创伤急救(中医骨伤科学十三五教材)

第五章创伤急救目录第一节急救技术第二节周围血管损伤第三节周围神经损伤第六节筋膜间隔区综合征第五节脂肪栓塞综合征第四节创伤性休克第七节挤压综合征第一节急救技术现场急救技术创口的处理创伤是一种机械或物理因素引起的损伤，亦称外伤。自然灾害、生产或交通事故，以及战争发生时，都可能在短时间内出现大批伤员，需要及时地进行抢救。创伤急救的目的是保护伤员的生命，避免继发性损伤，防止伤口污染。这就要求医护人员必须熟练掌握创伤急救知识与救护技能，力求做到快抢、快救、快送，尽快安全地将伤员转送至医院进行妥善治疗。创伤急救原则是先抢后救、检查分类、先急后缓、先重后轻、先近后远、连续监护、救治同步、整体治疗。创伤救护步骤：先止血、包扎、固定，然后正确搬运和及时转送。同时应保持伤员的呼吸道通畅，对心跳与呼吸骤停复苏，及时救治创伤昏迷等危急重症患者，积极防治休克与多器官衰竭等各种并发症。一、现场急救技术近年来急救医学把保持呼吸道通畅、止血、包扎、固定、搬运并称为现场急救的五大技术。（一）保持呼吸道通畅首先使伤员仰卧，头后仰，解开伤员衣领和腰带，及时清除口鼻咽喉中的血块、黏痰、呕吐物、假牙和其他异物等，保持呼吸道通畅。对呼吸道阻塞及有窒息危险的伤员，可插入口咽通气管（图5-1）或鼻咽通气管，或急用大针头穿刺环甲膜通气，或行环甲膜切开（图5-2、图5-3）插管、气管内插管及气管切开插管。对呼吸骤停者，可行口对口，或经口咽通气管，或鼻咽通气管行人工呼吸。对下颌骨骨折或昏迷伤员，有舌后坠阻塞呼吸道者，可将舌牵出，用别针或丝线穿过舌尖固定于衣服上，同时将伤员置于侧卧位。图5-1：口咽通气管图5-2：环甲膜切开器图5-3：环甲膜切开、穿刺部位(二)止血创伤出血是导致死亡的重要原因之一，故对创伤出血，首先要进行准确有效地止血，然后再作其他急救处理。常用的止血方法有：1.加压包扎止血法躯干、四肢血管伤大多可用此法止血。先用较多无菌纱布或干净布类覆盖伤口，对较深较大的出血伤口，宜用敷料充填，再用较多敷料环绕伤段周径，外用绷带进行加压包扎。加压包扎以能止血为度，松紧要合适，使肢体远侧仍保持有血循环。包扎后应抬高患肢，注意观察出血情况和肢体远侧循环，并迅速送至有条件的医院作进一步处理。2.指压止血法为止血的短暂应急措施。对判断为肢体主要动脉损伤、出血迅猛需立即控制者，可用手指或手掌压迫出血动脉的近心端，应把血管压向深部骨骼（图5-4〜图5-6）。此方法仅适用于四肢及头面部的大出血急救，不宜长时间使用，也不便于伤员的搬运和转送，应及时更换其他有效的止血方法，或转送到医院进行治疗。图5-4：面动脉指压止血图5-5：上肢指压止血法图5-6：下肢指压止血法3.止血带止血法适用于四肢大血管出血用加压包扎止血法无效者。常用的止血带有橡皮管（条）与气压止血带两种，要严格掌握使用方法和注意事项。止血带缚上时间太长将导致肢体疼痛，甚至引起肢体缺血性坏死而致残，严重者可危及伤员生命。（1）操作方法上肢缚于上臂上1/3处，下肢缚于大腿中上1/3处，前臂和小腿禁用止血带。在扎止血带部位先用1〜2层软敷料垫好，上止血带时先将患肢抬高，尽量使静脉血回流。若用橡皮管止血，则用手握住橡皮管一端，拉长另一端缠绕肢体两圈，松紧以不出血为度，在肢体外侧打结固定（图5-7）。用气压止血带，缚上后充气直至达到有效止血。图5-7：止血带止血法（2）注意事项使用止血带，以出血停止、远端无血管搏动为度。要标明上止血带的时间，扎止血带的时间应越短越好。如需延长，应每隔1〜1.5小时放松1次，待肢体组织有新鲜血液渗出后，再重新扎上，若出血停止则不必重复使用。缚之前用无菌敷料压住伤口以免过多渗血，解除止血带之前，要做好清创准备，以便迅速彻底止血。对失血较多者，应尽早输液、输血，防止休克和酸中毒等并发症的发生。严重挤压伤和远端肢体严重缺血者，忌用或慎用止血带。4.钳夹止血法如有可能在伤口内用止血钳夹住出血的大血管断端，连同止血钳一起包扎在伤口内，迅速转送。切不可盲目钳夹以免损伤临近神经或组织，影响修复。5.血管结扎法无修复条件而需长途运送者，可初步清创后结扎血管断端，缝合皮肤，不上止血带，迅速转送。可减少感染机会，防止出血和长时间使用止血带的不良后果。（三）包扎包扎可压迫止血，保护创面，固定创面敷料，减少污染，减轻疼痛，有利于搬运和转送。包扎时动作要轻巧、迅速、准确，敷料要严密遮住伤口，松紧适宜。包扎完毕应检查肢体远端血循环是否正常，若完全阻断，应予放松，重新包扎。对开放性气胸应及时进行密封包扎，以改善呼吸。对颅脑伤口应将周围头发剃除或尽量剪短，并用生理盐水冲洗局部，以无菌纱布覆盖伤口并包扎。伤口内表浅异物可去除，但对血凝块和大血管附近的骨折不要轻易移动，以免再次出血。在急救现场若遇腹部开放性损伤，腹腔脏器膨出，切忌将污染的脏器纳入腹腔内，先用无菌纱布覆盖，继之用纱布、毛巾做成环状保护圈（或用消毒碗）扣在膨出的脏器之上，再用三角巾或绷带包扎，避免继续脱出、干燥或受压等，同时避免运送途中因搬运伤员使伤口暴露增加感染或继发性损伤的机会。外露的骨折端等组织亦不应还纳，以免将污染物带入深部组织，应用消毒敷料或清洁布类进行严密的保护性包扎。常用的包扎方法有以下几种：1.绷带包扎法是最普遍使用的一种伤口包扎法，其取材、携带和操作方便，方法容易掌握。（1）环形包扎法环绕肢体数圈包扎，每圈需重叠，用于胸腹和四肢等处小伤口及固定敷料（图5-8）。（2）螺旋形包扎法先环绕肢体3圈，固定始端，再斜向上环绕，后圈压住前圈的1/2-2/3。用于肢体周径变化不大的部位，如上臂和足部等（图5-9）。图5-8：环形包扎法图5-9:螺旋形包扎法（3）螺旋反折包扎法先环绕肢体数圈以固定始端。再斜旋向上环绕，每圈反折1次，压住前圈的1/2〜2/3。此法用于肢体周径不等的部位，如小腿和前臂等（图5-10）。（4）“8”字环形包扎法先环绕肢体远端数圈以固定始端，再跨越关节一圈向上，一圈向下，每圈在中间和前圈交叉成“8”字形，此法用于关节部位的包扎（图5-11）。图5-10：螺旋反折包扎法图5-11：“8”字环形包扎法2.三角巾包扎法三角巾包扎应用灵活，包扎面积大，效果好，操作快，适用于头面、胸腹、四肢等全身各部位。使用时要求三角巾边要固定，角要拉紧，中心舒展，敷料贴体。3.多头带包扎法多用于头面部较小的创面和胸、腹部的包扎。操作时，先将多头带中心对准覆盖好敷料的伤口，然后将两边的各个头分别拉向对侧打结。4.急救包包扎法多用于头胸部开放性损伤。使用时拆开急救包，将包中备有的无菌敷料和压垫对准伤口盖住，再按三角巾包扎法将带系好。（四）固定现场救护中，对怀疑有骨折、脱位、肢体挤压伤和严重软组织损伤的患者必须做可靠的临时固定。其一是减轻患者伤处的疼痛，预防疼痛性休克的发生；同时限制骨折断端或脱位肢体再移位等，避免产生新的损伤和并发症。临时固定的范围应包括位于骨折处上下两个关节、脱位的关节和严重损伤的肢体；对开放性骨折按救护顺序先止血、包扎，后固定骨折断端。固定使用的器材常为夹板、绷带、三角巾、棉垫等，在救护现场也可釆用树枝、竹竿、木棍、纸板等代替。固定时，固定物与肢体之间要加软衬垫（如棉垫等），以防皮肤压伤；固定四肢时要露出指（趾）端以便观察血液循环。固定后，如出现指（趾）苍白、青紫，肢体发凉、疼痛或麻木时，表明血液循环障碍。要立即查明原因，如为扎缚过紧，应放松缚带重新固定。（五）搬运与转送伤员经止血、包扎、固定等处理后，应尽快搬运与转送到急救中心或医院进行治疗。需要时应给予伤者镇痛药或抗感染药物，预防疼痛性休克和感染的发生，但颅脑损伤和未确诊的胸、腹部损伤患者不宜使用镇痛药物。搬运的方式多种多样，如有昏迷或气胸的伤员，必须采用平卧式搬运法。