从心论治心悸

从心论治心悸

心悸包括惊慌失措和冷静。这是患者自发地心跳、惊慌失措和昏迷的一种症状。临床多呈发作性,每因情志波动或劳累过度而发作,且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。根据病情的轻重,又有惊悸、怔忡等不同名称。病情较轻者为惊悸,常有外因诱发,时作时止;病情较重者为怔忡,常无明显诱因,持续存在。随着心脑血管疾病的逐渐增多,心悸作为心脏疾病的常见症状,在临床的发病率也逐年增高,由于中医药治疗常有较好疗效,因此,深入探讨该病症的中医病因病机就具有较大的理论意义和较高的实践价值。1中医对于嘴唇的认识《说文解字》释“悸”为“心动也”。《内经》中虽无心悸或惊悸、怔忡之名,但已经有了类似的记载,如:《素问·平人气象论》谓:“胃之大络名曰虚里,贯膈络肺,出左乳下,其动应衣,脉宗气也。盛喘数绝者,则病在中,结而横,有积矣,绝不至曰死,乳之下,其动应衣,宗气泄也。”《素问·举痛论》云:“惊则心无所倚,神无所归,虑无所定,故气乱矣。”《素问·痹论》亦云:“脉痹不已,复感于邪,内舍于心”,“心痹者,脉不通,烦则心下鼓”。《灵枢·本神》曰:“心怵惕思虑则伤神,神伤则恐惧自失……”,《灵枢·经脉》曰:“心主手厥阴心包络之脉,是动甚则胸胁支满,心中大动,……”等等。这里的“心下鼓”、“心怵惕”、“心中大动”都是类似心悸的症状描述。另外,《内经》中还有大量的脉象描述,如:《素问·三部九候论》曰:“参伍不调者病”。《素问·平入气象论》指出:“人一呼脉一动,一吸脉一动,曰少气,……人一呼脉四动以上曰死,……乍疏乍数曰?死”,这种节律快慢不齐的脉搏必然伴随着心悸、怔忡等表现。由此可见《内经》时期,先贤已经对心悸有了一定认识,只是没有明确心悸症名。到汉代张仲景在《金匮要略》“惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治”篇中,首次使用惊悸名称,指出:“寸口脉动而弱,动则为惊,弱则为悸”。并称之为“心动悸”、“心下悸”、“心中悸”及“惊悸”等。宋·严用和在《济生方·惊悸怔忡健忘门》中提出了怔忡病名,认为“夫怔仲者,此心血不足也。盖心主于血,血乃心之主,心乃形之君,血富则心君自安矣。多因汲汲富贵,戚戚贫贱,又思所爱,触事不意,真心虚耗,心帝失辅,惭成怔忡,怔忡不已,变生诸证,……皆心病之贫。”至此惊悸、怔忡病名得以正式确立。2般临床资料对惊、原料、用伤对象的认识宋·成无己在《伤寒明理论·悸》中说:“悸者,心忪是也。筑筑惕惕然动,怔怔忪忪不能自安者是矣”。《资生篇》对惊和悸作了明确的区分,曰:“有所触而动曰惊,无所触而动曰悸”。虞抟在《医学正传·怔忡惊悸健忘证》中又对惊悸、怔忡作了鉴别,曰:“怔忡者,心中惕惕然动摇而不得安静,无时而作者是也。惊悸者,蓦然而跳跃惊动而有欲厥之状,有时而作者是也”。指出惊悸多因外因所致,因惊而悸,怔忡多内因而成,外无所惊;惊悸发作有时,持续时间较短;怔忡自觉心中惕惕,动悸不安,稍劳即发,发作无时,持续时间较长。