骨科基础教学教案讲稿

骨科规培技能培训教案课程名称技能培训专业外科学员级规培授学时间-03-282小时授课地点技能培训中心讲授题目1、开放性伤口清创缝合术，1小时；2、基本手术无菌操作（切开、止血（钳夹法）、打结、剪线、缝合）,1小时。课型理论结合操作教学目的1、掌握开放性伤口清创缝适宜应症、清创缝合流程。2、掌握切开、止血（钳夹法）、打结、剪线、缝合技术。3、理解特殊开放性伤口解决。4、理解双手打结法、脉冲式伤口冲洗器、负压封闭引流技术（VSD）。教学内容时间分派清创缝合目的5min切开5min清创缝适宜应症5min止血10min清创缝合流程10min打结15min清创缝合注意事项10min剪线5min学员操作演示10min缝合15min特殊开放性伤口解决10min提问及休息10min提问及休息10min

骨科规培技能培训教案教学重点1、清创缝适宜应症、操作流程。2、打结、缝合办法。教学难点清创缝合流程。打结办法。缝合办法。教学办法手段教具操作结合理论解说，PPT。学员操作指导参考资料外科学教材第9版、实用骨科学第3版、高等院校技能操作辅助教材第3版授课教师Wsm职称副主任医师授课部门骨科规培基地教研室审查意见签名：年03月26日骨科规培技能培训讲稿清创缝合术一、1、清创术定义:对新鲜开放性污染伤口或可能污染伤口进行清洗去污、去除血块和异物、切除失去生机的组织、缝合伤口。（鉴别：对于感染伤口不适行清创缝合，感染伤口需要切开引流、抗感染治疗，待感染控制炎症消退后再次扩创缝合。）2、清创缝合目的：使污染或可能污染伤口变成清洁伤口，达成一期愈合，有利受伤部位的功效和形态的恢复。二、1、适应症：1.伤后6～8h以内者。2.伤口污染较轻，不超出伤后12h者。.头面部伤口，普通在伤后24—48h以内，争取清创后一期缝合。2、禁忌症：1、污染严重或已化脓感染的伤口不适宜一期缝合，仅将伤口周边皮肤擦净，消毒周边皮肤后，敞开引流。即使伤后6-8小时内或更短时间皆不能缝合。2、污染较轻，超出12小时非头面部伤口。可能细菌侵入繁殖，清创不能完全去除细菌，缝合创口后感觉。3、患者严重损伤出现休克、昏迷等影响生命时先进行有效急救生命治疗，待状况稳定后及时行清创。（患者不能耐受清创术，可能死亡）。(注意：因开放性伤口活动性出血致患者失血多，出现休克、生命危险，抗休克治疗同时行伤口紧急止血，非手术手段不能有效止血时紧急进入手术室止血、清创，同时抗休克治疗，不能有效止血抗休克治疗无效)。三、术前准备：1.清创前须对伤员进行全方面进行，如有休克，应先急救，待休克好转后争取时间进行清创。2.如颅脑、胸、腹部有严重损伤，应先予解决。如四肢有开放性损伤，应注意与否同时合并骨折，摄X线片协助诊疗。3.应用止痛和术前镇痛药品。4.如伤口较大，污染严重，应防止性应用抗生素，在术前1小时，如手术时间＞4h术中追加，术毕分别用一定量的抗生素。5.注射破伤风抗毒素：轻者用1500U，重者用3000U.6.理解、熟悉病人病情。与病人或家眷谈话，做好多个解释工作，如行一期缝合的原则。若一期缝合发生感染的可能性和局部体现，若不缝合下一步的解决办法，解释伤合功效、美容的影响等。争取苏醒病人配合，并订立有创操作知情同意书。7.器械准备无菌手术包、肥皂水、无菌生理盐水、3%双氧水、碘伏、无菌注射器、2%利多卡因、绷带、胶布、止血带等。8.戴帽子、口罩、手套。