搬运时两人或数人蹲在伤员同一侧，分别用双手托住伤员的头部、背部、腰部、臀部和腿部，动作协调一致地将伤员托起置于担架上。对疑有脊柱骨折的病人，在搬动时尽可能不变动原来的位置和减少不必要的活动，以免引起或加重脊髓损伤，禁止一人拖肩一人抬腿搬动病人或一人背送病人的错误做法。正确的搬运应由3人采用平卧式搬运法（图5-12）,如人员不够时，可采用滚动式搬运法（图5-13）。图5-12：卧式搬运法图5-13：滚动式撤运法运送时昏迷伤员应采用半卧位或俯卧位，保持呼吸道通畅，避免分泌物和舌根后坠堵住呼吸道。有假牙者要取出，以免脱落时阻塞气管。骨折病人未作临时固定者应禁止运送。在无担架的情况下可用门板、长凳、布单等代替。运送时要力求平稳、舒适、迅速，搬动要轻柔。运送途中应携带必要的急救药品和氧气等，救护人员要密切观察伤员的神志、呼吸、瞳孔、脉搏、血压等变化。用担架时要让伤员头在后，以便后面救护人员能随时观察伤员的情况。二、创口的处理(一)伤口创伤常造成伤口，根据伤口的部位、大小深浅、是否与骨端或内脏相通可决定创伤的轻重程度。伤口一般分为创面、创缘、创腔和创底四个部分。根据伤口情况可判断损伤的性质：如创缘不整齐，多为钝器伤；边缘整齐，多为利器伤；创口小而深，多为锐器刺伤；创口周围有褐色的灼伤迹象，多属火器伤。伤口若出血急促，血色鲜红，呈搏动性喷射状，为动脉出血；若出血呈黯红色，流出缓慢为静脉出血。出血多少与创伤部位、程度、深浅有关。创伤轻微仅有毛细血管破裂出血，出血量较少。创伤严重，较大的动、静脉血管破损，可造成大出血，伤员会出现肤色苍白、四肢厥冷、心烦口渴、胸闷呕恶、脉数尿少等休克现象。(二)清创术清创术就是清除伤口内的异物、坏死组织和细菌，使污染伤口转变成为干净伤口，缝合后使之能一期愈合。伤后6〜8小时内的伤口经彻底清创后可一期缝合，战伤及火器伤除外。伤后8〜24小时(或超过24小时)的伤口，如果尚未感染，配合抗生素的有效使用仍可清创，是否缝合或延期缝合应根据伤口情况而定。如就诊时伤口已感染，不能清创或不能彻底清创者，应敞开伤口，清除坏死组织、血块和异物，冲洗和切开引流，更换敷料，等待延期缝合或植皮。气性坏疽和某些颅骨开放性骨折除外。清创术的步骤：准备清创修复1.准备在麻醉下进行伤口的清洗和消毒。麻醉后先用无菌纱布覆盖伤口，剃去伤口周围的毛发，清洗污物，肥皂水刷洗伤口周围皮肤3次。除去纱布，用生理盐水反复冲洗伤口，尽量清除伤口内异物和细菌，对较大、较深或污染严重的伤口，应用双氧水浸泡，再用大量生理盐水冲洗，对怀疑有异物黏附于深部组织的，可用脉冲冲洗法。深藏的弹片可留待以后处理，一般不会影响伤口的愈合。擦干皮肤后，严格消毒伤口周围皮肤，铺无菌巾。2.清创清创时，如无大出血不宜使用止血带，以免健康组织缺血，同时避免增加识别坏死组织与健康组织的困难及伤口感染的机会。(1)充分显露创腔是清创能否彻底的关键之一，也是引流、减压、消肿、改善血循环、减少组织继发性坏死的必要措施。主要方法有扩大创腔出入口、典型手术切口及辅助性切口，切口要大到能充分显露创底，切开筋膜要使肢体骨筋膜室得到充分减压。(2)彻底止血活动性出血要止住，但各部位的主要血管尽量不结扎。对四肢主要血管的损伤，有条件时应尽量修复或吻合。(3)彻底切除坏死组织清除或切除创腔内的血凝块、异物和碎裂坏死组织，粉碎性骨折中与骨膜相连的骨片及大的游离骨折块不应清除，防止骨缺损。如伤口边缘不整齐，可切除伤口内缘1〜2mm,颜面、手指、关节附近和会阴区等部位的皮肤要尽量保留。（4）充分冲洗和引流清创后用3%双氧水、1：1000新洁尔灭或生理盐水反复冲洗，进一步清除微小碎片及表面污染。冲洗后根据需要，另行切口放置引流条（管），伤口内尽量不放置引流条（管），尤其是关节腔内不宜放置引流条（管），避免发生关节僵硬。3.修复创口尽量保护和修复重要的神经血管等组织器官，恢复其正常的解剖关系。神经、血管、肌肉、肌腱和皮肤等组织要逐层对应吻合，不可错乱吻合，避免愈合后出现或加重功能障碍；神经和肌腱因缺损不能一期吻合者，应原位固定覆盖，不可裸露，留待以后修复。清创彻底的胸腹部伤口，应一期缝合。关节附近、头面颈部、外生殖器、阴囊与手部的伤口因属功能部位（且头面、外生殖器、阴囊血循环丰富），尽量一期缝合，必要时可放置皮下引流，以免瘢痕挛缩，影响功能。伤口大而深、边缘不整齐和组织损伤严重及可能继发感染者，应延期缝合。肢体深筋膜可以不缝合，术后如发生软组织肿胀则有减压作用，防止血循环障碍。缝合时不能留有无效腔，否则易积液感染等；皮肤应无张力下缝合，防止缺血坏死，如张力过大，可行减张缝合。（三）术后处理1.有效固定骨折、关节损伤、血管和软组织严重损伤等清创后都应适当固定，可减轻疼痛、防治休克和预防感染。一般情况下，严重污染的开放性骨与关节损伤、火器伤骨折初期不宜进行内固定，为方便更换敷料，可选用石膏、骨牵引或外固定支架等进行外固定。2.适当抬高患肢和更换敷料抬高患肢与心脏位于同一水平线上，有利于消肿，又不会导致组织缺血。换药时，要按常规无菌操作。未感染伤口，不必过多更换敷料；伤口若发生感染，应及时打开敷料检查，伤口小而感染轻者，可用生理盐水或0.2%吠喃西林液等湿敷；感染严重、脓液多者，应拆除伤口缝线充分引流，用生理盐水或敏感抗生素溶液冲洗，清除坏死组织，争取二期缝合或植皮修复。3.密切观察患肢远端血循环和神经功能防止筋膜间隔区综合征的发生，一旦出现，及时解开敷料，对症处理，必要时拆除缝线或重新切开，彻底减压，延期缝合。4.正确使用抗生素早期使用破伤风抗毒素，预防破伤风的发生。根据伤口污染程度、清创情况、机体抵抗力的强弱和脓液的细菌培养及药物敏感试验决定抗生素的种类、是否联合用药、用药剂量和给药途径（局部和全身）。使用抗生素时间：一期缝合者7〜10天，其他持续到二期处理之后。5.术后感染的处理一方面根据伤口感染程度和全身情况进行抗感染治疗，防止感染性休克的发生，另一方面要按感染伤口处理，拆开缝线，充分引流、冲洗和换药，争取二期缝合或植皮修复伤口。（四）内治通过药物治疗，调和脏腑阴阳，使之气血流畅，纠正因受伤、感染引起的局部器官乃至全身组织的生理紊乱，积极治疗原发病、并发症与继发症，促进创伤的痊愈。1.预防伤口感染使用抗生素，防治感染。联合使用五味消毒饮和黄连解毒汤合方加减，以清热解毒，化瘀通络。2.消肿止痛伤口局部瘀肿疼痛较重者，以活血化瘀，消肿止痛为原则，采用复元活血汤或活血止痛汤加减治疗。3.伤口抗感染治疗伤口感染者，按痈和附骨疽分三期“消,，“托”“补”施治。可配合使用抗生素抗感染。4.防治休克、并发症和继发症积极输液或输血补充血容量等防治休克，可根据患者具体情况，进行辨证施治。第二节周围血管损伤四肢血管损伤无论平时或战时都较多见，常与四肢骨折脱位和神经损伤同时发生。血管损伤中动脉损伤多于静脉，亦可见伴行的动静脉合并损伤和静脉的单独损伤。四肢血管损伤常导致致命的大出血和肢体缺血性坏死或功能障碍。过去，四肢血管损伤常用结扎止血法以挽救生命，截肢率高达50%以上。近年来，随着血管外科技术的发展、休克和多发性损伤诊疗技术的提高，四肢血管损伤的死亡率和截肢率明显下降。【病因病机】直接暴力和间接暴力均可导致血管开放性与闭合性损伤，但开放性损伤明显多于闭合性损伤，动脉损伤多于静脉损伤。间接暴力所致损伤中，要注意胸部降主动脉和腹部肠系膜动脉的疾驰减速伤，若救治不及时，常可导致伤员失血性休克和死亡。根据损伤原因和机理，血管损伤常见的病理类型有：血管部分和完全断裂，血管痉挛，血管内膜损伤，血管受压，创伤性动脉瘤和动静脉痿(图5-14)。图5-14：动脉创伤类型①动脉痉挛；②内膜撕裂；③动脉断裂；④动脉破裂⑤创伤性动脉瘤；⑥创伤性动静脉痿1.血管断裂(1)完全断裂四肢主要血管若完全断裂，多有大出血，可合并休克或肢体缺血性坏死。