推拿按法手法的规范化问题

推拿按法手法的规范化问题

按摩有很多种类，每个方法都有自己的特点，这决定了在临床应用中的治疗效果。但是,目前对于各种手法操作的动作要领,手法作用力量的大小、方向、频率、时间等要素,及其之间的量效关系,诸多教材描述均比较模糊,没有具体的规范,这也制约着推拿学科的进一步发展。按法是推拿常见治疗手法之一,在临床上运用非常广泛,对按法手法的规范化问题进行总结和分析研究,能为推拿临床工作提供相应的理论支持。本研究查阅我国高等学校规划教材、新世纪规划教材、国家“十五”、“十一五”规划教材的《推拿学》、《推拿手法学》教材,以及各出版社出版的推拿专业的相关著作,并查阅维普数据库近年所有有关按法的文章,通过对现有教材及相关书籍、文献中对按法的描述,比较其异同点,对其进行系统分析和归类。通过对手法力学的相关研究,为临床医生手法操作提供科学依据,避免因盲目和不规范的手法对患者造成不必要的医源性损伤,从而增加手法的安全性。表1中列举了高等中医药院校教材和推拿专科书籍11部,从中我们可以看出以下的问题。1对手法施力部位的描述按法最早见于《素问》,又名抑法。《素问·举痛论》:“按之则血气散,故按之痛止。”又有“寒气客于背俞之脉则血脉泣,脉泣则血虚,血虚则痛,其俞注于心,故相引而痛。按之则热气至,热气至则痛止矣”之说。《肘后备急方》:“但令痛,以手摩将、抑按,日数度。”《肘后备急方·治卒心痛方》:“闭气忍之数十度,并以手大指按心下宛宛中取愈”。《医宗金鉴·正骨心法要旨》:“按者,谓以手往下抑之也。”“按其经络,以通郁闭之气。”《厘正按摩要术·按法》:“按而留之者,以按之不动也。按字从手从安,以手探穴而安于其上。”在对手法施力部位的描述中,以上11部教材或书籍都提出使用指、掌部对操作部位进行治疗;有2部提出使用身体的其他部位进行治疗,但具体的部位没有相关的描述;有2部提出使用肘部对施术部位治疗,但对手法施力部位的描述有分歧。笔者随后查阅相关教材发现,用肘部对局部体表施术的手法,大部分教材将其归类为手法中的压法。按法和压法同属于推拿手法中按压类手法,其不同点在于操作时,按法要求用力从轻到重,再由重而轻,不可用暴力猛然按压,按压有节奏性;压法是对治疗部位进行持续按压的手法。按法有节奏轻重交替的重复;压法则相对静止,压住不动。两者在操作中有所区别。2压力检测推拿手法要求持久、有力、均匀、柔和、渗透,这些要求大多为含糊的定性,目前都没有客观标准的量化。力量太小了达不到治疗效果,过大了又造成病人的损伤,轻则软组织淤血,重则发生骨折。对按法力的大小的描述,教材中未有提及。曹仁发提出可根据治疗部位和病症选择相宜的按压强度,无具体参数。王之虹提出拇指主动用力,垂直向下按压,当按压达到所需的力度后,要停留片刻,然后松劲撤力,再做重复按压,具体所需的力度也没有客观的数据。王国才提出术者缓缓向下用力,至一定深度令受术穴下产生轻或中等强度得气感后,术手在原处稍作停留约3-10s左右,然后再慢慢抬手至起始的位置,如此反复操作。轻或中等强度得气感,仅为主观的感受,具体施术者使用多大的力,才能使患者得气,却又因人为宜。文献研究发现,刘小红等采用压力检测系统测试胸椎按压法操作时的有效力值(以出现施术部位的弹响声为手法成功标志),测知当患者呼气末时加在患处的作用力为(265.900±9.7331)mmHg,吸气末时的作用力为(245.120±6.8958)mmHg。邓玫等使用Ergocheck(EMEDInc.,Munich,Germany)压力检测系统,测试拇指指端按法压力范围在244.55-266.90mmHg/dm2之间;指腹按法介于242.56-266.87mmHg/dm2之间;单掌按法在242.53-266.93mmHg/dm2之间;双掌按法在242.82-242.94mmHg/dm2之间;按揉法为243.02-243.18mmHg/dm2。3手法作用的受力关于按法中力的方向的描述,均为垂直向下按压,有2部教材提出与手法作用的受力面垂直。笔者个人认为,后者的描述更为合理,考虑到人体体表并非一水平面,与手法作用的受力面垂直的按压操作可能在描述上更为准确。4操作的执行部位11部教材书籍中有6部提出按法作用于体表,有10部认为作用于人体腧穴。显然,按法操作于人体体表,但主要以体表的腧穴为主。5不同手法治疗的单次给药时间和时间分布推拿操作并不是时间越长效果就越好,具体关于按法时间的描述,教材中未有提及。实验研究证实,推拿后局部组织温度上升,2min后表层和深层组织温度上升,5min时升温基本稳定,推拿10min升温较5min有明显差异。裴旭海认为,在每一个穴位上的手法操作应维持2-5min,对于神经根型颈椎病治疗,每个操作部位治疗5min左右,整个治疗过程大约15min。刘智斌认为,操作时间较短(约1-2min)的手法如按法、点法、压法、掐法以及运动关节类手法,刺激量大;操作时间较长的滚法、一指禅推法、摩法、揉法等(一般可连续操作5-10min)刺激量小。陈鹏等观察风池穴按揉术治疗颈性头痛的手法操作为先重后轻交替按揉各3min。以上从手法选择、作用方向、作用力度及操作时间上明确了手法参数范围,为具体操作做了一个初步的规范,对于疗效研究更具严谨和准确性,也将有助提高治疗效率。6手法治疗类手法只有2部教材对按法手形有具体的描述,且描述基本一致,有助于操作者更准确地进行手法治疗。多数教材指出按法的动作要领应从轻到重逐渐用力,再由重而轻逐渐减压,按压有节奏性。7治疗急性疼痛关于按法的主治范围,11部书籍描述均不相同,而且杂乱无章。经仔细研究后发现,《推拿功法与治病》认为按法具有行气活血、开通闭塞、缓急止痛之功效,用于治疗各种急性疼痛的说法较为全面。但按法对慢性疼痛临床应用也有较好效果,其具体应用范围可细化为治疗内科疾病如头痛、胃痛、心绞痛、牙痛消化不良、肠功能紊乱、惊厥昏迷、风寒感冒治疗,伤科疼痛如腰背肌急性扭伤、急慢性腰肌劳损、筋膜滑脱嵌顿、矫正畸形等两部分。8禁忌症的治疗以上11部书籍中只有1部提出了按法的禁忌症。其实手法都是有其禁忌症的,临床医师在操作时只有了解了相应手法的禁忌症,才能减少临床的失治误治,减少医患间的纠纷。现有的教材和书籍关于手法的禁忌症描述甚少,给初学者及从业者带来很大困惑,不利于临床应用。9完善手法的规范近年来关于中医推拿的相关基础和临床研究不断深入,推拿学科的发展取得了较大进步,但其理论体系仍需有进一步的完善。目前通用的推拿手法有100余种,各教材及辞典对具体手法的表述各执一词,缺少统一认识,只有完善相关手法规范化问题,才能使推拿学科更快更好地走向世界。按法是最早运用于推拿治疗的手法之一,手法简单,操作易行,临床应用广泛,但从现有的教材、书籍对其描述中发现存在诸多的问题。描述的混乱,显示学科体系的不成熟,也妨碍了推拿学科的发展。如对手法的定义、手法作用力的大小、方向、频率、