筋伤-腕部筋伤(中医骨伤科学十三五教材)

第五节腕部筋伤腕部扭挫伤桡侧腕伸肌腱周围炎腕三角软骨损伤腱鞘囊肿桡骨茎突狭窄性腱鞘炎腕管综合征腕部的结构比较复杂，由尺梯骨远端、远近两排腕骨及5个掌骨组成了多个关节。桡骨远端与近排腕骨构成桡腕关节；尺骨远端由三角软骨与腕关节隔开；尺桡骨远端由掌侧、背侧韧带所附着固定，构成下尺桡关节。腕关节附近又有众多的肌腱附着，关节周围无肌肉组织。由于腕部的多关节结构，且活动频繁，易发生筋伤疾患。腕部扭挫伤病因病机诊查要点治疗预防与调护内容腕部扭挫伤是指外力作用造成腕关节部的韧带、筋膜等筋的损伤。【病因病机】01由于跌仆时手掌或手背着地，或用力过猛，迫使腕部过度背伸、掌屈及旋转活动，超出腕关节正常活动范围，引起腕部韧带、筋膜、关节囊的扭伤或撕裂。直接暴力打击可致腕部挫伤。【诊查要点】02有明显的外伤史。伤后腕部疼痛、肿胀，活动时加剧，局部压痛，腕关节活动受限。由于受力的部位与方向不同，可在相应的部位发生肿胀、疼痛和压痛。桡骨茎突疼痛和压痛，多为梯侧副韧带损伤；尺骨茎突疼痛和压痛，多为尺侧副韧带损伤；腕部掌屈时疼痛，多为腕背侧韧带损伤；腕部背伸时疼痛，多为腕掌侧韧带损伤；腕部酸痛无力，尺骨小头异常突起，按之有松动感，多为下尺桡关节韧带损伤，腕关节X线正位片可显示下尺桡关节间隙明显增宽，必要时需与健侧片比较。若伤情严重，腕部各个方向活动均有疼痛及功能障碍时，可能为韧带肌腱的复合伤或有骨折及半脱位的存在。腕部的挫伤要与无移位的梯骨远端骨折、手舟骨骨折相鉴别。无移位的桡骨远端骨折肿胀多不明显，压痛局限在桡骨远端；手舟骨骨折时，肿胀和压痛点局限在阳溪穴部位。摄腕关节X线片可加以鉴别。【治疗】03以手法治疗为主，配合药物、固定治疗。患者正坐，术者先在腕部肿痛部位做抚摩、揉、捏等手法，然后拿住拇指及第1掌骨，自外向里摇晃6〜7次，再拔伸、屈腕。按上法依次拔伸第2〜5指，最后将腕关节背伸。术毕再依肌腱走行方向理顺筋络数次。1.理筋手法初期治宜祛瘀消肿止痛，可内服七厘散、活血止痛胶囊等，外敷三色敷药或双柏散。后期治宜消肿和络，可内服补筋丸，外用四肢损伤洗方熏洗。2.药物治疗对损伤较重者，可用两块夹板将腕关节固定于功能位2周。去除固定后，可用弹力护腕保护。3.固定方法伤后24小时疼痛缓解，可做手指伸屈活动。3〜5天后疼痛减轻，应用力做握拳及手指伸展活动。去除外固定后，进行腕关节屈伸及前臂旋转活动。练功活动应以不加重腕部的疼痛为标准。4.练功活动【预防与调护】04伤后早期宜冷敷，有韧带撕裂者需予以固定。腕部扭挫伤后期容易发生腕部的韧带挛缩，出现腕部关节、掌指关节的僵硬，应主动进行活动，如揉转金属球、核桃，以锻炼手腕部屈、伸和梯、尺侧偏斜及环转。桡侧腕伸肌腱周围炎病因病机诊查要点治疗预防与调护内容前臂桡侧伸肌群主要有桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌和拇长展肌、拇短伸肌。在前臂背侧中下1/3处，拇长展肌、拇短伸肌从桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌之上面斜行跨过，二者交叉重叠，该处没有腱鞘，仅有一层疏松的腱膜覆盖。由于腕伸肌活动频繁，又无腱鞘保护，故容易引起肌腱及其周围的劳损。好发于中年以上男性，右侧多见。