分娩期并发症妇女的护理

分娩期并发症妇女的护理【章节框架】分娩期并发症妇女的护理胎膜早破概念

病因

临床体现与并发症

辅助检查

对母、儿影响

防止

治疗原则

护理方法产后出血概念

病因

临床体现

治疗原则

防止

护理方法羊水栓塞概念

临床体现与并发症

治疗原则

护理方法发生在急诊室的…

孕妇妊娠37周，突发阴道大量流液，无腹痛，无流血，来诊。

查体：T36.9℃，Bp：110/70mmHg，P：90次/分，R20次/分，宫高34cm，腹围92cm，未及宫缩，宫体无压痛，胎位LOA，胎心146次/分。

1.孕妇的症状与否正常？

2.可能的因素有哪些？

3.诊疗考虑是什么？

4.应如何护理？

胎膜早破

【内容精讲】细目要点规定胎膜早破（1）概念

（2）病因

（3）临床体现与并发症

（4）辅助检查

（5）对母、儿影响

（6）防止

（7）治疗要点

（8）护理方法纯熟掌握

掌握

纯熟掌握

掌握

掌握

理解

理解

掌握一、概念

胎膜早破是指在临产前胎膜自然破裂。

二、病因

1.机械性刺激创伤或妊娠后期性交，增加了绒毛、羊膜感染的机会，引发胎膜炎。

2.羊膜腔内压力升高常见于多胎妊娠、羊水过多等。

3.宫颈内口松弛易造成感染和前羊膜囊受力不均而发生胎膜早破。

4.下生殖道感染可由细菌、病毒或弓形虫引发。

5.胎膜发育不良可致胎膜菲薄脆弱而发生破裂。

三、临床体现与并发症

（一）临床体现

1.症状孕妇突感有较多液体自阴道流出，继而少量间断性排出。当咳嗽、打喷嚏、负重等腹压增加时，羊水即流出。

2.体征行阴道检查，触不到羊膜囊，上推胎儿先露部可见到流液量增多。

（二）并发症

可引发早产、感染和脐带脱垂。

四、辅助检查

1.阴道液酸碱度检查正常阴道液呈酸性，pH为4.5～5.5；羊水的pH为7.0～7.5。用pH试纸检查，若流出液pH≥6.5时，视为阳性，胎膜早破的可能性极大。

2.阴道液涂片检查阴道液干燥片检查有羊齿状结晶出现为羊水。

3.羊膜镜检查可直视胎先露部，看不到前羊膜囊，即可确诊为胎膜早破。

五、对母、儿影响

1.对母体的影响破膜后，阴道内的病原微生物易上行感染。感染程序与破膜时间有关，若破膜超出24小时以上，感染率增加5～10倍。

2.对胎儿影响胎膜早破时常诱发早产，早产儿易发生呼吸窘迫综合征。出生后易发生新生儿吸入性肺炎。脐带脱垂、胎儿窘迫、胎儿及新生儿颅内出血及感染，严重者可造成败血症危及胎儿和新生儿生命。

六、防止

1.主动防止和治疗下生殖道感染，重视孕期卫生指导。

2.妊娠后期严禁性交，避免负重及腹部受压。

3.宫颈内口松弛者，应卧床休息，并于妊娠14～16周行宫颈环扎术，环扎部位应尽量靠近宫颈内口水平。

七、治疗原则

期待疗法

1.住院待产，严密注意胎心音变化。胎先露部未衔接者应绝对卧床休息，抬高臀部，避免不必要的肛诊与阴道检查。

2.严密观察产妇的生命体征，白细胞计数，理解感染的征象。

3.普通于胎膜破裂后12小时即给抗生素防止感染发生。

4.妊娠＜35周时，予以地塞米松10mg，静脉滴注，每日1次共2次，以促胎肺成熟。

终止妊娠监测胎心NST、阴道检查以拟定有无隐性脐带脱垂，若有脐带先露或脐带脱垂应在数分钟内结束分娩；孕期达35周以上并有分娩发动，可自然分娩；若孕龄＜37周，已临产，或孕龄达37周，在破膜12～18小时后尚未临产者，均可采用方法，尽快结束分娩。