《红炉点雪·惊悸怔忡健忘》则对惊、悸、怔忡的表现分别作了描述:“惊者,心卒动而不宁也;悸者,心跳动而怕惊也;怔忡者,心中躁动不安,惕惕然如人捕之也”。从上述文献可以发现,古代医家对心悸症状的特征认识并不一致,有仅言悸者,有言惊、悸者;有将惊悸与怔忡对举者,也有将惊、悸、怔忡分开讨论者。如果将心悸一分为三,显然过于繁琐。目前,较为统一的观点是明代李梃在《医学入门·卷四·内伤痰类》中提出的“怔忡因惊悸久而成……”。惊、悸与怔忡实质上是体现了病情发展的过程,由惊到悸再发展为怔忡,病情逐渐加重,惊悸与怔忡之间可以相互转化,惊悸日久,可以导致怔忡,怔忡可以因惊而加重。3心悸的原因3.1宗气泄，心虚,气不守,则因时制宜,以和心传导《素问·平人气象论》谓:“乳之下,其动应衣,宗气泄也”。除描述了心悸的症状外,暗示了宗气泄的病因。《丹溪心法·惊悸怔忡》中云:“……人之所主者心,心之所养者血,心血一虚,神气不守,此惊悸之所肇端也。”可见禀赋不足,素体虚弱,或久病失养,劳欲过度,气血阴阳亏虚,均可致心失所养,发为心悸。3.2七情投诉3.2.1心虚帐篷之当前状《素问·举痛论》说:“惊则心无所倚,神无所归,虑无所定,故气乱矣”。严用和在《济生方·惊悸》中谓:“夫惊悸者,心虚胆怯之所致也……或因事有所大惊,或闻虚响,或见异相,登高涉险,惊忤心神,气与涎郁,遂使惊悸,惊悸不已,变生诸证”。如平素心虚胆怯,突遇惊恐,心神动摇,不能自主而心悸。3.2.2心神不宁而心情两种《济生方·惊悸》云:“夫怔仲者,……,多因汲汲富贵,戚戚贫贱,又思所爱,触事不意,真血虚耗,心帝失辅,惭成怔忡。”《类证治裁·怔忡惊恐论治》中指出:“如思虑郁损心营,而为怔忡惊悸者,逍遥散或益营煎。”长期忧思不解,一则心气结,郁而化火生痰,痰火扰心,心神不宁而心悸;二则劳伤心脾,阴血暗耗,心神失养而成心悸。3.2.3张性以异常异常《素问·金匮真言论》谓:“东方色青,入通于肝……其病发为惊骇”,提出肝病可导致惊骇。大怒伤肝,肝木横逆,则脏腑失调,气机逆乱,或横逆,或升腾,逆乱冲心,或气机失调,变生郁火、痰浊、瘀血等,诸邪皆可扰乱心神而发为心悸。3.2.4“喜惊也”曰金·刘完素《素问玄机原病式·惊》中云:“……所谓恐则喜惊者,恐则伤肾而水衰,心火自甚,故喜惊也。”大恐伤肾,恐则精却,阴虚于下,火逆于上,亦可动摇心神而发惊悸。3.3感觉外部病原体3.3.1“心类”,即“心下鼓”,“各理”“不言”“不言”“不言”“不言”“不言”“不言”“不言”“不言”“不言”“不言”“不发而鼓”“不言”“不发而鼓”“不言”“不发而鼓”“不言”“不言”“不言”“不言”“不言”“不言”“不言”“不言”“不“则心下鼓”“不“《素问·痹论》云:“脉痹不已,复感于邪,内舍于心”,“心痹者,脉不通,烦则心下鼓”。风寒湿三气杂至,合而为痹,痹证日久,复感外邪,内舍于心,痹阻心脉,心血运行受阻,发为心悸。3.3.2寒风、湿、热《济生方·惊悸》云:“风寒暑湿闭塞诸经而怔忡……"。风寒、湿、热外邪,由血脉内侵于心,耗伤心气心阴,亦可引起心悸。3.3.3热为惊,心热则惊《素问·至真要大论》云:“诸病肿,疼酸惊骇,皆属于火”,指出火热可导致惊骇。