三阴性乳腺癌临床病理学特征及其影响预后的因素分析

三阴性乳腺癌临床病理学特征及其影响预后的因素分析

三阴乳腺癌（tnbc）是指没有显示雌激素受体（er）、雌激素受体（pro）、人表皮生长因子受体-2（人类生长因子受体，即her-2）的乳腺癌。由于无内分泌治疗及针对HER-2基因的曲妥珠单抗分子靶向治疗,化疗成为三阴乳腺癌患者全身治疗的主要选择,具有肿瘤侵袭性强,易于局部复发及侵袭转移等特点。近年来该类乳腺癌的病理特点、治疗方案的选择、临床预后等引起国内外学者的广泛关注。笔者将通过分析我院从2000年1月到2005年10月收治的108例三阴性乳腺癌与402例非三阴性乳腺癌(non-triplenegativebreastcancer,non-TNBC)的临床特征及预后因素,以进一步探讨三阴性乳腺癌患者的生物学特性。1数据和方法1.1关检查排除的女性乳腺癌患者2000年1月至2005年10月我院收治有完整病理及免疫组化报告且术前相关检查排除远处转移的女性乳腺癌患者510例,其中三阴性乳腺癌患者108例。收集所有乳腺癌患者的发病年龄、月经状态、家族史、病理类型、免疫组化结果、肿瘤大小、淋巴结状态、肿瘤分期、治疗情况(手术方式、化放疗方案)和随访结果。1.2辅助化疗治疗乳腺癌根治术所有病例均接受手术治疗,手术方式包括保留胸小肌的乳腺癌改良根治术、切除胸大小肌的乳腺癌根治术。术后根据患者病理及临床分期辅助以化疗和放疗,辅助化疗主要采用以蒽环类为基础的方案,可采用联合紫杉类化疗方案。若肿瘤>5cm、有淋巴结转移,辅助以放射治疗,放疗剂量:50Gy/25f。1.3患者随访时间及随访内容随访主要采用定期门诊复查、电话及信件随访相结合的方式,以手术时间为随访起始时间,随访截止时间为2010年10月,所有患者均随访5年。随访内容包括出院后局部复发,远处转移、死亡时间等情况。局部复发指临床或病理显示同侧胸壁或区域淋巴结复发,远处转移指临床及影像学检查显示有远处转移。1.4生存率及生存分析采用χ2检验比较三阴性乳腺癌组与非三阴性乳腺癌组的临床病理资料,采用Kaplan-Meier法计算两组生存率,采用log-rank检验两组生存曲线的差异,采用Cox模型进行多因素生存分析,以P<0.05显著性检验水准。上述统计分析在SPSS13.0软件中完成。2结果2.1两组患者的肿瘤发育情况三阴性组108例患者的平均年龄为52.4岁,非三阴性组402例患者的平均年龄为51.8岁;三阴性组的肿瘤直径为3.9cm,非三阴性组为3.5cm。两组患者在年龄、绝经状态、肿瘤大小、临床分期、淋巴结状态(枚)、家族史上无明显统计学差异(P>0.05),但是在病理类型、组织学分级上有明显的统计学差异(P<0.05),如表1所示。其中,三阴组的髓样癌和组织学III级的比例明显高于非三阴性组。2.2不同大小乳腺癌的局部复发转移和转移率经过5年临床随访,三阴组有33例(30.8%)出现局部复发或远处转移,非三阴组有75例(18.7%)出现复发转移,三阴乳腺癌组的局部复发或远处转移率明显高于非三阴性乳腺癌组(P<0.05)。两组的总生存率如图1所示,三阴性组为78.4%,非三阴性组为88.1%,三阴性组的总生存率明显低于非三阴性组(Logrank=5.46,P<0.05)。2.3免疫组化结果将年龄、绝经状态、肿瘤大小、淋巴结状态、家族史、免疫组化结果(三阴性组与非三阴性组)等进行多因素分析后,发现免疫组化结果(三阴性组与非三阴性组)(RR=1.64,95%CI:1.20-1.96,P=0.023)、肿瘤大小(RR=2.87,95%CI:1.51-5.60,P=0.003)和淋巴结状态(RR=1.96,95%CI:1.38-2.74,P=0.013)是影响预后的独立危险因素。