因血管壁平滑肌和弹力组织的作用，血管裂口收缩促使血栓形成，同时因为大出血或休克使血压下降，血栓较易形成，从而闭塞管腔，可减少出血或使出血自行停止。肢体缺血的程度决定于损伤的部位、范围、性质和程度，同时与侧支循环的建立有关。(2)部分断裂可有纵形、横形或斜形的部分断裂，由于动脉收缩使裂口拉开扩大，不能自行闭合，常发生大出血，因此有时比完全断裂出血更多。部分出血可暂时性停止，但要警惕再次发生大出血；部分可形成创伤性动脉瘤或动静脉痿。2.血管痉挛多发生于动脉，可表现为节段性或弥漫性痉挛，是血管因拉伤或受骨折端、异物(如弹头、弹片等)的压迫，以及寒冷或手术的刺激而引起的一种防御性表现。此时，血管呈细条索状，血流受阻，甚则闭塞。通常情况下，痉挛可在1〜2小时后缓解，部分可持续24小时以上，长时间血管痉挛常导致血栓形成，血流中断，可造成肢体远端缺血甚至肢体坏死。3.血管内膜损伤血管内膜挫裂伤或内膜与中层断裂，由于损伤刺激或内膜组织卷曲而引起血管痉挛或血栓形成。还可因血管壁变薄弱而发生创伤性动脉瘤，动脉内血栓脱落堵塞末梢血管。4.血管受压因骨折、脱位、血肿、异物、夹板、包扎或止血带止血等引起。动脉严重受压可使血流完全中断，血管壁也因此受伤，引起血栓形成导致肢体远端缺血性坏死。5.创伤性动脉瘤和动静脉瘘当动脉部分断裂加之出口狭小时，出血被局部组织张力所限而形成搏动性血肿，6〜8周后血肿机化形成包囊，囊壁内面为新生血管内膜覆盖，成为假性动脉瘤，可压迫周围组织使远端血供减少。若伴行的动静脉同时部分损伤，动脉血径直流向静脉而形成动静脉痿。【诊查要点】根据外伤史和临床检查，可对血管损伤做出及时准确的诊断，但应注意防止漏诊或误诊。1.临床表现(1)皮肤颜色及温度改变当肢体血液循环发生障碍时，患肢皮肤颜色会随之发生变化。如动脉受阻，供血断绝，则皮肤呈苍白色。如血流减慢，则皮肤呈现发绀。若静脉回流受阻，血液瘀滞，则发绀加深。皮肤温度随局部血流速度改变，血流缓慢或停止时，皮温立即下降。但是仅仅对受伤侧肢体温度的改变进行测量，是不能作为判断血液循环是否异常的根据。肢体的血液循环，特别是肢体末梢的血液循环，经常随环境温度或其他因素而变化，温度波动范围很大，所以必须与身体对称部位的皮温相对照，才有参考价值。若患侧较健侧低2°C以上，表示患侧血流已缓慢；若低4°C以上，则说明血液循环有严重障碍。(2)疼痛肢体缺血可产生疼痛，急性缺血可发生剧烈疼痛。疼痛产生的主要原因可能是血液循环中断后，肢体远端缺血、缺氧所致。另外，也可以由于动脉突然创伤或受阻，激惹动脉壁的神经而产生疼痛。(3)肿胀在闭合性血管创伤时肿胀较常见。肢体及血管创伤后，创伤的肢体很快会发生肿胀。其原因可由于软组织广泛创伤直接引起，也可能是血肿所致。此外，如静脉断裂、外力压迫、血栓形成等原因引起静脉回流受阻，以及组织缺血，特别是肌肉组织较长时间缺血后，细胞膜渗透压改变，发生组织水肿，也是造成肢体肿胀的原因。血管创伤可导致肢体肿胀，肢体肿胀可引起组织发生微循环障碍，进一步加重肢体缺血。前臂和小腿的肌肉，包在较厚韧的筋膜中，肿胀后无缓冲余地，如肿胀严重，持续时间较长，即使浅在的主要动脉(如桡动脉或胫前、后动脉)通畅，动脉搏动仍可触及，肌肉也可因缺血而坏死液化，发生缺血性肌挛缩。(4)感觉及运动障碍周围神经末梢及肌肉组织，对缺氧非常敏感，当肢体发生急性严重缺血时，皮肤感觉会很快减退或消失，肌肉发生麻痹。由于血液循环障碍而发生感觉消失及肌肉麻痹，表明组织缺血程度已十分严重。即使能触到末梢动脉的搏动，也不能放松对血液循环障碍的处理。(5)血肿可为进行性增大或搏动性血肿(动脉创伤)，亦可为缓慢增大的非搏动性血肿(静脉创伤)。搏动性血肿多发生在闭合性血管创伤，动脉壁部分破裂或完全断裂，较多量的出血积存在肌肉和筋膜之间，动脉破口未闭合，血肿与动脉管腔相通，血肿随心脏搏动而搏动，并且常可听到血流杂音。血肿张力过大，可压迫伤肢侧支循环，进一步加重伤肢缺血。如伤肢能够存活，血肿又未及时处理，晚期可形成假性动脉瘤。2.检查(1)X线检查了解有无导致血管损伤的骨折、脱位或异物等。(2)动脉造影术血管损伤根据外伤史和细致检查，一般可明确诊断损伤的部位和类型等。当诊断和定位困难时，可做动脉造影。动脉造影可显示动脉多处伤、晚期动脉伤、创伤性动脉瘤或动静脉痿等。但动脉造影可引起严重并发症，应谨慎进行。通过造影可了解血管有无断裂、狭窄、缺损或造影剂溢出等损伤的表现。(3)其他多普勒(Doppler)血流检测仪、彩色多普勒血流图像(colorflowDopplerimaging)、双功能超声扫描(duplexDopplerscanning)和超声波血流探测器等方法，对血管损伤的诊断有一定帮助。【治疗】四肢血管损伤的处理首重及时诊断与止血，抗休克，挽救患者生命；其次是做好伤口的早期清创，正确修复损伤血管，尽早恢复肢体的血供，保全肢体，降低致残率；同时，认真处理好骨关节和神经等并发性损伤，密切观察和防治感染、继发性出血和血栓形成等继发症，最大限度地恢复肢体功能。血管损伤中动脉损伤是其主要矛盾，必须修复，大静脉要尽量修复。1.急救止血(1)加压包扎止血法四肢血管损伤大多可用加压包扎法止血，止血效果良好。紧急情况下，无消毒敷料和设备时，可用指压止血法。使用止血带止血要注意记录时间，防止并发症。(2)血管钳止血法和血管结扎法在医院检查创伤时，如有明显的动脉出血，可用血管钳夹住出血的动脉，送手术室进一步处理，但要防止钳伤血管邻近的神经和正常血管。对无修复条件而需长途运送者，经初步清创后，结扎血管断端，疏松缝合皮肤，不用止血带，立即转运。2.休克和多发性损伤的处理四肢血管损伤因严重出血常伴有低血压与休克而威胁着伤员的生命，故应首先止血和输血、输液，补充血容量与抗休克，纠正脱水和电解质紊乱。同时迅速处理危及生命的内脏伤和多发性损伤。3.血管痉挛的处理预防为主，如用温热盐水湿纱布覆盖创面，减少创伤、寒冷、干燥和暴露的刺激，及时解除骨折断端与异物的压迫等。无伤口而疑有动脉痉挛者，可试用普鲁卡因阻滞交感神经，也可口服或肌注盐酸罂粟碱。经上述处理仍无效者，应及早探查动脉。4.清创与探查术对于开放性血管损伤，创口清创后再进行损伤血管的清创、探查和修复。及时彻底的清创是防治感染与成功修复血管的基础及重要环节，应争取在6〜8小时内尽快清创。探查术的指征是：①肢体远端动脉搏动消失，皮温下降，皮肤苍白或发叩，感觉麻木、肌肉瘫痪、屈曲挛缩、伤口剧痛；②伤肢进行性肿胀，伴有血循环障碍；③伤口反复出血，骨折已整复，但缺血症状仍未消除者。5.手术治疗血管损伤一般都需要在4〜6小时内手术治疗，否则易发生血栓蔓延、缺血区域扩大和远端肢体严重缺血或坏死。手术方法有血管结扎术、端端吻合术、端侧吻合术、侧面修补术和移植修补术等。(1)手术治疗原则①血管损伤，如伤口曾有搏动性出血与血肿、内出血伴休克、交通性血肿和患肢远端有缺血性表现等诊断明确者应立即手术。不明确者可限时动态观察，必要时早期手术探查，以确定诊断和治疗方法。②对于血肿或创伤性动脉瘤，术前应钳夹血管远近断端，防止术中大出血。③应修复所有大的或主要的血管，根据动脉的重要程度可将其分为三类。第1类动脉，结扎后必将引起严重并发症的血管，如主动脉、头臂干动脉、颈总动脉、肾动脉、骼总动脉、股动脉和胭动脉等，一定要修复。第2类动脉，结扎后可能产生严重后果的动脉，应力争修复而不能轻易结扎，如锁骨下动脉、腋动脉、肱动脉及大部分腹腔内的动脉等。第3类动脉，除上述以外的动脉，如单纯的尺或桡动脉、胫前或胫后动脉、腓动脉、颈外动脉和骼内动脉等，因条件所限可结扎。④大静脉损伤，如股静脉和胭静脉，宜修复。尤其有严重软组织损伤和浅静脉损伤者，应同时修复动静脉，避免因血液回流不足，肢体肿胀，血肿形成，肌肉坏死而致肢体坏死。