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文档简介
肝脏疾病患者的麻醉
人体的肝脏一般在1250克左右,是一个重要的器官,人不能离开肝脏而存活。介于肝脏在新陈代谢方面的巨大作用,人们称它为人体的“化工厂”。《临床麻醉学》认为相对于麻醉而言,手术对肝脏功能影响更为显著,其中尤以影响肝血流或(和)腹腔脏器的血管阻力的因素更甚。肝脏有着巨大的储备能力,即使肝细胞已有显著损害,有些肝功能检查的结果仍可能正常。所以目前,没有能反映全部肝功能情况的实验室检查方法。从麻醉学的角度:一般从肝的蛋白合成、胆红素代谢、凝血机制和药物的生物转化等几个方面考虑。因而,肝脏疾病患者在接受麻醉时,我们主要考虑的是:麻醉药和麻醉方法是否加重肝损害。术前评估要点:
1、肝功能的损害程度,有赖于肝脏合成物质的减少如凝血因子等,需慎重处理、治疗或补充。2、肝功能障碍可能对某些麻醉药物的代谢发生重要影响,麻醉药物选择要慎重。3、肝功能障碍影响其它系统的功能,形成一系列复杂的病理生理变化。一、肝脏的病理生理
其疾患分两类:肝实质疾患如肝硬化肝炎和胆道阻塞性疾患。
1、凝血机能:凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ均在肝脏合成,肝硬化后合成减少,脾大可使血小板减少,阻塞性黄疸病人可影响VitK的吸收利用。
2、血浆蛋白:多种血浆蛋白在肝脏中产生。血浆白蛋白水平低下时药物与蛋白结合量减少,使得有活性部分增多,药效增强和作用时间延长;纤维蛋白减少,增加出血;球蛋白相对增多。
3、解毒功能降低:肝硬化使肝血流减少导致药物摄取减少,反复用药引起药物蓄积。
4、激素代谢影响:肝硬化病人胰岛素水平相对高,但因受体失灵,不能利用。5、血清酶活性:血浆假性胆碱酶合成减少,影响某些酯类局麻药和琥珀胆碱的分解。
6、门静脉高压:腹水引起呼吸受限,静脉回流障碍,心搏出量减少。利尿引起水电解质紊乱,酸碱失衡。放腹水引起蛋白丢失,循环血量减少;食道静脉曲张,麻醉中警惕出血,脾大导致PLT下降和贫血。
7、肝性脑病:肠道产生氨增多和肝清除率减少,血氨增加,低钾,碱中毒使氨易进入脑细胞及血氨游离状态增加发生肝性脑病。8、肾功能与电解质:常合并肾损害,出现水钠潴留,严重阻塞性黄疸因肠道细菌得不到胆汁供应产生毒性物质,引起急性肾衰。
9、黄疸:黄疸抑制迷走神经和交感神经,其中以交感抑制更甚,表现为心跳减慢,外周血管阻力减少,心搏量增加,心肌储备力减弱,一旦手术应激后负荷增加,可致心衰。
二、麻醉使肝损害加重的因素1、麻醉药物2、麻醉对肝血流的影响3、氧供需平衡4、对肝有毒性的非麻醉药
1、麻醉药物:(1)吸入麻醉药:氟烷对肝有急性损害,安氟醚:活动性肝炎慎用,肝硬化不禁用。异氟醚、七氟醚单独应用对肝均不损害。(2)静脉麻醉药(作用延长,用量减少):
直接造成肝损害的药物有:氯丙嗪、Ket。
间接损害的药物:吗啡——oddi氏括约肌痉挛,胆压增高。
丙泊酚为一外源性抗氧化剂,对肝缺血再灌注损害有一定保护作用,故作为肝脏手术静脉麻醉的主药尤为合适。
(3)局麻药:对肝无直接损害,酯类局麻药被假性胆碱酯酶分解,酰胺类药物在肝微粒体内氧化代谢,故局麻药在肝硬化病人易引起中毒。
(4)肌松药:
去极化肌松药分解减慢,作用延长用量宜小。非去极化肌松药用量较大,因胆碱酯酶减少,酶活性受抑制,使运动终板的乙酰胆碱存在时间延长。2、麻醉对肝血流的影响肝血循环具有双重循环,肝总血流减少,肝就会发生缺血损害。硬膜外阻滞血压不低于基础血压的2/3,肝血流不会明显减少。所有α受体兴奋药均使动脉收缩,肝血流减少,肝硬化病人应禁用。肾上腺素和麻黄素不减少肝血流,多巴胺不超过10ū
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