3阴性乳腺癌患者的预后研究近年来该类乳腺癌的病理特点、治疗方案的选择、临床预后等引起国内外学者的广泛关注。Carey等报道显示在美国的卡罗来纳州,绝经前的非洲裔乳腺癌患者中,三阴性乳腺癌亚型高达39%,而绝经后的非洲裔美国妇女(14%)和任何年龄的非非洲裔美国妇女(16%)较低。Dent等报道三阴性乳腺癌的平均发病年龄为53岁,低于非三阴性乳腺癌的平均年龄57.7岁。笔者的研究资料显示三阴性乳腺癌占乳腺癌总数的20%,平均发病年龄为52.4岁,发病年龄与文献报道基本相符,三阴性乳腺癌比例稍低于文献报道。Haffty等报道显示三阴性乳腺癌中有乳腺癌家族史的比例较高,有乳腺癌家族史者往往伴有BRCA1基因的突变,通过对乳腺癌患者进行BRCA基因检测,发现BRCA1突变的患者大多数为三阴性乳腺癌,表明BRCA1突变与三阴性乳腺癌有关。笔者的研究资料中三阴性组中13.0%的患者有乳腺癌家族史,非三阴性组中13.9%的患者有乳腺癌家族史,未发现三阴性乳腺癌与乳腺癌家族史明显相关。此外,笔者的研究资料尚显示三阴性乳腺癌组的髓样癌和组织学3级的比例明显高于非三阴性乳腺癌组。三阴性乳腺癌患者一般较早发生局部复发和远处转移,是三阴性乳腺癌患者治疗失败及死亡的主要原因。Dent等分析1608例乳腺癌患者后发现在5年的随访中三阴性乳腺癌的远处转移率(33.9%)高于非三阴性乳腺癌(22.4%),且三阴性乳腺癌患者的复发转移与肿瘤大小无关。Haffty等的研究显示三阴性乳腺癌组的5年无病生存率(67%)明显低于非三阴性乳腺癌组(82%),其5年总生存率(80%)也低于非三阴性乳腺癌组(89%)。笔者的研究显示5年临床随访,三阴组复发转移率(30.8%)明显高于非三阴组(18.7%),三阴性组的总生存率(78.4%)明显高于非三阴组(88.1%),与文献相符。目前临床上主要是通过患者的肿瘤大小、腋窝淋巴结转移情况、临床分期、病理类型、组织学分级以及ER、PR、HER-2的表达情况来判断乳腺癌患者的预后。其中,肿瘤直径越大,腋窝淋巴结转移数目越多,则患者的预后越差。上述指标是目前临床判断乳腺癌预后的重要指标。笔者的研究资料显示ER、PR、HER-2的表达情况(三阴性组与非三阴性组)、肿瘤大小和淋巴结状态是影响预后的独立危险因素。临床上,乳腺癌患者的病理学类型同样是重要的预后指标,其中非浸润性癌及浸润性特殊类型癌的预后相对较好。笔者的研究资料中,病例数有限,大部分病例为浸润性导管癌,其它的病理类型病例较少,所以本组资料的不同病理学类型对预后影响不明显。由于三阴性乳腺癌对内分泌治疗不敏感,且常用的分子靶向药物均不针对这一亚群,总体预后较差,如何进一步改善三阴性乳腺癌的预后仍有待进一步的研究。Torrisi等采用4周期FEC方案序贯3周期的紫杉醇对三阴性乳腺癌进行新辅助化疗,发现临床有效率达86%,病理完全缓解率为40%,2年无病生存率为87.5%。周波等对138例乳腺癌采用4个周期紫杉联合蒽环类进行新辅助化疗,发现三阴性乳腺癌的临床完全缓解率(51.4%)、病理完全缓解率(45.9%)明显高于非三阴性乳腺癌的临床完全缓解率(29.7%)和病理完全缓解率(12.9%)(P<0.05),提示蒽环类序贯或联合紫杉类辅助化疗能够有效提高三阴性腺癌的病理完全缓解率,从而改善总生存率。也有研究显示顺铂新辅助化疗对三阴性乳腺癌有较好疗效。Sirohi等对328例乳腺癌以铂类为基础进行新辅助化疗,发现三阴组病理完全缓解率为88%,非三阴组为51%;5年无病生存率三阴组为57%,非三阴组为72%;5年总生存率三阴组为64%,非三阴组为85%。本研究中三阴性组的病例数相对较少,且大部分患者未使用含