⑤创伤性动脉瘤与动静脉痿切除后，行血管移植修复。⑥同时妥善处理血管周围的组织损伤，如骨折、肌腱和神经断裂等。⑦防治伤肢筋膜间隔区综合征，根据需要可早期行筋膜间隔区切开减压。(2)血管部分损伤修复术适用于血管被锐器整齐切割不超过血管周径1/2,无需扩创者。不适用于火器伤与需清创的锐器伤或挫伤。先用无创血管夹分别将受损血管两端夹住，再用肝素溶液(每100mL生理盐水加肝素10mg)冲洗血管腔，去除凝血块，切除少许不整齐边缘，根据管径大小选用3-0至7-0的聚丙烯单丝缝线和缝针做纵行或横行连续缝合，尽量不要缩小管径。(3)血管裂口修复术适用于伤口比较整齐清洁的锐器伤。如裂口较小，可用5-0或7-0的聚丙烯单丝缝线和缝针，间断或连续缝合裂口，缝合口应与血管长轴垂直。如裂口较大，直接缝合将导致管腔狭窄者，可取伤口附近自体小静脉一段，纵向切开制成片状，缝补在裂口上。(4)血管端端吻合术重要血管断裂，有条件的应努力行端端吻合，要求吻合处无张力。如血管缺损2cm左右，游离血管上下各一段即可。如长度仍不足，可屈曲关节克服不足和消除张力。吻合方法是用无创动脉夹夹住血管两断端，切除血管两端多余的外膜，用肝素溶液冲洗断端血管腔去除血栓。为防止血栓形成，术中应不停冲洗血管腔，同时保持血管组织的湿润度。(5)血管移植术如缺损过大不能端端吻合者或估计端端吻合时张力过大者，即用自身静脉或人造血管行移植术，取用静脉血管的长度应较缺损部长1cm。不能选用伤侧静脉，避免影响伤侧静脉回流。6.血管损伤的术后处理术后最常发生的主要问题有血容量不足、急性肾衰竭、伤肢血循环障碍、伤口感染和继发性出血等。(1)密切观察患者全身情况包括温度、呼吸、脉搏、血压、神志和血尿常规检查，尤其有合并损伤者更应密切注意，发现异常情况，及时对症处理。积极防治急性肾衰竭，纠正水电解质紊乱，补充血容量。(2)固定用石膏托或管形石膏固定患肢关节于半屈曲位4〜5周，务必使吻合处无张力。以后逐渐伸直关节，但不可操之过急，避免缝线裂开引起大出血或创伤性动脉瘤等。(3)体位保持伤肢与心脏处于同一水平面，不可过高或过低。如静脉回流不畅，可稍抬高。(4)密切注意伤肢血循环术后24小时内密切观察患肢脉搏、皮肤温度、颜色、感觉、肌肉活动和毛细血管充盈时间等是否正常，每小时记录1次。如患肢远端皮肤苍白、皮温骤降、脉搏减弱或消失而肿胀不明显，多为动脉栓塞或局部血肿压迫，应即行手术探查。如患肢肿胀与发绀明显，血液回流不良，抬高患肢而不能改善者，多为静脉栓塞，应即行手术探查，处理同上。若患肢软组织广泛挫伤，静脉与淋巴回流受阻，患肢肿胀严重，应即行患肢两侧深筋膜纵向切开减压术，改善患肢血供。若上述循环危象处理及时得当，血管修复术常获成功；若不及时得当可致血管修复失败。(5)预防感染血管损伤修复术后感染率一般为5%。感染可引起血管栓塞导致血管修复失败，还可引起继发性大出血而危及伤者生命，故应积极防治。具体方法是正确使用抗生素，认真处理伤口，保持引流通畅。(6)继发性大出血是一种严重并发症。出血原因多为止血不良、感染、吻合处血管破裂、被修复血管裸露而受引流物压迫坏死、动脉损伤漏诊和使用抗凝药物不当等，出血时间多在术后1〜2周。应立即清除血肿，止血，次要动脉宜结扎，重要动脉应争取修复。伤口感染严重或肌肉广泛坏死者需截肢。床旁应常备止血器具和敷料等。(7)抗凝药物的使用术后每天静脉输入低分子右旋糖@T500mL,连续3〜5天，降低血液的黏滞度。3〜5天后，根据情况再酌情使用抗血小板或抗凝药。血管修复的成功主要取决于认真、细致地操作和处理正确，不宜术后立即使用全身抗凝剂，以免增加出血危险。(8)中医治疗根据临床表现进行辨证论治。①寒滞经脉：表现为四肢怕冷，发凉，疼痛，麻木，遇冷后症状加重，遇暖减轻。肤色或为苍白，舌淡紫，苔薄白，脉沉紧或涩。当温经散寒、化瘀通络，用当归四逆汤与桃红四物汤合方化裁。②瘀阻经脉：肢体肿胀刺痛，局部瘀血瘀斑和压痛明显，舌质青紫，脉弦紧或涩。当活血化瘀、通络止痛，用桃红四物汤与圣愈汤合方化裁。③经脉瘀热：肢体灼热，疼痛，肤色或为紫暗，舌紫暗或有瘀斑，舌尖或红，苔薄黄，脉弦紧或濡。当清热化瘀，用四妙勇安汤与桃红四物汤合方化裁。④湿阻经脉：肢体水肿、胀痛，抬高肢体症状可以减轻，舌淡紫，舌体胖大，苔白腻或厚腻，脉沉紧或濡。治以益气活血、利湿通络，用济生肾气丸与五苓散加减。⑤伤口感染，按痈和附骨疽分三期“消”“托”“补”施治；继发性大出血，又当辨证施治，或益气止血，或清热化瘀止血等。第三节周围神经损伤周围神经系统是12对脑神经和31对脊神经的总称，它们把全身各部分组织器官与中枢神经系统联系起来，保证各种生理活动的正常进行。本节所讨论的主要是脊神经的损伤与治疗，造成周围神经损伤最主要的原因有四肢开放性损伤、骨折和暴力牵拉等。周围神经支配肢体正常功能活动。若受伤周围神经不能恢复，可使四肢功能活动部分或完全丧失。根据外伤史、症状体征和检查等可判定神经损伤的性质与程度，进而提出最佳治疗方案，以争取最大限度地恢复神经、关节与肌肉的功能。周围神经损伤较常见，好发于尺神经、正中神经、桡神经、坐骨神经和腓总神经等。上肢神经损伤多于下肢，约占四肢神经损伤的60%〜70%,常合并骨、关节、血管和肌肉肌腱等损伤。周围神经损伤早期处理恰当，大多可获得较好效果，神经的晚期修复也能获得一定疗效。周围神经损伤属中医“痿证”范畴，可归于“肉痿”类，又名“肢瘫”，多因外伤引起。唐代蔺道人《仙授理伤续断秘方乌丸子》载：“打仆伤损，骨碎筋断，瘀血不散……筋痿乏力，左瘫右痪，手足缓弱。”指出了四肢瘫痪与损伤的关系。周围神经纤维由神经元胞体发出。运动和感觉神经纤维均为有髓纤维，外有一层神经内膜。许多神经纤维组成一神经束，外有神经束膜。许多神经束集合成一支周围神经，外有神经外膜。自主神经的节后神经纤维随感觉支走行，故与感觉神经分布相同。神经的血供较丰富，对缺血的耐受力比肌肉强。周围神经有两组互相吻合而功能上又相互独立的微血管系统，即内在与外在血管系统。因神经的血供经邻近组织通过神经系膜到神经，故广泛游离神经系膜时可致该神经缺血坏死，游离近端过多有可能发生神经缺血。神经缺血后，神经束间形成瘢痕，使神经发生功能障碍。手术时部分神经系膜受到破坏，该部分血供被阻断，但可通过侧支循环得到代偿。【病因病机】1.周围神经损伤的原因及分类(1)损伤原因一般多见于开放性与闭合性损伤，战时多为火器伤。1)开放性损伤：①锐器伤：如玻璃与刀等利器切割伤，多见于手、腕或肘部等，损伤多为尺神经、正中神经和指神经等。②撕裂伤：由牵拉造成的局部神经边缘不整齐的断裂，或一段神经的缺损。③火器伤：如子弹或弹片伤等，多合并开放性骨折、肌肉肌腱与血管损伤。2)闭合性损伤：①牵拉伤：如肩、肘、髓关节脱位与长骨骨折引起的神经被过度牵拉所致的损伤。②神经挫伤：钝性暴力打击所致，但神经纤维及其鞘膜多较完整，可自行恢复。③挤压伤：多为外固定器械、骨折断端与脱位的关节头压迫神经所致，损伤多发生于正中神经、尺神经和腓总神经等。(2)损伤分类①神经断裂：多见于开放性损伤造成的完全性与不完全性断裂，前者表现为感觉与运动功能完全性丧失并发肌肉神经营养不良性改变，后者为不完全性丧失。②轴索断裂：轴索断裂而鞘膜完好，但神经功能丧失，多见于挤压或牵拉损伤。当致伤因素解除后，受伤神经多在数月内完全恢复功能。③神经失用：神经轴索和鞘膜完整，但神经传导功能障碍，可持续几小时至几个月，多因神经受压或外伤引起，一般可自行恢复。2.周围神经损伤的病理过程周围神经断裂后失去传导冲动的功能。如神经元细胞损伤坏死后不能再生，而神经纤维在一定条件下是可以再生的。周围神经断裂后远端的神经轴索和髓鞘坏死碎裂，2〜8周后被施万细胞消化及吞噬细胞吞噬而发生沃勒变性(Walleriandegeneration),施万鞘随之空虚塌陷；近端神经轴索和髓鞘只有一小段发生退变。