【病因病机】01腕部背伸运动是由腕伸肌的舒缩活动完成的，在桡侧腕长、短伸肌将腕关节固定于背伸位的情况下，用力握物或提重物时，因与交叉重叠的拇长展肌腱、拇短伸肌腱的运动方向不一致而互相摩擦，引起腱膜组织的急性炎症反应，导致梯侧腕伸肌腱及其周围筋膜的损伤。本病多见于木工、砖瓦工等，亦见于突然从事紧张地伸肘腕的活动或劳动者。【诊查要点】02多发于青壮年，起病较快，有明显的劳损病史。以右侧前臂多见，发病与手腕部过度频繁活动和劳动有关。前臂梯背侧下1/3处的桡侧腕伸肌腱呈条索状肿胀、疼痛，有明显压痛、局部灼热感，腕部活动受限。嘱患者握拳并做腕关节强力伸屈时，腕部疼痛加重，并可闻及摩擦感或捻发音。【治疗】03可釆用手法、药物及固定等方法治疗。一助手握患肢前臂上端，术者一手握拇指，与助手相对拔伸牵引，用另一手拇指沿桡侧腕伸肌腱自下而上反复用推法，直至桡腕关节活动时捻发音消失或减轻为止。肿胀消退后做拿捏和理顺手法。1.理筋手法治宜祛瘀消肿、舒筋止痛，内服舒筋丸，局部外敷消炎止痛膏，肿痛减轻时可用海桐皮汤煎水熏洗。2.药物治疗发病后若肿痛严重者，用硬纸板或夹板两块固定腕关节1〜2周，待捻发感消失后去除外固定。3.固定方法【预防与调护】04避免腕关节做长时间的过度背伸活动。局部肿痛消退后，逐步恢复工作。如及时治疗，经1〜2周即可恢复。如恢复不好，易反复发作，日久则局部可纤维变性而造成肌腱粘连。腕三角软骨损伤病因病机诊查要点治疗预防与调护内容腕三角软骨为纤维软骨组织，略呈三角形，其基底边附着于桡骨远端关节面的尺切迹边缘，软骨尖端附着于尺骨茎突基底部。腕三角软骨边缘较厚，其掌侧缘和背侧缘均与腕关节囊相连，中央部较薄，呈膜状，容易破裂。腕三角软骨横隔于桡腕关节与尺桡远侧关节之间，将此两关节腔完全隔开，具有稳定尺桡远侧关节，增加关节滑动和缓冲的作用，以及限制前臂过度旋转的功能。本病多见于青壮年。【病因病机】01腕三角软骨对维持尺桡远侧关节的稳定起到非常重要的作用，限制前臂的过度旋转。当腕关节遭受突然的过度扭转外力时或长期劳损，可引起三角软骨的损伤或破裂。重者可发生掌背侧韧带撕裂、尺桡远侧关节脱位，或并发于桡骨远端骨折及腕部的其他损伤。因此腕三角软骨损伤的早期症状常被其他严重损伤所掩盖。【诊查要点】02患者有扭转、牵拉、跌打等外伤史。伤后局部疼痛、肿胀，局限于腕关节的尺侧或尺桡远侧关节部位。腕部屈伸旋转时因挤压三角软骨而疼痛加重，活动受到限制，握力显著下降。尺骨小头向背侧翘起，尺桡远侧关节不稳。并发尺桡远侧关节韧带的撕裂或断裂，检查可见尺骨小头移动度增大。后期肿胀基本消退，但尺骨小头部仍有微肿及压痛，酸楚乏力。腕三角软骨挤压试验阳性。腕部做较快的伸屈旋转动作时可发出弹响声。X线检查可见尺桡远侧关节间隙增宽。本病应注意与月骨无菌性坏死相鉴别，月骨无菌性坏死同样有外伤史，但压痛点在腕正中部。【治疗】03以手法治疗为主，配合药物、固定、练功治疗。患者正坐，掌心朝下，术者先行相对拔伸，之后将腕关节环转摇晃6〜7次，然后再揉捏、挤压桡骨远端和尺骨小头的侧方以复位，使其突出处复平，最后将尺桡远侧关节捺正，保持稳定的位置。1.理筋手法初期治宜祛瘀消肿，内服七厘散，外敷三色敷药或消瘀止痛膏。后期以温经止痛为主，内服加减补筋丸，外用海桐皮汤煎水熏洗。2.药物治疗损伤初期，手法捺正下尺桡关节后，将腕关节固定于功能位4〜6周；损伤中、后期如症状加重时，也可做短期的固定制动。