昏迷的诊断及治疗

昏迷的诊断及治疗

唐山工人医院神经内科马建国一昏迷的概念及临床分类

昏迷是脑功能衰竭的表现，占综合医院急诊3%（国内统计神经科60%，国外内科60%）

1、觉醒状态（脑干网状上行激活系统）

意识内容（大脑半球功能完整）昏迷是以上两部分的功能障碍(plum)。是脑功能发生高度抑制的病理状态。2、临床分类（Mayoclinic）

觉醒程度分级：

嗜睡-1级，昏睡-2级，浅昏迷-3级，深昏迷-4级意识内容障碍分类：精神错乱（Confusion）谵妄状态：错乱+幻觉、妄想意识浑浊（Cloudingofconsciousness）不能觉醒。Plum（1972）

二昏迷的病生理及神经病理基础：1、意识与昏迷的解剖生理基础：上行网状激活系统（脑桥上段、中脑被盖部、间脑）上行网状抑制系统（脑桥、延髓腹侧）Magni（1959）巴比妥试验边缘系统（记忆、情绪）大脑两半球2、脑不同部位损害与昏迷的关系：大脑半球、丘脑、下丘脑、中脑、桥脑、延髓3、脑水肿：血管源性、细胞毒性、间质性4、脑疝与昏迷：

大脑镰下疝、小脑幕切迹疝、枕大孔疝5、昏迷的神经生化病理：

能量代谢障碍为主（低血糖、感染、中毒、维生素缺乏）神经元膜通透性改变为主(水电解质、PH、EP)神经突触传递障碍中枢神经兴奋性递质：Ach、NE(去甲肾上腺素)、儿茶酚胺。中枢神经抑制性递质：5-HT、甘、丙、丝氨酸。

假递质：苯乙醇胺。三昏迷的诊断：1、昏迷的病因分类：AEIOUTIPS

A=AlcoholandAnaxiaE=EpliepsyI=InsulinO=OverdoseU=UremiaT=TraumaI=InfectionP=PsychiatriccausesS=Shockandstroke全身性疾病：急性感染，内分泌代谢，水电解质，心血管，外源性中毒，物理性。颅内病变：（有局灶性体征）脑血管病，外伤，颅内感染，占位，脱髓鞘病，癫痫状态。病因在不同地区和医院不同，与病种有关。2、昏迷的病史与全身检查：病史：（1）昏迷的起始及被发现过程。（2）伴发症状，抽搐，脑膜刺激征，局灶性体征。（3）昏迷发生的年龄和季节。（4）现在及过去病史中有无伴发病症。（5）昏迷病人现场所见。（6）昏迷病人情绪，性格，生活状况。生命体征变化：BP，P，R，T一般体格检查：皮肤黏膜，触诊，气味，听诊。3、昏迷的神经学检查：1）昏迷程度评定：Glasgow评分（1974）

睁眼（4级）,言语反应（5级）,运动反应（6级）正常----14分﹤7分---昏迷﹤3分---预后不良1981年（Greenberg)提出加脑干反射,呼吸状态。

2）脑膜刺激征与眼底检查3）呼吸节律失常4）瞳孔对光反射：脑损害不同部位的瞳孔变化代谢性、药物性昏迷5）眼球运动：闭眼、眨眼反射、角膜反射、眼脑反射、眼前庭反射、眼球游动、眼球浮动、眼球震颤、凝视、核间性眼肌麻痹。6）运动反应：面瘫、肢瘫、去皮质强直、去大脑强直、抽搐、扑翼样阵颤。7）感觉及反射与昏迷病人脑部损害定位的关系昏迷病人眼征很重要abcd早期间脑晚期间脑中脑脑桥或延髓上段对光反射反射性眼球运动对疼痛的运动反应a间脑早期,.瞳孔小及光反射存在,反射性眼球运动存在,对疼痛的运动反应是目的性或半目的性,常不对称.b间脑晚期,所见相似,除疼痛刺激可导致去皮层姿势,也可为不对称.c中脑受累,瞳孔固定且中等大小(约5mm),眼球反射性内收受损,疼痛诱发去脑(伸直)姿势.d进展累及脑桥或延髓时,也导致固定中等大小瞳孔,伴反射性外展及内收消失,对疼痛刺激无运动反应或仅有下肢屈曲.正常呼吸陈—施呼吸中枢性过度通气共济失调性呼吸叹息样呼吸昏迷患者的通气类型:陈—施呼吸和中枢性过度通气见于代谢紊乱和脑不同部位结构病变,对导致昏迷疾病的定位无意义.共济失调性呼吸或叹息样呼吸常见于脑桥—延髓病变.4、昏迷的实验室检查：血、尿常规，生化，血气，脑脊液，影像，脑电图，诱发电位。5、特殊类型的意识障碍：

去皮质状态，无动性缄默，闭锁综合征（plum,1966），持续性植物状态（1972）。Glasgow-Pittsberg昏迷量表内容评分睁眼动作１自动睁眼４２言语呼唤后睁眼３３疼痛刺激后睁眼２４疼痛刺激后无睁眼１言语反应１有定向力５２对话混乱４３不适当语言３４不能理解语言２５无言语反应１运动反应１能按指令执行动作６２肢体对疼痛有局限反应５３肢体有屈曲逃避动作４４肢体有异常屈曲３５肢体伸直２６肢体无运动１瞳孔对光反射１正常５２迟钝４３两侧反应不同３４大小不等２５无反应１脑干反射１全部存在５２睫毛反射消失４３角膜反射消失３４头眼及前庭反射消失２５上述反射均消失１抽搐１无抽搐５２局限性抽搐４３阵发性大发作３４连续性大发作２５松弛状态１自主呼吸１正常５２周期性４３中枢性过度换气３４不规则／低换气２５无自主呼吸１总分３５分，＜７分为昏迷昏迷的鉴别诊断途径

Ⅰ、脑干反射正常，无单侧体征

A、半球的解剖学病变1、脑积水2、双侧硬膜下血肿3、闭合性颅脑外伤引起的双侧挫伤/水肿，SAH

B