以后神经膜细胞增生复原。神经修复术之后一段时间，近端神经轴索才开始以每日1〜2mm的速度经施万管向远端长入，再生的神经纤维数由少到多，由细到粗，有髓鞘的再生髓鞘，无髓鞘的不再生髓鞘。神经如未修复，近端再生的神经纤维在断裂处与施万细胞及结缔组织形成假性神经瘤。周围神经损伤后，所支配的肌肉瘫痪，肌细胞逐渐萎缩，细胞间纤维细胞增生，运动终板变形，最后消失；其感觉神经分布区的各种感觉丧失，肌肉可出现营养不良性退变。如能及时吻合断离的神经，效果较好，但一般不能完全恢复其功能。混合神经吻合效果较单纯运动或感觉神经为差，神经缺损可行移植术，但效果远不如吻合。【诊查要点】根据外伤史，结合不同神经损伤特有的症状体征、解剖关系和神经检查，可判断有无神经损伤或损伤的部位、范围、性质和程度等，必要时可做电生理检查。1.外伤史了解损伤的时间、原因和现场情况，判断损伤的性质等。2.局部检查根据损伤类型、部位和伤口的位置，可判断某一支或某一组神经损伤。伤口已愈合的病例，注意检查瘢痕硬度及其下面组织粘连的情况；有骨折者根据骨痂情况，判断神经是否受压；触诊还可扪到神经瘤或已纤维化的神经。3.神经损伤的症状体征(1)畸形由于神经损伤，肌肉瘫痪而致，多发生在伤后数周或更长一段时间内。如梯神经损伤后出现的腕下垂，尺神经损伤后出现的爪形指，正中神经损伤后出现的“猿手”畸形，腓总神经损伤后出现的足下垂等。(2)感觉障碍周围神经损伤后其所支配的皮肤区发生感觉障碍，检查感觉减退或消失的范围可判断是何神经损伤。临床上要注意检查痛觉、触觉、温觉和两点分辨能力的变化；其次，由于各感觉神经分布区的边界有互相重叠现象，因此受伤后短时间内感觉障碍仅表现为感觉区域的略缩小，这是附近神经的替代作用，而非损伤神经的再生现象。故要注意检查各部分神经自主支配区的感觉变化，以便为神经损伤定位。深感觉为肌肉和骨关节的感觉，可检查手指或足趾的位置觉和用音叉检查骨突出部的震动觉。感觉障碍可用6级法来判断其程度。(3)运动障碍神经损伤后所支配的肌肉瘫痪，通过检查肌肉瘫痪的程度可判断神经损伤的程度。定期反复检查，可以了解神经再生、肢体功能恢复和预后情况等，进而调整治疗方案。用6级法来检查肌力，可了解运动障碍的程度。肌力检查要注意每块肌肉主动收缩情况，还要注意区分是否为协同肌的代偿作用，故检查肌肉功能时不能单纯以关节活动为依据。例如肱二头肌麻痹时，可用肱肌、肱梯肌、旋前圆肌和桡侧腕屈肌来屈肘；屈腕肌麻痹时，可用屈指肌和掌长肌来屈腕。(4)腱反射的变化神经受伤后，有关肌腱的反射即消失。如坐骨神经损伤后跟腱反射消失，上臂肌皮神经受伤后，肱二头肌腱反射消失。(5)自主神经功能障碍周围神经损伤后所支配的皮肤出现营养障碍，如无汗、干燥、灼热和发红等，晚期皮肤发凉，失去皱纹，变得平滑、少汗、干燥，毛发过多和指甲变形。可做出汗试验以判断交感神经是否损伤。方法是在伤肢上先涂以2%碘溶液，干后涂抹一层淀粉；然后用电灯烤，同时嘱患者饮热开水并适当运动，以使其出汗。出汗区表面转变为蓝色，无汗区表面不变色，结果表明无汗区有交感神经损伤。(6)神经本身的变化沿神经纤维走行区触诊和叩诊可了解神经本身的变化。神经不全损伤时，触诊可引起神经全段疼痛。叩击损伤神经的远端，引起该神经支配区针刺样麻痛，则表明该神经开始再生(Tinel征)，是神经轴索再生的证据。临床上常以此推测神经再生的情况，Tinel征若停滞不前，说明神经纤维生长受阻；若远端反应敏感且越来越明显，表示神经生长良好。4.电生理检查(1)肌电图检查肌肉收缩可引起肌肉电位的改变。神经断裂后，主动收缩肌肉的动作电位消失，2〜4周后出现去神经纤颤电位。神经再生后，去神经纤颤电位消失，而表现为主动运动电位。(2)诱发电位检查目前临床上常用的检查项目有感觉神经动作电位(SNAP)、肌肉动作电位(MAP)和体感诱发电位(SEP)等，其临床意义主要为神经损伤的诊断、评估神经再生和预后情况及指导神经损伤的治疗。【治疗】周围神经损伤常常合并于肢体损伤或继发于其后，临证时可根据肢体和神经损伤的具体情况釆用手术或非手术疗法。肢体闭合性损伤合并的神经损伤，其中80%左右属于神经失用症或轴索断裂，常无需手术治疗多能自行恢复，余下20%属于神经断裂，需手术治疗。开放性损伤合并神经断裂，根据伤口情况，行一期神经修复或二期修复。1.非手术疗法其目的是为神经和肢体功能的恢复创造条件，防止肌肉萎缩和关节僵硬等。(1)妥善保护患肢避免冻伤、烫伤与压伤及其他损伤等。(2)复位解除骨折断端和关节头的压迫凡因骨折脱位导致神经损伤，首先应整复骨折与脱位并加以固定，解除骨折断端和关节头对神经的压迫。未断裂的神经，有望在1〜3个月后恢复其功能；如神经断裂或嵌入骨折断端或关节面之间，则应尽早手术探查处理。(3)外固定骨折脱位整复后需要外固定；神经损伤合并肢体一侧肌肉瘫痪，为避免拮抗肌将关节牵拉到畸形位引起的关节僵直，需用夹板与石膏等将患肢固定于功能位；神经损伤合并肢体全部肌肉瘫痪，为防治肢体重力导致的关节脱位，同样需用外固定将患肢固定于功能位，为日后肢体功能的全部恢复奠定良好的基础。如桡神经损伤引起的腕下垂，可用掌侧板固定患腕于背伸位等。(4)手法治疗和功能锻炼有针对性进行手法治疗和功能锻炼，保持肌张力，防治肌肉萎缩、肌纤维化、关节僵硬或关节萎缩及关节畸形等。手法由肢体近端到远端，反复捏揉数遍，强度以肌肉感觉酸胀为宜，可涂搽活血酒；瘫痪较重者用弹筋法和穴位推拿法。上肢取肩井、肩龍、曲池、尺泽、手三里、内关和合谷等穴，下肢取环跳、承扶、殷门、血海、足三里、阳陵泉、阴陵泉、承山、三阴交、解溪和丘墟等穴，强刺激以得气为度。最后，在患肢上来回揉滚1〜2遍结束。功能锻炼着重练习患肢各关节各方向的运动，待肌力逐步恢复，可训练抗阻力活动。(5)药物治疗损伤致经络气滞血瘀，筋脉失养。症见肢体瘫痪，张力减弱，感觉迟钝或消失，皮肤苍白湿冷，汗毛脱落，指甲脆裂，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦涩。治宜活血化瘀，益气通络，用补阳还五汤加减，后期在此基础上重用补肝肾强筋骨之药，外用骨科外洗一方熏洗。(6)针灸治疗损伤中后期多用。根据证候循经取穴配以督脉相应穴位或沿神经干取穴，或兼取两者之长，用强刺激手法或电针。①正中神经损伤：取手厥阴心包经穴，如天泉、曲泽、孙门、间使、内关、大陵、劳宫和中冲等。②桡神经损伤：取手太阴肺经穴，如中府、侠白、尺泽、列缺、鱼际和少商等。③尺神经损伤：取手少阴心经穴，如少海、通里、阴孙、神门、少府、少冲等。④腓总神经损伤：取足少阳胆经穴和足阳明胃经穴，如阳陵泉、外丘、光明、悬钟、丘墟、足窍阴、足三里、丰隆、上巨虚、下巨虚、解溪、冲阳和内庭等。⑤胫神经损伤：取足太阳膀胱经穴和足太阴脾经穴，如委中、合阳、承筋、承山、阴陵泉、地机、三阴交、商丘、公孙、太白和隐白等。2.手术疗法神经损伤修复的时机原则上越早越好，一期修复最好在6〜8小时内进行，恢复效果好。二期手术时间最好在伤后1〜3个月内进行，6个月内也能获得较好效果，之后则越来越差。正中神经和尺神经伤后6个月修复，其有效恢复率为56.7%;坐骨神经与梯神经损伤超过6〜13个月后修复，则不能获得有效恢复。影响神经功能恢复的因素除时间外，还与手术操作细致与否、吻合处张力大小、损伤的神经种类与部位不同、伤者年龄大小及局部条件好坏等因素有关。开放性损伤神经一期修复的条件有：①无菌手术中损伤的神经；②开放性指神经损伤；③整齐的锐器伤，肌腱等软组织损伤较少；④能够确定神经损伤范围，技术条件具备。应立即彻底清创，减少感染机会，修复相应的血管，吻合神经，处理骨折脱位与肌腱损伤等。根据神经损伤的性质和范围，二期修复术有神经松解术、神经吻合术、神经转移与移植术、肌腱转移术和关节融合术等。