法估计(Ⅱa)。结果必须仔细计算,毕竟间接测热法只反映机体的一部分。最好是先估计病人的基础需要量,这样有助于计算出最合适的热量供应值。急性期要避免摄入过量的热量,可逐渐增加,直至达到全量。1.8术后管饲en重症急性胰腺炎并发瘘、腹水和假性囊肿等并发症时,管饲EN仍可成功施行。幽门梗阻病人鼻饲管尖端应置于梗阻部位远端,若不能做到,则应行PN支持(C)。一项小规模研究认为,术后管饲EN可成功施行。目前,还无急性胰腺炎并发幽门梗阻病人管饲EN的对照研究,因此,尚无法给出更多的推荐意见。营养支持应根据临床表现和病情变化,有计划地实施。1.9管饲低容量的en入空肠目前,认为肠内营养无特殊禁忌证。由于缺乏前瞻性研究,营养治疗视病人的临床表现而定。专家建议,当病人不能充分进食时,就应反复试行EN。当存在胃扩张时,应用既能管饲入空肠、又能抽吸胃内容物的双腔导管,是很有价值的(Ⅳ)。虽然有证据支持急性胰腺炎病人的肠源性脓毒症,但目前还无可靠指标能表明细菌移位的存在,我们也很难评价肠黏膜完整性(绒毛状结构或肠壁通透性)的变化,但普遍认为保护肠黏膜的完整性非常重要。因此,管饲低容量的EN入空肠,同时补充PN的做法,是必须认真考虑的。1990年,Kudsk等报道11例因并发症而接受手术治疗的重症胰腺炎病人,术中行针内导管空肠造口术,术后仅有1例发生造口旁瘘。Hernadez-Aranda等比较术后行PN和经空肠造口行EN的两组病人,结果未见明显差异。当然,当发生瘘或导管移位的可能性很小时,空肠造口术还是最佳的方法。1.10结构营养的补充一旦幽门梗阻缓解,疼痛不再复发,并发症得到控制,就应积极尝试经口正常进食和(或)进食营养补充物(C)。目前,仅有二项研究观察了恢复经口饮食的时机问题。Levy等发现,恢复进食后的第1、2天,21%的病人疼痛会复发。血清脂肪酶浓度大于正常值上限的3倍、恢复进食后Balthazar氏CT评分升高,目前被认为是进食后疼痛复发的危险因素(Ⅱa)。2慢性胰腺的病因酗酒是60%~70%慢性胰腺炎病人的病因,其他原因则不多见,包括胰管阻塞、先天性胰腺分离畸形、遗传因素等。15%~35%的病人无法确定病因,称之为特发性慢性胰腺炎。慢性胰腺炎除了纤维化、钙化、炎症和外分泌组织缺失等形态学上的慢性改变外,还可能有水肿、急性炎症和坏死等重叠改变。慢性胰腺炎的病程中,胰酶的分泌逐渐减少,当90%以上的胰腺组织遭到破坏后,可造成脂肪泻和氮质泻,并导致营养不良。在疾病的发展中,由于胰腺B细胞分泌胰岛素不足,于是糖尿病的发生难以避免。2.1胰腺功能降低腹痛、吸收不良和糖尿病等并发症,对慢性胰腺炎病人的营养状况造成消极影响。假如胰腺的外分泌(脂肪酶和胰蛋白酶)和内分泌功能降低90%以上,必然导致消化不良和糖尿病。在胰腺炎初期,脂肪消化障碍较糖类和蛋白质发生得更早(Ⅱa),并导致脂肪泻。尽管胰腺功能减退、脂肪酶和胰蛋白酶分泌下降,氮质泻还是可能发生。脂肪泻可导致维生素A、D、E、K缺乏。还有报道钙、镁、锌、硫胺素和叶酸等特殊物质的缺乏(Ⅱa)。2.2营养状况能影响患者的预后吗？2.3恢复营养治疗的目标是什么慢性胰腺炎后期,由于热量摄入不足(疼痛,长期酗酒)和大量营养素的吸收不良,病人体质量往往下降。2.4营养治疗建议慢性胰腺炎的标准治疗方法包括戒酒和控制疼痛(Ⅱa)。通过以上治疗,营养状况通常能得到改善。假如需要,镇痛药物应该在餐前服用。因为缓解餐后疼痛,可增加食物的摄入。戒酒能否改善病人的预后,目前还有争议。脂肪泻(粪便排泄脂肪>7g/d)说明存在着胰腺外分泌功能不全。通过减少脂肪摄入量(0.5g/kg·d-1),可控制部分症状(Ⅱa)。在胰酶的辅助下,进食正常脂肪含量(占摄入总能量30%)的食物,是慢性胰腺炎病人的主要治疗方法。40%~90%严重胰腺功能不全的病人存在糖耐量异常(Ⅱa),20%~30%的病人由于胰高血糖素释放受损而并发糖尿病。1型糖尿病病人在治疗数年后也存在胰高血糖素分泌下降,使病人在接受胰岛素治疗时,极易发生低血糖。大多数病人可正常进食,但若能量摄入不足,有必要口服补充整蛋白营养液和胰酶。若不能耐受,可口服补充比整蛋白营养液更有效的短肽类营养液(Ⅲ)。但短肽类营养液口味较差,病人不易耐受。慢性胰腺炎病人营养支持的最重要原则,是减少脂肪泻、保证充足的能量摄入。对于胰腺外分泌功能不全的病人,治疗上和胰酶替代治疗一样,宜从营养辅助开始,少食多餐,对保证充足的能量摄入非常重要。摄入糖类虽然可能会继发糖尿病,但这类病人的食物还应富含糖类和蛋白质。以1.0~1.5g/kg标准摄入蛋白质是足够的,而且能很好耐受。最初,30%的能量可由脂肪供应,尤其是植物脂肪,也能很好的