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文档简介

受理编号：《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更申请表医疗机构名称:（公章）登记号申请日期年月日填表说明填表前请仔细阅读填表说明，确知应享有的权利和应承担的义务。申请人应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。提供的申报材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册。提供材料属复印件的，均须出示原件进行审核并在复印件上写明“与原件相符”，并加盖单位公章，原件核对后退回。申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。申请人提交的文件、证件应当整洁，不得使用涂改液。平顶山市卫生局制

（一）申请变更事项项目原核准事项申请变更事项医疗机构名称医疗机构地址医疗机构法定代表人(主要负责人)医疗管理部门负责人药学部门负责人采购人员及身份证号码医疗机构公章处方权医师备注：（二）变更理由及申请单位意见、批准单位意见申请变更理由申请单位意见法定代表人：医疗机构名称（盖章）（主要负责人）：年月日主审人意见签字：年月日主管领导意见

（公章）签字：

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