八、护理方法

1.住院待产胎先露部未衔接者绝对卧床休息，侧卧位，抬高臀部，以防脐带脱垂。

2.亲密观察定时观察并统计羊水性状、颜色、气味等；注意胎心率的变化，监测胎动及胎儿宫内安危；严密观察产妇的生命体征，白细胞计数，理解感染的征象。

3.外阴护理保持外阴清洁，每日用1：5000稀释络合碘溶液棉球擦洗会阴部3次。

4.遵医嘱用药遵医嘱予以抗生素防止感染，予以地塞米松促胎肺成熟。

5.掌握终止妊娠指征。

6.心理护理。

7.健康教育使孕妇重视妊娠期卫生保健，主动防止和治疗下生殖道感染；妊娠后期严禁性交，避免负重及腹部受压；子宫颈内口松弛者，应卧床休息，并于妊娠14～16周行子宫颈环扎术，环扎部位应尽量靠近子宫颈内口水平。

产后出血

产房内…

产妇产后2小时，阴道流血量多伴血块，产妇心慌、头晕、出冷汗。

查体：T37.2℃，Bp90／60mmHg，P110次／分，R20次／分，面色苍白，检查宫底脐上一指，子宫轮廓不清，阴道出血约850ml，胎盘胎膜完整娩出，妇检：阴道及宫颈无裂伤。

1.产妇出血的因素是什么？

2.如何解决?

3.出血与否能够避免？

4.将如何避免？

【内容精讲】细目要点规定产后出血（1）概念

（2）病因

（3）临床体现

（4）治疗要点

（5）防止

（6）护理方法纯熟掌握

纯熟掌握

纯熟掌握

纯熟掌握

纯熟掌握

纯熟掌握一、概念

胎儿娩出后24小时内出血量超出500ml者为产后出血。

产后出血

多个因素共存/互为因果

二、病因

子宫收缩乏力

胎盘因素：胎盘滞留、粘连、植入、胎膜残留等。

软产道损伤

凝血机制障碍：见于DIC、血液病等。

（一）子宫收缩乏力

1.全身因素产妇精神过分紧张，产程时间过长或难产，造成产妇体力衰竭；临产后过多使用镇静剂、麻醉剂；产妇合并有急慢性的全身性疾病。

2.局部因素

①子宫过分膨胀，如多胎妊娠、羊水过多、巨大儿、巨大胎盘等使子宫肌纤维过分伸展失去弹性；

②多产妇，重复妊娠分娩，子宫肌纤维受损，结缔组织相对增多。

③子宫肌水肿，如妊娠高血压综合征或严重贫血；

④子宫肌纤维发育不良，如妊娠合并子宫肌瘤或子宫畸形，影响子宫肌正常收缩；

⑤胎盘影响，如前置胎盘附着子宫下段，子宫肌被动收缩部分不易缩复。胎盘早剥，蜕膜坏死出血，子宫肌层渗血，胎盘后血肿；

⑥膀胱、直肠过分充盈，子宫夹持在膀胱与直肠之间，收缩受影响。

（二）胎盘因素

根据胎盘剥离状况，胎盘因素所致产后出血类型有：胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘和（或）胎膜残留。以上多个因素均可影响子宫正常收缩而致产后出血。

（三）软产道裂伤

常因急产、子宫收缩过强、产程进展过快、软产道未经充足的扩张、胎儿过大、保护会阴不当、助产手术操作不当、未做会阴侧切或因会阴侧切过小胎儿娩出时致软产道撕裂。软产道裂伤常见会阴、阴道、宫颈裂伤，严重者裂伤可达阴道穹隆、子宫下段，甚至盆壁形成腹膜后血肿，阔韧带内血肿而致大量出血。

（四）凝血功效障碍

涉及两种状况：其一为妊娠合并凝血功效障碍性疾病：如血小板减少症、重症肝炎等；其二为妊娠并发症造成凝血功效障碍，如重度妊高征、重度胎盘早剥、均可影响凝血功效，发生弥散性血管内凝血。

三、临床体现

1.症状阴道流血量过多。产妇面色苍白、出冷汗、主诉口渴、心慌、头晕，特别是子宫出血潴留于宫腔及阴道内时，产妇体现为怕冷，寒战，打哈欠，懒言或表情淡漠，呼吸急促，甚至烦躁不安，很快转入昏迷状态。软产道损伤造成阴道壁血肿的产妇会有尿频或肛门坠胀感，且有排尿疼痛。