(1)神经松解术神经受压迫、牵拉等可产生神经内瘢痕，导致神经缺血、变性。神经松解术能够将神经从受压或瘢痕组织中松解出来，改善受损伤神经的血循环，促使其功能的恢复。方法有神经外松解术和神经内松解术，神经外松解术能解除神经所受的直接压迫，游离和切除神经周围瘢痕组织；神经内松解术是在神经外松解术的基础上，切开或切除病变段神经外膜，分离神经束间粘连，切除束间瘢痕组织。(2)神经吻合术方法有神经外膜吻合术、神经束膜吻合术和神经束膜外膜联合吻合术。神经外膜吻合术主要用于周围神经近端(混合神经)损伤的吻合，以神经干和神经束断端的形态、神经干表面营养血管为标志，尽量精确吻合神经外膜，如臂丛神经、上臂部神经和坐骨神经等。神经束膜吻合术是在显微镜下分离出两断端的神经束，然后将相对应的神经束膜吻合。为减少粘连，神经束的吻合平面相互错开，每束缝合1〜2针。神经束膜吻合和神经束膜外膜联合吻合术主要用于周围神经远端损伤的吻合，如腕部正中神经与尺神经，胭部腓总神经和胫神经等。(3)神经转移术并行的两根神经缺损严重而无法吻合者，可将其中一条不重要的神经或部分正常神经离断，将其近端转移到较重要的需要恢复肌肉功能的受损伤神经的远端，重建失神经支配的肌肉功能。(4)游离神经移植术适用于神经缺损超过2〜4mm或超过该神经直径的4倍以上，用局部神经转移术、神经改道移位或屈曲关节等方法无法达到无张力吻合者，则需进行游离神经移植术。神经的弹性有一定限度，如缝合时张力过大或须过度屈曲关节才能缝合，术后吻合处易发生分离或损伤，或因过度牵拉而引起缺血坏死，导致神经束间纤维组织增生，影响神经的恢复。神经移植的方法有神经干移植、束间神经电缆式移植和带血管蒂神经移植术等。切取某些部位的皮神经，神经不宜太粗，按缺损所需要的长度截成数段，组成电缆式移植段修复缺损。还可用带血管的神经段移植，因移植的神经具有血供，有利于神经再生。(5)神经植入术当神经远端在进入肌肉处损伤，无法进行吻合时，则将神经近端分成若干神经束，植入肌肉组织内，通过重新长入原运动终板或再生新的运动终板，恢复神经的部分功能。将感觉神经近端植入皮肤下可恢复皮肤的感觉功能。第四节创伤性休克创伤性休克是指因为机体遭受严重创伤，导致出血与体液渗出，使有效循环量锐减，激发疼痛与神经-内分泌系统反应，影响心血管功能，引起组织器官血流灌注不足、微循环衰竭、急性氧代谢障碍和内脏损害为特征的全身反应综合征。【病因病机】创伤性休克与大出血、体液渗出、剧烈疼痛、恐惧、组织坏死分解产物的吸收和创伤感染等一切导致机体神经、循环、内分泌等生理功能紊乱的因素有关。1.失血创伤导致出血引起血流灌注不足。正常成人总血量为4500〜5000mL。引起休克的失血量因年龄、性别、健康状况和失血的速度而有所不同。一般来讲，一次突然失血量不超过总血量的15%（约750mL）时，机体通过神经体液的调节，可代偿性地维持血压于正常范围，此时如能迅速有效地止血、输液或输血等，可防止休克的发生。如失血量达到总血量的25%（约1250mL）时，由于大量失血，有效循环血量减少，微循环灌注不足，全身组织和器官出现氧代谢障碍，即发生轻度休克。当失血量达到总血量的35%（约1750mL）时，即为中度休克；当失血量达到总血量的45%（约2250mL）时，为重度休克。2.神经内分泌功能紊乱严重创伤和伴随发生的症状，如疼痛、恐惧、焦虑与寒冷等，都将对中枢神经产生不良刺激，当这些刺激强烈而持续时，可扩散到皮层下中枢而影响神经内分泌功能，导致反射性血管舒缩功能紊乱，末梢循环障碍而发生休克。末梢循环障碍还可致器官严重缺血缺氧，组织细胞变性坏死，引起器官功能不全，严重者可发生多器官衰竭，使休克加重。同时内分泌改变，使血糖升高等。3.组织破坏严重的挤压伤，可导致局部组织缺血和组织细胞坏死。当压力解除后，由于局部毛细血管破裂和通透性增高，可导致大量出血、血浆渗出和组织水肿，有效循环血量下降，局部组织缺血；同时由于组织水肿，影响局部血液循环，使细胞氧代谢障碍加重，加速了组织细胞坏死的进程。组织细胞坏死后，释放出大量的酸性代谢产物和钾、磷等物质，又可引起酸碱平衡和电解质的紊乱。其中某些活性物质可破坏血管的通透性和舒缩功能，使血浆大量渗入组织间隙中，造成有效循环量进一步下降，导致休克的发生或加重休克的程度。4.细菌毒素作用由于创伤继发严重感染，细菌产生大量的内、外毒素，这些毒素逬入血液循环，均可引起中毒反应。并通过血管舒缩中枢或内分泌系统，直接或间接地作用于周围血管，使周围血管阻力发生改变，小动脉和毛细血管循环障碍，有效循环血量减少，动脉压下降，导致中毒性休克产生。另外，毒素还可直接损害组织，增加毛细血管的通透性，造成血浆的丢失，使创伤性休克的程度加重。休克病理过程可分为休克代偿期、休克失代偿期（代偿衰竭期）和休克晚期（严重期）三个阶段。如休克不能及时纠正，常可产生弥散性血管内凝血(DIC)现象，使微循环衰竭更加严重，预后亦差。【诊查要点】1.诊断要点(1)病史创伤性休克都有明显和较严重的外伤史，如撞击、高处坠落、机器绞伤、重物打击、挤压和火器伤等。(2)症状体征休克的临床表现与其严重程度有关。①意识与表情：轻度休克，患者表现为兴奋、烦躁、焦虑或激动，随着休克加重，患者表现由表情淡漠或意识模糊到神志不清与昏迷等。②皮肤：苍白，斑状阴影，四肢湿冷，口唇发绀，随着休克加重，皮肤可呈瘀紫色，表浅静脉枯萎，毛细血管充盈时间延长。③脉搏：脉率为100〜120次/分以上，当出现心力衰竭时，脉搏又变缓慢且微细欲绝。④血压：在休克代偿期，血压波动不大，随着休克加重，出现血压降低。血压开始降低时主要表现为收缩压降低，舒张压升高，脉压减小，脉搏增快。而血压的变化要参照患者的基础血压而定，当血压下降超过基础血压的30%,脉压低于30mmHg时，要考虑休克的发生。⑤呼吸：休克患者常有呼吸困难和发绀。如出现代谢性酸中毒时，呼吸急促深快；严重代谢性酸中毒时，呼吸深而慢；发生呼吸衰竭或心力衰竭时，出现严重呼吸困难。⑥尿量：是内脏血液灌注量的一个重要标志，尿量减少是休克早期的征象。若每小时尿量少于30mL,常提示肾脏血液灌注量不足，有休克存在。应留置尿管，连续观测尿量、比重、pH值、电解质和蛋白等，预测休克的程度和发展。⑦中心静脉压(CVP):正常值是6〜12厘米水柱，当出现休克与血容量不足时，中心静脉压可降低。若要正确判断血容量情况和休克的程度，临床上应将血压、脉压、脉搏和每小时尿量测定等数据结合来综合分析。(3)实验室检查①血红蛋白及红细胞压积测定：两项指标升高，常提示血液浓缩，血容量不足。②尿常规、比重和酸碱度测定：可反映肾脏功能情况，必要时可进一步做二氧化碳结合力及非蛋白氮的测定。③电解质测定：可发现钾钠及其他电解质丢失情况，由于细胞损伤累及胞膜，可出现高钾低钠血症。④血小板计数、凝血酶原时间和纤维蛋白原含量测定：如三项全部异常则说明休克可能已进入DIC阶段。⑤血儿茶酚胺和乳酸浓度测定：休克时其浓度均可升高，指标越高，预后越不佳。⑥血气分析：动脉血氧分压降低至30mmHg时，组织进入无氧状态。另外，动脉血二氧化碳分压、静脉血气和pH值的测定与动脉血相对照，可表明组织对氧的利用情况。(4)心电图休克时常因心肌缺氧而导致心律失常，严重缺氧时可出现局灶性心肌梗死，常表现为QRS波异常，ST段降低和T波倒置。2.辨证分型创伤性休克归属于脱证范畴，临床上分为气脱、血脱、亡阴、亡阳四种类型。(1)气脱创伤后突然神色颓变，面色苍白，口唇发叩，汗出肢冷，胸闷气憋，呼吸微弱，舌质淡，脉虚细或结代无力。(2)血脱头晕眼花，面色苍白，四肢厥冷，心悸，唇干，舌质淡白，脉细数无力或克脉。(3)亡阴烦躁，口渴唇燥，汗少而黏，呼吸气粗，舌质红干，脉虚细数无力。