3.固定方法在无痛的情况下，逐步进行功能活动。4.练功活动【预防与调护】04避免腕关节的过度扭转活动。腕三角软骨具有损伤容易而痊愈难的特点，因此损伤早期应固定4〜6周，为软骨修复提供良好环境。疼痛消失、解除固定后尽量避免做腕关节的旋转活动，并佩戴护腕保护。腱鞘囊肿病因病机诊查要点治疗预防与调护内容腱鞘囊肿是发生在关节或腱鞘内的囊性肿物，内含有无色透明或微呈白色、淡黄色的浓稠冻状黏液。古称“腕筋结”“腕筋瘤”“筋聚”“筋结”等。任何年龄均可发病，以青壮年和中年多见，女性多于男性。【病因病机】01本病多为劳损所致。形成囊肿的原因与关节囊、韧带、腱鞘中的结缔组织营养不良，发生退行性变有关。腱鞘囊肿与关节囊或腱鞘密切相连，但并不一定与关节腔或腱鞘的滑膜腔相通。囊壁外层由致密纤维组织构成，内层为光滑之白色膜遮盖，囊腔多为单房，但也有多房者，囊内为无色透明胶冻样黏液。【诊查要点】02腱鞘囊肿最常见于腕背部，手舟骨及月骨的背侧，拇长伸肌腱及指伸肌腱之间。囊肿生长缓慢，多无自觉疼痛，少数有局部胀痛。局部可见一个半球形隆起，肿物突出皮肤，表面光滑，皮色不变，触之有囊性感，与皮肤不相连，周围境界清楚，基底固定或推之可动，压痛轻微或无压痛。部分患者囊肿经长期的慢性炎症刺激，囊壁肥厚变硬，甚至达到与软骨相似的程度。腱鞘囊肿还可见于踝关节背部和胭窝部。发生于胭窝部者，伸膝时可见如鸡蛋大的肿物，屈膝时则在深处，不易触摸清楚。【治疗】03以手法治疗为主，配合针灸、药物，必要时可行手术治疗。对于发病时间短，囊壁较薄，囊性感明显者，可用按压法压破囊肿。将腕关节掌屈，使囊肿固定和高凸，术者用双手拇指压住囊肿，并加大压力挤压囊肿，使之囊壁破裂。捏破后局部按摩，以便囊内液体充分流出，散于皮下，逐渐减少或消失（图8-9）o1.理筋手法图8-9：腱鞘囊肿按压法囊壁已破，囊肿变小，局部仍较肥厚者，可搽擦茴香酒或展筋丹，亦可贴万应膏，并用绷带加压包扎2〜3天，使肿块进一步消散。2.药物治疗对囊壁厚，囊内容物张力不大，压不破者，可加针剌治疗。患处消毒后，用三棱针垂直剌入囊肿内。起针后在肿块四周加以挤压，可使囊肿内容物挤入皮下，部分胶状黏液可从针孔中挤出，然后用消毒敷料加压包扎，以减少复发。3.针灸治疗对于反复发作者，可手术切除。仔细分离并完整切除囊壁，如囊壁与关节相通者，应用细针线，缝合关节囊，再将筋膜下左右两侧组织重叠缝合，术毕加压包扎。4.手术治疗【预防与调护】04囊壁挤破后，在患部放置半弧形压片（如纽扣等），适当加压保持1〜2周，以使囊壁间紧密接触，形成粘连，避免复发。患部的活动应掌握适当，避免使用不适当的按摩手法，以免增加滑液渗出，使囊肿增大。桡骨茎突狭窄性腱鞘炎病因病机诊查要点治疗预防与调护内容桡骨茎突腱鞘为拇长展肌腱和拇短伸肌腱的共同腱鞘。在日常的劳作中，拇指的对掌和伸屈动作较多，使拇指的外展肌和伸肌不断收缩，以致该部位发生无菌性炎症，造成狭窄性腱鞘炎。本病好发于中年人，以女性多见。【病因病机】01多为慢性积累性损伤所引起。手腕部长期过度劳累可导致本病的发生，如家庭妇女、手工劳动者、文字誉写员等所从事的工作，使拇长展肌及拇短伸肌的肌腱在共同的腱鞘中频繁地来回磨动，日久劳损，即可使腱鞘发生损伤性炎症，造成纤维管的充血、水肿，鞘壁增厚、管腔变窄，肌腱变粗，肌腱在管腔内滑动困难而产生相应的症状。