2.体征血压下降，脉搏细数，子宫收缩乏力性出血及胎盘因素所致出血者，子宫轮廓不清，触不到宫底，按摩后子宫收缩变硬，停止按摩又变软，按摩子宫时阴道有大量出血。血液积存或胎盘已剥离而滞留于子宫腔内者，宫底可升高，按摩子宫并挤压宫底部刺激宫缩，可促使胎盘和淤血排出。因软产道裂伤或凝血功效障碍所致的出血，腹部检查宫缩较好，轮廓较清晰。

四、治疗原则

针对因素快速止血，补充血容量纠正失血性休克，防治感染。

1.因产后子宫收缩乏力造成的大出血能够通过使用宫缩剂、按摩子宫、宫腔内填塞纱布条或结扎血管等办法达成止血的目的。

（1）按摩子宫：

①第一种办法:用一手置于产妇腹部，触摸子宫底部，拇指在子宫前壁，其它4指在子宫后壁，均匀而有节律地按摩子宫，促使子宫收缩，是最惯用的办法；

②第二种办法:一手在产妇耻骨联合上缘按压下腹中部，将子宫向上托起，另一手握住子宫体，使其高出盆腔，在子宫底部进行有节律地按摩子宫，同时间断地用力挤压子宫，使积存在子宫腔内的血块及时排出；

③第三种办法:一手在子宫体部按摩子宫体后壁，另一手握拳置于阴道前穹隆挤压子宫前壁，两手相对紧压子宫并做按摩，不仅可刺激子宫收缩，还可压迫子宫内血窦，减少出血。

（2）应用宫缩剂：可根据产妇状况采用肌内注射缩宫素10U，或静脉滴注宫缩剂，也可宫体直接注射。应用后效果不佳，可采用地诺前列酮0.5～1mg经腹或直接注入子宫肌层发生强烈收缩而止血。

（3）填塞宫腔：应用无菌纱布条填塞宫腔，有明显局部止血作用。合用于子宫全部松弛无力，虽经按摩及宫缩剂等治疗仍无效者。由于宫腔内填塞纱布条可增加感染的机会，只有在缺少输血条件，病情危急时考虑使用。

（4）结扎盆腔血管止血：重要用于子宫收缩乏力、前置胎盘等所致的严重产后出血的产妇。可结扎子宫动脉或结扎髂内动脉，甚至必要时行子宫次全切除术。

2.软产道撕裂伤造成的大出血止血的有效方法是及时精确地修复缝合。若为阴道壁血肿所致要首先切开血肿，去除血块，缝合止血，同时注意补充血容量。

3.胎盘因素造成的大出血

胎盘剥离不全

胎盘剥离后滞留

胎盘嵌顿

胎盘粘连

胎盘植入

胎盘和（或）胎膜残留

4.凝血功效障碍者所致出血应针对不同病因、疾病种类进行治疗，如血小板减少症、再生障碍性贫血等病人应输新鲜血或成分输血，如发生弥散性血管内凝血应进行抗凝与抗纤溶治疗，全力急救。

五、防止

（一）妊娠期

1.加强孕期保健，定时接受产前检查，及时治疗高危妊娠。

2.对高危妊娠者，如妊高征、肝炎、贫血、血液病、多胎妊娠、羊水过多等孕妇应提前入院。

（二）分娩期

1.第一产程亲密观察产程进展，避免产程延长，确保产妇基本需要，避免产妇衰竭状态，必要时予以镇静剂以确保产妇的休息。

2.第二产程严格执行无菌技术；指导产妇对的使用腹压；适时适度做会阴侧切；胎头、胎肩娩出要慢，普通相隔3分钟左右；胎肩娩出后立刻肌内注射或静脉滴注缩宫素，以加强子宫收缩，减少出血。