四、操作流程：判断患者生命体征、意识（头颅、胸、腹等重要脏器状况，生命体征不平稳、重要脏器损伤等先急救生命）→判断开放性损伤状况（部位，与否合并胸腔、腹腔脏器损伤，与否开放性颅脑损伤，与否合并骨折、血管、神经、肌腱损伤，创口污染、软组织损伤状况等）→沟通（与患者及家眷沟通，告知损伤状况、手术方式目的、可能出现状况等）→术前准备（TAT、抗生素，麻醉方式，止血带，术者更换洗手衣及佩戴口罩帽子，准备及核对手术物品等）→备皮（充足暴露患处，常规7步洗手法洗手戴手套，无菌纱布覆盖保护创口、汽油或乙醚等清洗创口周边皮肤污物及油脂、去除毛发，备皮范畴不不大于消毒范畴）→清洗（更换无菌手套，更换无菌纱布覆盖保护创口，无菌毛刷无菌肥皂刷洗、生理盐水冲洗创口周边皮肤2-3次，每次更换无菌刷、无菌纱布，清洗范畴不不大于消毒范畴，生理盐水冲洗创口、生理盐水棉球清理创口污物，过氧化氢及盐水冲洗创口，再次判断创口状况）→洗手（常规外科洗手）→消毒铺巾（根据创口状况拟定消毒次序，从内至外或从外至内，根据创口部位选择消毒液，消毒范畴创口周边15厘米以上）→麻醉（局麻药品选择、进针点及范畴，选择臂丛、腰麻、全麻等麻醉时麻醉后再行备皮后环节）→清理创口（从浅至深，切除坏死皮肤至正常组织1-2毫米，尽量保存正常皮肤，深部组织对的判断，血管、神经、肌腱、骨清创，尽量去除坏死组织，创袋、深部创腔解决，过氧化氢、生理盐水等大量冲洗创口，建议洗必泰或稀碘伏水、新洁尔灭等对软组织刺激小损伤轻液体浸泡创腔5-10分钟，再次生理盐水冲洗）→修复损伤组织（再次消毒铺巾，更换清洁无菌手套、器械，逐个修复损伤组织，彻底止血，再次冲洗创口）→放置引流（根据创口状况放置适合引流物）→缝合或继续开放创口（根据创口状况拟定与否缝合创口，伤后时间长、创口污染重不能彻底清创、火器伤、感染等创口开放引流二期扩创解决）→清理核对纱布器械（清点核对纱布、器械，避免创口内残留纱布器械）→包扎固定（皮肤消毒，松紧适度，与否石膏、夹板外固定）→术毕判断（引流状况，包扎松紧度，外固定稳定性、松紧度、与否压迫皮肤，止血带与否松解，肢体血供状况，患者生命体征、意识及与否合并其它不适等）→转运（安全转运回病房或复苏室，转运途中避免引流脱落，避免再次损伤等）→告知患者及家人术后注意事项（告知注意事项，提示患者配合）→术后解决（体位、引流、饮食、补液、抗生素、统计等）。五、术后并发症及解决1.根据全身状况输液或输血。重症者需入ICU监护。2.合理应用抗生素、TAT，避免伤口感染，促使炎症消退。3.抬高伤肢，促使血液回流消肿，肢体按摩、抗凝、早期功效练习避免血栓形成。4.注射伤肢血运、伤口包扎松紧与否适宜、伤口有无出血等。严防骨筋膜室综合症。5.伤口引流条，普通应根据引流物状况，在术后24～48小时内拔除。6.伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检查因素，进行解决。7、体液及营养代谢失衡：及时补充纠正。六、VSD及脉冲式伤口冲洗器在清创术中应用。七、清创术常见提问：一、清创适应症：多个类型\t"https://baike.百度.com/item/%E6%B8%85%E5%88%9B%E6%9C%AF/_blank"开放性损伤视为新鲜伤口，含有下列条件者：1.伤后6～8h以内者。2.伤口污染较轻，不超出伤后8-12h者，创口无明显感染。3.头面部伤口，普通在伤后24—48h以内，争取清创后\t"https://baike.百度.com/item/%E6%B8%85%E5%88%9B%E6%9C%AF/_blank"一期缝合。4.若不能满足以上条件，则只清创不缝合。二、清创缝合禁忌：污染严重或已化脓感染的伤口不适宜一期缝合，敞开引流。伤后时间长、有感染风险，不适缝合时清创后不缝合，二期扩创解决。三、贯穿伤解决：浅部贯穿伤的出入口较近者，可切开组织桥，变两个切口为一种。深部创口必要时扩大切口清理，尽量消除创腔、创袋。四、火器伤解决：不适一期缝合，清创后二期扩创解决。八、清创术考试注意事项：操作和解说同时进行，解说力求简洁，考试时间普通7-10分钟，不要赘述耽搁时间。解说中尽量简化操作难度，不要将创口描述严重复杂。严格无菌操作。注意对患者关心、安慰。九、火器伤、动物咬伤。切开、止血、打结、剪线、缝合切开切开是外科手术的重要环节，对的选择切口是做好手术的重要因素之一。