体弱血虚，血不荣筋者更易发生本病。若局部病变迁延日久，腱鞘纤维化和挛缩，腱鞘腔越变狭窄，使症状更为顽固。【诊查要点】02本病多见于中年妇女，发病缓慢，腕部桡侧疼痛，提物乏力，尤其不能做提壶倒水等动作。桡骨茎突处有隆起，或可有结节，在梯骨茎突及第1掌骨基底部之间有压痛。部分患者局部有微红、微肿、微热，疼痛可放射至手部。握拳试验(Finkel-Stein征)阳性。【治疗】03以手法治疗为主，配合针灸、针刀、药物等疗法，必要时行手术治疗松解腱鞘。患者正坐，术者一手托住患手，另一手于腕部桡侧疼痛处及其周围做上下来回地按摩、揉捏；然后按压手三里、阳溪、合谷等穴，并弹拨肌腱4〜5次；再用左手固定患肢前臂，右手握住患手，在轻度拔伸下缓缓旋转及伸屈腕关节；最后用右手拇、食二指捏住患手拇指末节，向远心端拉伸，起舒筋解粘、疏通狭窄的作用，结束前再按摩患处1次。每日或隔日1次。1.理筋手法治宜调养气血、舒筋活络为主，内服可用桂枝汤加当归、何首乌、威灵仙等，局部可外用海桐皮汤熏洗。2.药物治疗取阳溪为主穴，配合谷、曲池、手三里、列缺、外关等，得气后留针15分钟，隔日1次。3.针灸治疗针刀刀口线和桡动脉平行，在鞘内纵行疏剥，病情严重者，亦可刺穿腱鞘使刀口接触骨面，刀身倾斜，将腱鞘从骨面上剥离铲起，出针，针孔按压至不出血为止。注意勿伤桡动脉和神经支。4.针刀疗法以上方法治疗未见效果者，可行腱鞘松解术。在局麻下纵行切开腕背韧带和腱鞘（不缝合），解除对肌腱的卡压，缝合皮肤切口。有时拇长展肌与拇短伸肌腱各有一个腱鞘，此种解剖变异，术中应探查清楚。5.手术治疗【预防与调护】04患者平时做手部动作要缓慢，尽量脱离手腕部过度活动的工作，少用凉水，以减少刺激。疼痛严重时，可用夹板或硬纸板将腕关节固定于梯偏、拇指伸展位3〜4周，以限制活动，可缓解症状。腕管综合征病因病机诊查要点治疗预防与调护内容腕管综合征是由于正中神经在腕管中受压，而引起的以手指麻痛乏力为主的症候群。腕管系指腕掌侧的掌横韧带与腕骨所构成的骨-韧带隧道。腕管中有正中神经、拇长屈肌腱和4个手指的指深屈肌腱、指浅屈肌腱。正中神经居于浅层，处于肌腱与腕横韧带之间（图8-10）。本病好发于中年人，以女性多见，常单侧发病。图8-10：腕管横切面解剖图【病因病机】01腕部的创伤，如桡骨远端骨折、腕骨骨折脱位、腕部扭挫伤、腕部慢性损伤，或腕管内有腱鞘囊肿、脂肪瘤等原因，致腕管容积减少。由于腕管内腔缩小，指屈肌腱和正中神经与腕横韧带来回摩擦，而引起肌腱、肌腱周围组织及滑膜水肿、肿23:55H）425/546胀、增厚，使管腔内压力增高，压迫正中神经，发生腕管综合征。【诊查要点】02腕管综合征主要表现为正中神经受压后，引起腕以下正中神经支配区域内的感觉、运动功能障碍。患者桡侧3个半手指麻木、刺痛或烧灼样痛、肿胀感。患手握力减弱，拇指外展、对掌无力，握物、端物时偶有突然失手的情况。夜间、晨起或劳累后症状加重，活动或甩手后症状可减轻。寒冷季节患指可有发冷、发纟甘等改变。病程长者大鱼际萎缩，患指感觉减退，出汗减少，皮肤干燥脱屑。屈腕压迫试验，即掌屈腕关节的同时压迫正中神经1分钟，患指症状明显加重者为阳性。叩击试验，即叩击腕横韧带之正中神经处，患指症状明显加重者为阳性。肌电图检查，可见大鱼际出现神经变性，可协助诊断。本病应注意