3.第三产程对的解决胎盘娩出和测量出血量。胎盘未剥离前，不可过早牵拉脐带或按摩、挤压子宫，待胎盘剥离征象出现后，及时协助胎盘娩出，并认真检查胎盘、胎膜与否完整。

（三）产褥期

1.产后2小时内，产妇仍需留在产房接受监护，由于80%的产后出血是发生在这一时间。亲密观察产妇的子宫收缩、阴道出血及会阴伤口状况。定时测量产妇的生命体征。

2.督促产妇及时排空膀胱，以免影响宫缩致产后出血。

3.早吸吮，可刺激子宫收缩，减少阴道出血量。

4.对可能发生产后出血的高危产妇，注意保持静脉通道畅通，充足作好输血和急救的准备并作好产妇的保暖。

六、护理方法

（一）协助医生针对因素执行止血方法

1.宫缩乏力性出血立刻按摩子宫，同时注射宫缩剂。若按摩止血效果不抱负，及时配合医师作好结扎髂内动脉、子宫动脉，必要时作好子宫次全切除术的术前准备。

2.软产道裂伤造成的出血及时精确地修补缝合，若为阴道血肿，在补充血容量的同时，切开血肿，去除血块，缝合止血。

3.胎盘因素造成的大出血根据不同状况解决，如胎盘剥离不全、滞留、粘连，可徒手剥离取出；胎盘部分残留，则需刮取胎盘组织，导尿后按摩宫底促使嵌顿的胎盘排除。

4.凝血功效障碍者所致出血若发现出血不凝，立刻告知医生，同时取血做凝血实验及配血备用。并针对不同病因、疾病种类进行护理，如血小板减少症、再生障碍性贫血等病人应输新鲜血或成分血，如发生弥散性血管内凝血应配合医师全力急救。

（二）失血性休克的护理

对失血过多尚未有休克征象者，应及早补充血容量；对失血多，甚至休克者应输血，以补充同等血量为原则；为病人提供安静的环境，保持平卧、吸氧、保暖；严密观察并具体统计病人的意识状态、皮肤颜色、血压、脉搏、呼吸及尿量；观察子宫收缩状况，有无压痛，恶露量、色、气味；观察会阴伤口状况及严格会阴护理；遵医嘱予以抗生素防治感染。

激励产妇进食营养丰富易消化饮食，多进食富含铁、蛋白质、维生素的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、绿叶蔬菜、水果等，注意少量多餐。

（三）作好产妇及家眷的心理护理和健康教育

大量失血后，医护人员应主动予以产妇关爱与关心，使其增加安全感，教会产妇某些放松的办法，针对产妇的具体状况，有效地纠正贫血，增加体力，逐步增加活动量，以增进身体的康复过程。

出院时指导产妇注意加强营养和活动。继续观察子宫复旧及恶露状况，明确产后复查的时间，注意产褥期严禁盆浴，严禁性生活。

想想病因

请你回答？

孕前及孕期…

分娩时…

产后…

学习重点

产后出血的概念及因素

不同因素产后出血的临床特点及治疗原则

产后出血的重要护理方法

羊水栓塞

【内容精讲】细目要点规定羊水栓塞（1）概念

（2）临床体现与并发症

（3）治疗要点

（4）护理方法掌握

掌握

掌握

纯熟掌握一、概念

羊水栓塞是指在分娩过程中羊水进入母体血循环引发肺栓塞、休克和发生弥散性血管内凝血（DIC）等一系列严重症状的综合征。

二、临床体现与并发症

（一）症状

大多发病忽然，开始出现烦躁不安、寒战、恶心、呕吐、气急等先兆症状，继而出现呛咳、呼吸困难、发绀，快速出现循环衰竭，进入休克或昏迷状态，严重者发病急骤，可于数分钟内快速死亡。

不在短期内死亡者，可出现出血不止，血不凝，身体其它部位如皮肤、黏膜、胃肠道或肾脏出血。继之出现少尿、无尿等肾衰竭的体现。临床通过可分为急性休克期、出血期、急性肾衰竭期三个阶段。

（二）体征

心率增快，肺部听诊有湿啰音。全身皮肤黏膜有出血点及瘀斑，阴道出血不止，切口渗血不凝。

三、治疗要点

（一）羊水栓塞的解决一旦出现羊水栓塞的临床体现，应立刻予以紧急解决。

1.最初阶段首先是纠正缺氧；解除肺动脉高压；避免心衰；抗过敏；抗休克。

（1）吸氧：立刻取半卧位，加压给氧，必要时行气管插管或气管切开，确保供氧，减轻肺水肿，改善脑缺氧。

（2）抗过敏：立刻静脉推注地塞米松20～40mg，后来依病情继续静脉滴注维持；也可用氢化可的松500mg静脉推注，后来静脉滴注500mg维持。

（3）解痉挛：①阿