稳定型心绞痛诊断治疗指南2002年版

稳定型心绞痛诊断治疗指南2002年版

稳定型心绞痛是心脏病最常见的疾病之一。目前，诊断和治疗中缺乏标准和规范，无法给患者更合适的治疗。误诊、漏诊以及过度诊断、过度治疗等现象在临床上都不同程度地存在。为了规范稳定型心绞痛的诊断、治疗和预防,美国心脏病学会和心脏协会(ACC/AHA)于1999年在复习大量循证医学资料基础上,制订了稳定型心绞痛诊断治疗指南。2002年ACC/AHA书写指南的特别工作组根据1999年以来的研究成果,对指南进行了全面修订。1其他特殊的临床表现①稳定型胸痛综合征和已知或可疑有缺血性心脏病的成年患者。②有类似缺血症状,例如呼吸困难和劳力性上臂疼痛的患者。③既往有症状的患者,包括既往做过经皮冠状动脉介入治疗或外科冠状动脉搭桥的患者。④根据既往心肌梗死病史和心电图表现、冠状动脉造影或无创检查结果异常,对已知或拟诊冠状动脉疾病的无症状患者。⑤非心绞痛性患者:高度怀疑有心脏病并且需要进行心脏评估的患者,也包括在本指南中。如果评估证实这些患者没有缺血性心脏病史,就不在该指南范畴内。如果初步的心脏评估显示可能有缺血性心脏病,其进一步处理属于本指南范畴。⑥该指南不包括急性缺血综合征患者:急性心肌梗死、不稳定型心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死(MI)。但某些需在门诊评估的低危患者,因其与稳定型胸痛综合征的患者很难区别,因此也包括在本指南中。对于药物治疗能够满意控制的新近不稳定型心绞痛患者、稳定型心绞痛但是症状反复发作的患者,都包括在本指南中。同样,MI发病后>30天的稳定型胸痛综合征患者,也包括在本指南内。⑦本指南不适用于血管重建治疗[经皮冠状动脉介入干预(PCI)和外科冠状动脉旁路移植术(CABG)]后早期(<6个月)出现胸痛综合征的患者。2稳定型心绞痛的临床评估慢性稳定型心绞痛是指心绞痛反复发作的临床表现持续在2个月以上,而且心绞痛发作性质基本稳定。2.1患者的特征分析对有胸痛的患者,应当详细询问有关症状史,进行有针对性的体格检查,并且评估直接的危险因素及冠状动脉疾病(coronaryarterydisease,CAD)的严重程度。对一个胸痛患者必须进行三级检查并确定冠心病的诊断,首先要详细了解胸痛症状特征:包括疼痛性质、部位、持续时间、诱发原因以及缓解方法等五个方面。典型心绞痛的性质通常是压榨性、窒息、憋闷、压迫或紧握性疼痛,也有仅表现为胸前不适感。疼痛部位在胸骨或左上胸,可以向颈部、咽部、下颌部、左肩、左臂或上腹部放射。心绞痛因劳累或情绪激动诱发,休息或含服硝酸甘油后30秒至数分钟可缓解。严重冠心病是指一支以上的主要冠状动脉有>70%狭窄或左主干>50%的狭窄。心绞痛也可发生于心脏瓣膜病、肥厚性心肌病未控制的高血压患者。根据胸痛的特征可分为典型心绞痛、不典型心绞痛或非心源性心绞痛。典型明确的)心绞痛症状有:①性质和持续时间典型的胸骨后不适感;②劳累或情绪激动可以诱发;③休息或含服硝酸甘油片后可以缓解。非典型(可疑的)心绞痛症状有:具备上述特征中的两项。非心源性心绞痛:仅具备上述特征中的一项或没有。稳定型心绞痛患者的体格检查通常是正常的,因此体格检查一般不能帮助确诊CAD,但是仔细的心血管检查,却可能提示与心绞痛有关的其他情况,例如,心脏瓣膜病或肥厚性心肌病、非冠状动脉粥样硬化疾病的依椐。例如,颈动脉杂音、足背动脉搏动变弱或腹主动脉搏动等,均可以增大CAD的可能性;血压增高、黄色瘤和视网膜渗出,均提示CAD危险因素的存在;胸壁的触诊常可以明确由胸壁骨骼肌病变综合征引起患者胸痛的部位;磨擦音则提示心包或胸膜疾病。其他可以提高该模型预测力度的特征有:吸烟(定义为在进行研究的5年期间,每天吸烟10支或者至少25包/年),Q波或ST-T改变,高脂血症(定义为胆固醇水平>6.5mmol/L)和糖尿病(血糖>7.77mmol/L)。在这些危险因素中,糖尿病对危险性的增加影响最大。其他重要的危险因素,例如家族史和高血压,并不能强烈预示有CAD。