《素问玄机原病式·六气为病·热类·惊》中谓:“惊,心卒动而不宁也。火主于动,故心火热甚也”。认为火热上扰是惊悸发生的主要原因。温病、疫毒均可灼伤营阴,心失所养,或邪毒内扰心神而见心悸。3.3.4心气不足,则叹心隋·巢元方在《诸病源候论·卷一·风惊悸候》中指出:“风惊悸者,由体虚,心气不足,心之府为风邪所乘,或恐惧忧迫,令心气虚,亦受于风邪,风邪搏于心,则惊不自安,惊不已,则悸动不定。”认为心气不足,外感风邪可令惊悸。王焘在《外台秘要·风惊悸》中也持同样观点。3.4有痰扰的感冒吴澄《不居集·怔忡惊悸健忘善怒善恐不眠》谓:“心者,身之主,神之舍也。心血不足,多为痰火扰动。”《丹溪心法·惊悸怔忡》提出“怔忡者血虚,怔忡无时,血少者多,有思虑便动,属虚,时作时止,痰因火动。”均指出血虚痰扰是心悸的诱因。饮食不节,嗜食膏粱厚味,均可生痰蕴热化火,或伤脾滋生痰浊,痰火扰心而致心悸。4心悸病机4.1心气血本虚而致化学血神消形金·成无己在《伤寒明理论·悸》中云:“……气虚者,由阳气内虚,心下空虚,正气内动而悸也。”又云:“有汗吐下后,正气内虚而悸者,有邪气交击而悸者,与气虚而悸者,则又甚焉”林佩琴在《类证治裁·怔忡惊恐论治》中指出:“心脾气血本虚,而致怔忡惊恐,……”沈金鏊在《杂病源流犀烛·怔忡》中云:“悸者……或汗吐下后,正气虚而悸不得卧。”上述医家均认为心气虚是心悸的重要病理机制,心气不足,鼓动无力,心失所养,发为心悸。4.2阳气兼顾,心失所养《伤寒论》177条谓“伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之”。以方测证,这里的“心动悸”当属心之阴阳气血俱虚,心失所养,鼓动无力所致。《丹溪心法·惊悸怔忡》谓:“……人之所主者心,心之所养者血,心血一虚,神气不守,此惊悸之所肇端也。”宋·严用和在《济生方·惊悸》中谓:“夫怔忡者,此心血不足也。盖心主于血,血乃心之主,心乃形之君,血富则心君自安矣。”明确指出怔忡因心血不足所致。4.3“景气”曰“气自效应”,其弱化也为“热预防”《景岳全书·怔忡惊恐》谓:“此证惟阴虚劳损之人乃有之,盖阴虚于下,则宗气无根,而气不归源,所以在上则浮撼于胸臆,在下则振动于脐旁。虚微者动亦微,虚甚者动亦甚。”林佩琴在《类证治裁·怔忡惊恐论治》中指出:“如水亏火盛,烦躁热渴而为怔忡惊悸者,二阴煎或加减一阴煎。”《杂病源流犀烛·怔忡》中云:“悸者,心痹也。非缘外有所触,自然跳动不宁,其原由水衰火旺,故心胸躁动。”三者均认为本病乃阴虚劳损所致,阴虚既可形成心失濡养,又可导致虚火上扰心神而心悸。4.4“心有气”,则心有“心”“则心汤主之”《伤寒论》64条谓:“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之”,认为太阳病发汗过多,内伤心阳,心脏失去阳气的庇护则空虚无主,所以心中悸动不安。唐·孙思邈在《千金方·心脏》谓:“……病苦悸恐不乐,心腹痛难以言,心如寒,恍惚,名曰心虚寒也”。又云:“阳气外击,阴气内伤,伤则寒,寒则虚,虚则惊掣心悸,定心汤主之”。