(4)亡阳四肢厥冷，汗出如珠，呼吸微弱，舌质淡润，脉细欲绝。【治疗】创伤性休克救治原则是积极抢救生命与消除不利因素的影响，补充血容量与调整机体生理功能，防治创伤及其并发症，纠正体液电解质和酸碱度的紊乱。采取中西医结合的综合措施，提高救治的成功率。1.一般治疗平卧位，头略放低；注意安静，保暖防暑；保持呼吸道通畅，清除呼吸道分泌物，适当给氧。2.控制出血导致创伤性休克最主要的原因是活动性大出血，故首要任务是进行有效地止血。唐容川云：“平人被伤出血，既无偏阴偏阳之病，故一味止血为要，止得一分血，则保得一分命，其止血亦不分阴阳。”3.处理创伤伴开放性创伤的患者，经抗休克治疗情况稳定后，应尽快手术清创缝合，消灭创口，防治感染，争取一期愈合。如开放性创伤不处理，休克难以纠正，则应在积极抗休克的同时，进行手术清创缝合。对于骨折与脱位等要进行复位和适当的内、外固定等，对危及生命的张力性或开放性气胸与连枷胸等应紧急处理。4.补充与恢复血容量在止血的情况下补充与恢复血容量是治疗创伤性休克的根本措施。(1)全血或红细胞混悬液对创伤失血严重者，可改善贫血和组织缺氧。(2)血浆提高有效循环量，维持胶体渗透压，如鲜血浆、干冻血浆、代血浆均可选用。(3)右旋糖酊可提高血浆胶体渗透压。中分子右旋糖酊(平均分子量70000)输入后12小时体内尚存40%,为较理想的血浆增量剂。低分子右旋糖酢(分子量20000〜40000)排泄较快，4〜6小时内就失去增量作用，它能降低血液黏稠度，减少血管内阻力而改善循环，还能吸附于红细胞和血小板表面，防止凝集。(4)葡萄糖和晶体液葡萄糖能供给热量，但不能单独大量使用，在紧急情况下，可先用50%的葡萄糖60〜100mL静脉注射，以暂时增强心肌收缩力和提高血压。晶体溶液供给电解质，如生理盐水、复方氯化钠或乳酸钠均可选用。5.血管收缩剂与舒张剂的应用为解除血管痉挛，改善组织灌注与缺氧状况，使休克好转，可在补足血容量情况下应用血管扩张剂，如异丙肾上腺素、多巴胺等。若血容量已补足，血管扩张剂已用过，血压仍低，或无大血管出血，为使重要器官的低血流量状态不要拖延过久，可暂时使用血管收缩剂，升高血压，如去甲肾上腺素、甲氧明、间羟胺等。6.纠正电解质和酸碱度的紊乱由于休克引起的组织缺氧必然导致代谢性酸中毒，而酸中毒可加重休克和阻碍其他治疗，故纠正电解质和酸碱度的紊乱是治疗休克的主要方法之一。纠正酸中毒及高钾血症应根据化验检查结果，适量应用碱性缓冲液及保钠排钾药物(如碳酸氢钠等)。7.防治并发症心、脑、肺、肾等器官功能的衰竭和继发感染常常是休克的并发症，故在治疗创伤性休克时，应及早考虑到上述并发症的防治。8.中医疗法(1)中药辨证施治气脱宜补气固脱，急用独参汤；血脱宜补血益气固脱，用当归补血汤加减；亡阴宜益气养阴，用生脉饮加减；亡阳宜温阳固脱，用四逆汤和参附汤加减。(2)针灸针灸可行气活血，通络止痛，回阳固脱，调整阴阳。常选用涌泉、足三里、血海、人中为主穴，内关、太冲、百会为配穴，昏迷则加十宣穴，呼吸困难则加素醪穴。第五节脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征是指人体严重创伤骨折或骨科手术后，骨髓腔内游离脂肪滴进入血液循环，在肺血管床内形成栓塞，引起一系列呼吸、循环系统的改变，病变以肺部为主，表现为呼吸困难、意识障碍、皮下及内脏瘀血和进行性低氧血症为主要特征的一组症候群。本病是创伤的严重并发症，死亡率高，可达50%以上。【病因病机】脂肪栓塞综合征常发生于严重创伤多发骨折和骨折手术之后，也偶见于普通外科手术、一些内科疾病、高空飞行、胸外心脏按压等。其发病机理以机械和化学的联合学说为目前所公认。1.机械学说骨折后，骨髓内脂肪滴释出，由于骨折局部血肿形成，或骨科手术操作如髓内针固定造成髓腔内压力增加，使脂肪滴进入破裂的静脉血流中，因为脂肪滴进入血流和创伤后机体的应激反应，使血液流变学发生改变，如血小板、红细胞、白细胞和血脂质颗粒，均可聚集在脂肪滴表面。加之，组织凝血活酶的释放，促发血管内凝血，纤维蛋白沉积，使脂肪滴体积增大不能通过毛细血管，而在肺血管床内形成脂肪栓塞，造成机械性阻塞。2.化学学说创伤骨折后，机体应激反应通过交感神经-体液效应，释放大量儿茶酚胺，使肺及脂肪组织内的脂酶活力增加。脂肪在肺脂酶作用下发生水解，产生甘油及游离脂酸，过多的脂酸在肺内积聚，产生毒副作用，使肺内毛细血管通透性增加，而致肺间质水肿，肺泡出血，致肺不张和纤维蛋白栓子形成的一系列肺部病理改变，即化学性肺炎。脂肪栓塞综合征的发生与创伤的严重程度有一定关系。创伤骨折越严重，脂肪栓塞发生率越高，症状也越严重，甚至可以栓塞全身各脏器，但肺、脑、肾栓塞在临床上较为重要。临床上通常分为暴发型、临床型（完全型或典型症候群型）、亚临床型（不完全型或部分症候群型）三个类型。【诊查要点】1.诊断要点（1）主要诊断标准呼吸系统症状和肺部X线多变的进行性肺部阴影改变，典型的肺部X线可见“暴风雪状”阴影（非胸部损伤引起）；点状出血常见于头、颈及上胸等皮肤和黏膜部位；神志不清或昏迷（非颅脑损伤引起）。（2）次要诊断标准血氧分压下降，低于8kPa以下；血红蛋白下降，低于100g/L以下。（3）参考标准心动过速，脉率快（120次/分以上）；发热或高热（38°C〜40°C）;血小板减少；尿、血中有脂肪滴；血沉增快（大于70mm/h）;血清脂酶增加；血中游离脂肪酸增加。在上述标准中主要标准有一项，而次要标准和参考标准有四项以上时可确定临床诊断。无主要诊断标准，只有一项次要诊断标准及四项以上参考标准者，可诊断为隐性脂肪栓塞综合征。2.辨证分型(1)瘀阻肺络(不完全型或称部分症候群型)患者创伤骨折后出现胸部疼痛，咳呛震痛，胸闷气急，痰中带血，神疲身软，面色无华，皮肤出现瘀血点，上肢无力伸举，脉多细涩。(2)瘀贯胸膈(完全型或称典型症候群型)患者创伤骨折后出现神志恍惚，严重呼吸困难，口唇发绀，胸闷欲绝，脉细涩。(3)瘀攻心肺(暴发型)患者创伤骨折后昏迷不醒，有时出现痉挛、手足抽搐等症状，呼吸喘促，面黑，胸胀，口唇发绀，颈侧方、腋下和侧胸壁出现瘀斑。【治疗】脂肪栓塞综合征轻者有自然痊愈倾向，而肺部病变明显的患者经呼吸系统支持疗法，绝大多数可以治愈。暴发型者，病情危笃，若不及时釆取有力措施，则死亡率较高。1.呼吸支持疗法(1)部分症候群可予以鼻管或面罩给氧，使氧分压维持在9.33〜10.67kPa以上即可，创伤后3〜5天以内应定期行血气分析和胸部X线检查。(2)典型症候群应迅速建立通畅气道，暂时性呼吸困难可先行气管内插管，病程长者应行气管切开。进行性呼吸困难、低氧血症患者应尽早择用机械辅助通气。2.药物疗法(1)激素主要作用在于降低毛细血管通透性，减轻肺间质水肿，稳定肺泡表面活性物质。因此在有效的呼吸支持下血氧分压仍不能维持在8kPa以上时，可应用激素。一般釆用大剂量氢化可的松，每日1.0〜1.5g,连续用2〜3天，停药后副作用小。(2)抑肽酶其主要作用可降低骨折创伤后一过性高脂血症，防治脂肪栓塞对毛细血管的毒副作用。抑制骨折血肿内激肽释放和组织蛋白分解，减慢脂肪滴进入血流的速度，并可对抗血管内高凝和纤溶活动。治疗剂量，每日用100万KIU,可获良好作用。(3)高渗葡萄糖单纯高渗葡萄糖或葡萄糖加氨基酸，或葡萄糖加胰岛素，对降低儿茶酚胺的分泌，减少体内脂肪动员，缓解游离脂肪酸毒性均有一定效果。使用时可采用常规用量。(4)白蛋白它能与游离脂肪酸结合，使脂肪酸毒性大大降低，故对肺脂肪栓塞有良好的治疗作用。(5)其他药物肝素、低分子右旋糖酊、氯贝丁酯等的应用尚无定论，应用时必须严密观察。(6)抗生素选用正确抗生素，按常规用量，预防感染。3.辅助治疗(1)脑缺氧的预防为减少脑组织和全身耗氧量，降低颅内压，防止高温反应等作用，应给予头部降温(冰帽)或进行冬眠疗法。