组织切开应逐级进行，切开皮肤时，应尽量与该部血管、神经径路相平行，在切开多个组织时，应顺着其本身纤维方向，方便术后使局部组织功效得到充足恢复。切口选择原则切口应选择在病变附近；要够大，便于显露和通过最短途径达成病变部位而不损伤重要解剖构造，愈合后不影响生理功效；还要考虑手术中必要时延伸切口；尽量美观。皮肤切开的办法切皮时术者右手持刀，左手拇指和食指分开固定切口上下端(或由助手固定切开上端)，使切口两侧的皮肤绷紧，执刀与皮肤呈垂直切开，合合用力一刀切开皮肤全层，避免多次切割，不可使皮肤随刀移动。持刀办法，刀片装卸法。分离1、锐性分离锐性分离惯用器械有刀、剪，重要用于对致密组织如腱鞘、腱膜或瘢痕组织，对较大的肿瘤组织和粘连较牢固的组织也惯用此法。应用锐性分离必要在直视下进行，动作要精细、精确、以免误伤其它组织和器官。用剪刀分离时，可将锐性分离与钝性分离结合起来，先将剪刀闭合伸入欲分离的组织中，将剪刀分开在直视下看准无重要组织，再用剪刀尖端将组织切开。2、钝性分离惯用器械：刀柄，血管钳，剥离子，手指等。钝性分离，多用于分离疏松的组织，正常解剖间隙疏松的粘连、良性肿瘤等。钝性分离时，动作要轻柔，不要粗暴。硬性勉强的分离易造成组织器官的撕裂和损伤。手指分离，可用于在非直视状况下深部组织的分离。借助于手指的“感觉”，分离病变周边的组织，动作不适宜过大，否则可造成器官严重损伤或大出血。3、电刀、激光分离优点：分离速度快，止血效果好，手术野显露清晰。缺点：电刀分离易发生意外损伤；激光分离器械体积大，价格贵，需要严格防护方法。止血1、压迫止血毛细血管渗血时刻用纱布直接按压渗血部位以达成止血的目的。用热盐水纱布按压有增进血凝作用，可增强止血效果。亦可用可吸取行明胶海绵、止血纱布、止血粉、骨蜡填塞止血。用纱布按压止血在手术结束时要将纱布取出，切不可遗留。若出血较多，如较大血管破裂出血时，亦可用纱布填塞，留一布角于切口外，待出血停止后来再次手术取出。例如，在有些肝外伤严重出血的患者可采用这种办法止血。2、止血带止血用于四肢手术，减少术中出血。分为驱血和加压两步进行。首先用驱血带将手术肢体侧的血液经挤压包扎，使血液回流到手术部位的近端，然后加压包扎近端肢体，临时阻断手术肢体的血供。注意用止血带时间不适宜过长，否则可造成肢体缺血坏死。3、电凝止血对于较多较小的出血可用电凝法。即在直视下应用高频电刀直视点灼出血点，多用于皮肤切开后的皮下止血。其优点是可节省手术时间。涉及用新的止血剂制成的薄膜、绒片、喷雾胶等制剂覆盖出血点或创面。用于手术中断血。4、止血剂止血一）纤维蛋白粘合剂有粘合蛋白和凝血酶构成，它含有适宜比例的纤维蛋白原，凝血酶，第VIII因子，钙离子等成分，有效发挥止血作用。另外，它尚有封闭缺损组织，增进创伤愈和，避免组织粘连等功效。（二）细微纤维胶原由哺乳动物体内提取的变性胶原纤维制成的薄膜和绒片。（三）合成粘合剂氰基丙烯酸，正辛脂，PW雾胶等5、结扎止血是手术进行过程中最惯用的止血办法，不仅能够减少失血，并且还能保持手术野的清晰。此法的优点是经济，止血可靠。止血应当分层次进行。皮下组织完全切开后即可进行止血，首先用纱布压迫出血点，用血管钳尖端斜着夹住出血点，应尽量少夹住出血点周边的组织，然后用单纯结扎或缝合结扎的办法止血。结扎的目的是封闭管腔或异常开口，避免其内容物的继续移动。以出血点的结扎为例：出血点夹住后即可开始结扎。助手先把血管钳竖起方便术者将线绕过，随即放低血管钳使尖端翘起。待第一种结打好后，在助手松开移去血管钳的同时，将结继续扎紧，再大第二个结，打成方结，剪线。打结1、传递线办法；2、打结办法（单手、双手（动作同样和不同）、器械）；3、打结种类（6类）；4、注意事项。缝合缝合的目使创缘相对合，消亡死腔，增进早期愈合。皮肤缝合应避免创缘内翻。缝合线可分为不吸取缝线两大类，每一类又根据制线材料和线的粗细不同分为若干种不同的型号。缝合办法诸多，但基本缝合办法是单纯对合缝合，内翻缝合和外翻缝合，其中