均指出心阳虚衰可致惊悸。4.5心虚瞳和上归心虚宋·严用和在《济生方·惊悸》中谓:“夫惊悸者,心虚胆怯之所致也。且心者君主之官,神明出焉;胆者正中之官,决断出焉。心气安逸,胆气不怯,决断思虑得其所矣。或因事有所大惊,或闻虚响,或见异相,登高陟险,惊忤心神,气与涎郁,遂使惊悸。惊悸不已,变生诸证,或短气悸乏,体倦自汗,四肢浮肿,饮食无味,心虚烦闷,坐卧不安,皆心虚胆怯之候也。”认为心虚胆怯可致惊悸。4.6精血亏虚,心失所养而两种《金匮要略·血痹虚劳病篇》谓:“男子面色薄者,主渴及亡血,卒喘悸,脉浮者,里虚也。”指出精血亏虚,心失所养而心悸。林佩琴在《类证治裁·怔忡惊恐论治》中指出:“三阴精血亏损,阴中之阳不足,而致怔忡惊恐者,大营煎或理阴煎。”说明心悸与肾精的亏损有一定关系,肾主藏精,心主血脉,精血可以互化,若肾精亏损,可影响到心以致心悸怔忡。4.7“请心态,百发百中”《素问·痹论》云:“心痹者,脉不通,烦则心下鼓”。认为心下鼓与心脉痹阻不通有关。王清任则明确指出血瘀可致心悸,《医林改错·血府逐瘀汤所治证目》谓“心跳、心悸,用归脾安神等方不效,用此法百发百中。”唐容川《血证论·怔忡》亦指出:“凡思虑过度及失血家去血过多,乃有此虚证,否则多挟痰瘀。宜细辨之”。若心阳不振,心气不足,运血无力,或年高营血苦涩,脉络不畅,均可导致血行不畅,瘀血内阻,可形成心悸怔忡。4.8心虚不和则惊样品《丹溪心法·惊悸怔忡》中对惊和悸的病机作了区分,曰:“惊者恐怖之谓,悸者怔忡之谓。心虚而郁痰则耳闻大声,目击异物,遇险临危,触事丧志,心为之忤,使人有惕惕之状,是则为惊。心虚而停水,则胸中渗漉,虚气流动,水既上乘,心火恶之,心不自安,使人有怏怏之状,是则为悸”。提出惊悸病本为心虚;在惊为痰,在悸为饮。李梃在《医学入门·卷四·内伤痰类·惊悸怔忡健忘》中指出:“思虑过度,及因大惊大恐,以致心虚停痰,或耳闻大声,目见异物,临危触事,便觉惊悸,甚则心跳欲厥……”。又云:“怔忡因惊悸久而成,痰在下火在上故也。”林佩琴在《类证治裁·怔忡惊恐论治》中指出:“如痰火盛,心下怔忡者,温胆汤加炒黄连、山栀、当归、贝母。如寒痰停蓄心下而怔忡者,姜术汤。如痰迷心窍惊悸者,温胆汤,甚者朱砂消痰饮。”上述医家均认为心悸与痰扰心神有关。4.9水饮凌心论《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》曰:“凡食少饮多,水停心下。甚者则悸,微者短气。”指出脾气虚不能健运和转输津液,稍微多饮则水停心下。饮邪轻微者,气机不畅,妨碍呼吸而为短气;重则水气凌心而为心下悸动。同时医圣又有许多关于水饮凌心的论述,如:“水在肾,心下悸”、“卒呕吐,心下痞,膈间有水,眩悸者,小半夏加茯苓汤主之”。等等。宋·严用和在《济生方·惊悸》中谓:“……五饮停蓄,湮塞中脘,亦令人怔忡。”《伤寒明理论·悸》中云:“心悸之由,不越两种,一者虚也,二者饮也。其停饮者,由水停心下,心为火而恶水,水既内停,心不自安,故为悸也。”沈金鏊在《杂病源流犀烛·怔忡》中云:“悸者,心痹也。……或水停心下,心为火而恶水,故筑筑跳动不自安。”张锡纯