2.2临床表现和诊断在慢性稳定型心绞痛诊断中,下列情况下进行心电图、胸部X线或电子束CT检查是良好的适应证:在无明显心脏原因的胸痛患者行静息心电图检查;在胸痛发作时做静息心电图检查;在有充血性心力衰竭、心脏瓣膜病、心包疾病或主动脉夹层或动脉瘤症状或体征的患者行胸部X线检查。在所有提示存在心绞痛症状的患者,均应记录12导联静息心电图。然而,≥50%的慢性稳定型心绞痛患者的静息心电图是正常的,对诊断慢性稳定型心绞痛缺乏特异性。约50%的静息心电图正常的心绞痛患者,胸痛发作时记录的心电图有异常改变。ST段抬高或压低提示预后不良。许多高危患者没有必要再做进一步的无创检查。静息心电图ST段压低或T波倒置的患者中,胸痛发作时这些心电图异常的“假性正常化”为支持CAD诊断的另一个指征。胸痛且同时出现快速性心律失常、房室传导阻滞、左前分支阻滞或束支传导阻滞,也可以增加诊断CAD的可能性。稳定型心绞痛患者的胸部X线一般是正常的。电子束CT正在逐渐应用于冠状动脉钙化的检测与定量。然而,有些研究却发现电子束CT重复测定冠状动脉钙化的变异性大。2.2.1运动试验的禁忌证根据年龄、性别和症状,包括那些完全性右束支传导阻滞或静息时ST段压低<1mm,预测CAD为中度可能的患者进行运动心电图检查是良好的适应证。怀疑血管痉挛性心绞痛的患者也有一定价值。而对于根据年龄、性别和症状预测CAD为高度可能或低度的患者、使用地高辛的患者心电图出现ST段压低<1mm、心电图达左心室肥厚的诊断标准和ST段<1mm患者不适宜做运动试验,运动试验的禁忌证包括:预激(Wolff-Parkinson-White)综合征、室性起搏心律、静息ST段压低>1mm、完全性左束支传导阻滞、既往MI病史或冠状动脉血管造影检查已确诊的CAD患者。但是,这类患者的运动试验有助于确定功能状态和预后。2.2.2收缩期杂草提示患者下面两种情况是怀疑为慢性稳定型心绞痛患者应用超声心动图检查的良好适应证:①收缩期杂音提示主动脉瓣狭窄或肥厚型心肌病的患者;②胸痛发作过程中或缓解后30分钟内进行超声心动图检查,可以评估心肌缺血的范围(严重程度)(例如,左心室节段性运动异常)。2.2.3负荷成像超声波心动图和核心材料2.2.3.lff-料染色对能够运动的患者,合并下列情况可将心脏负荷成像作为诊断的初始检查:①预测CAD中度可能性并且伴有以下一项心电图异常的患者中,进行运动心肌灌注成像或负荷超声心动图检查:预激(Wolff-Parkinson-White)综合征;静息ST段压低>1mm。②在既往曾行血管重建术(PCI或CABG)的患者应进行运动心肌灌注成像或运动超声心动图检查。③预测CAD中度可能性并且伴有以下一项心电图异常的患者进行腺苷或潘生丁心肌灌注成像检查:心室起搏心律;左束支传导阻滞。对不能运动的患者,心脏负荷影像作为诊断的初始检查的建议:①预测CAD中度可能性的患者,进行腺苷或潘生丁心肌灌注成像或多巴酚丁胺超声心动图检查。②既往曾行血管重建术(PCI或CABG)的患者,进行腺苷或潘生丁心肌灌注成像或多巴酚丁胺超声心动图检查。2.2.3.药物负荷成像试验①完全性左束支传导阻滞、心室起搏心律、预激综合征以及其他类似的心电图传导异常;②静态下ST段压低>1mm的患者,包括左心室肥厚或服用诸如洋地黄等药物;③对单纯运动负荷试验结果无法判断是否有诊断意义的患者,应考虑进行药物负荷成像试验;④既往进行过血管重建的心绞痛患者。进行心脏负荷影像检查的主要目的,是定位缺血部位、明确病变处的功能意义以及证实有无存活心肌,这些非常重要。2.2.3.药物负荷试验①运动负荷(活动平板或直立或卧位踏车);②药物负荷(多巴酚丁胺或血管扩张剂)。当患者能够运动到新要求的心血管负荷水平时(例如6~12分钟),运动负荷试验(一般使用活动平板)优选于药物负荷试验。但当患者不能运动到必要的水平时或在其他特殊情况下,可以优选于药物负荷试验。有3种药物常常应用于替代运动试验:潘生丁、腺苷和多巴酚丁胺。潘生丁和腺苷均为血管扩张剂,一般用于心肌灌注核素扫描。而多巴酚丁胺是正性肌力(和变时)药物,常常应用于超声心动图检查。