更重要的是纠正低氧血症。(2)骨折的治疗需根据骨折的类型和患者的一般情况而定，对严重患者可做临时外固定，对病情许可者可早期行内固定。4.中医疗法(1)中药辨证施治①瘀阻肺络者宜活血化瘀、化痰通络，用化痰通络汤；②瘀贯胸膈者宜豁痰醒神，用安宫牛黄丸合半夏白术天麻汤加减；③瘀攻心肺者宜醒神开窍，其中亡阴宜益气养阴，用生脉饮加减；亡阳宜温阳固脱，用四逆汤和参附汤加减。(2)针灸针灸可化瘀活血、通络化痰、调整阴阳。常选用涌泉、足三里、丰隆、血海、人中为主穴，内关、太冲、百会为配穴，昏迷则加十宣穴，呼吸困难则加素體穴。第六节筋膜间隔区综合征筋膜间隔区综合征，又称为骨筋膜室综合征、筋膜间室综合征等。因各种原因造成筋膜间隔区内组织压升高致使血管受压，血循环障碍，肌肉和神经组织血供不足，甚至缺血坏死，最后产生的一系列症状体征，统称为筋膜间隔区综合征。《诸病源候论金疮伤筋断骨候》载：“夫金疮始伤之时，半伤其筋，荣卫不通，其疮虽愈合后，仍令痹不仁也。”说明早在公元7世纪，中医对本病的病机“荣卫不通”及临床表现“痹而不仁”已有所认识。【病因病机】筋膜间隔区是由肌间隔、筋膜隔、骨膜、深筋膜与骨等构成（图5-15）。上臂和大腿的筋膜较薄而富有弹性，且肌肉丰厚又为单骨，故上臂和大腿受压后不易发生筋膜间隔区综合征。前臂和小腿为双骨，筋膜厚韧而缺乏弹性，且有骨间膜，致使筋膜间隔区的容积不能向外扩张，因此前臂和小腿受压后易发生筋膜间隔区综合征。间隔区内的组织主要是肌肉，血管神经穿行其中，在正常情况下，筋膜间隔区内保持一定的压力，称为组织压或肌内压。当间隔区内的容积突然减少（外部受压）或内容物突然增大（组织肿胀或血肿），则组织压急剧上升，致使血管、肌肉和神经组织遭受挤压。其发生原因有以下几种：图5-15：小腿筋膜间隔区1.肢体外部受压肢体骨折脱位后，石膏、夹板、胶布、绷带等固定包扎过紧过久；车祸，房屋或矿井倒塌，肢体被重物挤压；昏迷或麻醉时，肢体长时间受自身体重压迫等，均可使筋膜间隔区容积变小，引起局部组织缺血而发生筋膜间隔区综合征。2.肢体内部组织肿胀闭合性骨折严重移位或形成巨大血肿，肢体挫伤，毒蛇或虫兽伤害，针刺或药物注射，剧烈体育运动或长途步行，均可使肢体内组织肿胀，导致筋膜间隔区内压力升高。3.血管受损主干动脉损伤、痉挛、梗死和血栓形成等致使远端筋膜间隔区内的组织缺血、渗出、水肿，间隔区内组织压升高而发生间隔区综合征。若主干动静脉同时受伤，可诱发筋膜间隔区综合征。由于筋膜间隔区内血循环障碍，肌肉因缺血而产生类组胺物质，从而使毛细血管扩大，通透性增加，大量血浆和液体渗入组织间隙，形成水肿，使肌内压更为增高，形成缺血-水肿恶性循环(图5-16),最后导致肌肉坏死，神经麻痹，即产生“痹而不仁”的症状。通常缺血30分钟，即发生神经功能异常；完全缺血4〜12小时后，则肢体发生永久性功能障碍，出现感觉异常、肌肉挛缩与运动丧失等表现。筋膜间隔区综合征的病理变化若局限于肢体部分组织，经修复后遗留肌肉挛缩和神经功能障碍，则对全身影响不大。如病变发生于几个筋膜间隔区或肌肉丰富的区域，大量肌组织坏死，致肌红蛋白、钾、磷、镁离子与酸性代谢产物等有害物质大量释放，将引起急性肾衰竭，全身不良反应严重，则发展成挤压综合征。【诊查要点】1.诊断要点(1)病史伤者有肢体骨折脱位或较严重的软组织损伤史，伤后处理不当或延误治疗。(2)症状体征早期以局部为主，严重情况下才出现全身症状。图5-16：缺血-水肿恶性循环1)局部症状：①疼痛：初以疼痛、麻木与异样感为主，疼痛为伤肢深部广泛而剧烈的进行性灼痛。晚期，因神经功能丧失，则无疼痛。一般患者对麻木和异样感很少申诉，而剧痛可视为本病最早和唯一的主诉，应引起高度重视。②皮温升高：局部皮肤略红，皮温稍高。③肿胀：早期不显著，但局部压痛重，可感到局部组织张力增高。④感觉异常：受累区域出现感觉过敏或迟钝，晚期感觉丧失。其中两点分辨觉的消失和轻触觉异常出现较早，较有诊断意义。⑤肌力变化：早期患肢肌力减弱，进而功能逐渐消失，被动屈伸患肢可引起受累肌肉剧痛。⑥患肢远端脉搏和毛细血管充盈时间：因动脉血压较高，故绝大多数伤者的患肢远端脉搏可扪及，毛细血管充盈时间仍属正常。但若任其发展，肌内压继续升高可至无脉。若属主干动静脉损伤引起的筋膜间隔区综合征，早期就不能扪及脉搏。2)全身症状：发热，口渴，心烦，尿黄，脉搏增快，血压下降等。本病症状体征可归纳为5“P”症，即由疼痛转为无痛(painless);苍白(pallor)或发叩，大理石花纹等；感觉异常(paresthesia);肌肉瘫痪(paralysis);无脉(pulselessness)。(3)理学检查正常前臂筋膜间隔区组织压为9mmHg,小腿为15mmHg。如组织压超过20〜30mmHg者，即须严密观察其变化。当舒张压与组织压的压差为10〜20mmHg时，必须紧急彻底切开深筋膜，以充分减压。(4)影像学检查超声多普勒检查血循环是否受阻，可供临床诊断参考。(5)实验室检查当筋膜间隔区内肌肉发生坏死时，白细胞总数和分类均升高，血沉加快；严重时尿中有肌红蛋白，电解质紊乱，即出现高钾低钠等。(6)各部筋膜间隔区综合征特征1)前臂间隔区综合征：①背侧间隔区压力增高时，患部肿胀，组织紧张，有压痛，伸拇与伸指肌无力，被动屈曲5个手指时引起疼痛。②掌侧间隔区压力增高时，患部肿胀，组织紧张，有压痛，屈拇与屈指肌无力，被动伸5个手指均引起疼痛，尺神经与正中神经支配区的皮肤感觉麻木。2)小腿间隔区综合征：①前侧间隔区压力增高时，小腿前侧肿胀，组织紧张，有压痛，有时皮肤发红，伸趾肌与胫前肌无力，被动屈踝与屈趾引起疼痛，腓深神经支配区的皮肤感觉麻木。②外侧间隔区压力增高时，小腿外侧肿胀，组织紧张，有压痛，腓骨肌无力，内翻踝关节引起疼痛，腓深浅神经支配区的皮肤感觉麻木。③后侧浅部间隔区压力增高时，小腿后侧肿胀，有压痛，比目鱼肌及腓肠肌无力，背屈踝关节引起疼痛。④后侧深部间隔区压力增高时，小腿远端内侧、跟腱与胫骨之间组织紧张，有压痛，屈趾肌及胫后肌无力，伸趾时引起疼痛，胫后神经支配区的皮肤感觉丧失。2.辨证分型(1)瘀滞经络损伤早期，血溢脉外，瘀积不散，阻滞经络，气血不能循行敷布，受累部位筋肉失养，故患肢肿胀灼痛，压痛明显，屈伸无力，皮肤麻木，舌质青紫，脉紧涩。(2)肝肾亏虚损伤后期，病久耗气伤血，肝肾亏虚。肝主筋，肝不荣筋，筋肉拘挛萎缩；肾主骨，肾亏则骨髓失充，骨质疏松，关节僵硬，舌质淡，脉沉细。【治疗】筋膜间隔区综合征的治疗原则是早诊早治，减压彻底，减小伤残率，避免并发症。1.改善血循环解除所有外固定及其敷料，对疑有筋膜间隔区综合征的肢体，应将患肢放置水平位，不可将其抬高，避免缺血加重，促使本病形成。2.切开减压确诊后，最有效的办法是立即将所有的间隔区全长切开，解除间隔区内高压，打断缺血-水肿恶性循环链，促进静脉淋巴回流，加大动静脉的压差，恢复动脉的血运，让组织重新获得血供，消除缺血状态。在时间上，越早效果越好，越晚效果则越差，如果肌肉完全坏死，肌挛缩将无法避免。彻底解压后，局部血液循环应迅速改善。若无改善，则可能是间隔区外主干动静脉有损伤等，应扩大范围仔细检查，防止漏诊失治。(1)切开位置通常沿肢体纵轴方向作切口，深部筋膜切口应与皮肤切口一致或略长，以便充分减压。上臂和前臂均在旁侧作切口，手部在背侧作切口，大腿应在外侧切开，小腿应在前外侧或后内侧切开。必要时可在前臂掌背侧与小腿内外侧同时切开减压。(2)切口范围应切开每一个受累的筋膜间隔区，否则达不到减压的目的。小腿切开减压时，可将腓骨上2/3切除，以便将小腿四个筋膜间隔区充分打开。(3)切开后的处理与注意事项①尽量彻底清除坏死组织，消灭感染病灶。暂不缝合切口，以便更换敷料时密切观察组织的存活情况