负荷超声心动图CAD的敏感性和特异性,大致与前述负荷心肌成像相同。运动超声心动图的平均特异性约为86%,多巴酚丁胺超声心动图为85%。最好使用多巴酚丁胺进行药物负荷超声心动图检查,因为该药可以增加心肌收缩力和室壁运动,这两种情况均能通过超声心动图直接评估。多巴酚丁胺负荷超声心动图检出冠状动脉狭窄的敏感性远高于血管扩张剂(潘生丁或腺苷)负荷超声心动图。2.3动物病理检查是诊断性心肌梗死检查的最基本的检查对可疑心绞痛患者,包括心绞痛症状发生明显改变的已知CAD患者,做冠状动脉造影以明确诊断的建议:①心源性猝死抢救存活的已知或可能有心绞痛的患者;②无创性检查未能确诊并且其获益超过冠状动脉造影的危险性和费用的患者;③由于伤残、疾病或病态性肥胖而不能进行无创性检查的患者;④因职业原因要求必须确诊的患者;⑤由于出现症状时的年龄较轻,无创性成像或其他临床资料怀疑存在非动脉粥样硬化性心肌缺血的原因(例如冠状动脉结构异常、川畸病、原发性冠状动脉夹层瘤、放射损伤引起血管重塑)的患者;⑥怀疑冠状动脉痉挛并且需要进行激发试验的患者;⑦高度怀疑左主干或3支血管病变的CAD患者。对于临床严重阻塞性CAD和可能是慢性稳定型心绞痛的较少见非动脉粥样硬化性病因,冠状动脉管腔成像仍然是最准确的有创技术。在心肌缺血引发胸痛的患者,当无创检查有禁忌证,或由于疾病、残疾或身体状况等原因不适宜该项检查时,可以直接进行诊断性冠状动脉造影术。2002年修订版还指出:许多高危患者没有必要再做进一步的无创检查,冠状动脉造影通常可用来明确狭窄的严重程度以及心肌重建的必要性和可行性。3稳定型心绞痛的风险分类3.1病例对照资料通常根据患者的4种特征综合评估患者的危险度。①CAD长期存活率最有力和预测因素是左心室功能。②特征是早期粥样硬化及冠状动脉系统的解剖范围和严重程度。③近期冠状动脉斑块破裂的证据,揭示短期发生心源性死亡或非致命性MI的危险度明显增加。④一般健康状况以及非冠状动脉性疾病情况。病史更能提供有关判断预后的有价值信息,例如年龄、性别以及既往MI病史。胸部不适表现为三种类型:典型性心绞痛、非典型性心绞痛以及非心绞痛性胸痛。体格检查通过确定是否存在可能改变严重CAD可能性的症状或体征,同样有助于危险度分层。3.2心电图正常者慢性稳定型心绞痛患者静息心电图异常者,其危险度明显大于心电图正常者。胸部X线像出现心脏肥大、左心室室壁瘤或肺静脉充血,其长期预后比胸部X线像正常者差,左心房增大也是预后的不良因素。3.3无创检查建议3.3.1超声心动图检查应用超声心动图或核素血管显像测定慢性稳定型心绞痛患者静息左心室功能的建议:①对有陈旧MI病史、病理性Q波或症状和体征提示心力衰竭的患者,进行超声心动图或核素血管显像(RNA)检查,评估左心室功能。②对有收缩期杂音提示二尖瓣脱垂的患者,进行超声心动图检查,评估其严重性和病因。③对复杂室性心律失常的患者,进行超声心动图或核素血管显像检查,评估左心室功能。3.3.2确保中国患者心功能分级对中度或高度可能性的CAD患者进行危险度评估和判断预后的建议:①开始评估的患者。②心脏症状发生明显改变的患者。Duke平板评分提供了一种计算危险度的方法,Duke评分=运动时间(分钟)-(5×运动中或运动后ST段偏移的毫米数)-(4×心绞痛指数)(0:运动中无心绞痛,1:运动中有心绞痛发生,2:心绞痛导致试验停止)。评分对门诊和住院患者适用,并且初步资料显示评分对男性和女性都有效。见表1。对于预计平均每年心源性病死率≤1.0%的患者(评分低危),可以进行药物治疗,不需要做心导管检查。对于预计平均每年心源性病死率>3.0%的患者(评分高危),应当做心导管检查。对于预计平均每年心源性病死率1.0%~3.0%的患者(中度危险),可以做心导管检查,也可以做运动影像检查。对于预计那些已知有左心室功能不全的患者,应当做心导管检查。女性运动试验的敏感性低于男性,特异性也较男性差。老年人的运动试验无论是操作还是解释都更困难。3.3.3临床表现和技术方法对于能够进行运动试验的慢性稳定型心绞痛患者的危险度分层,心脏负荷成像技术作为初始检查的建议:①对于无左束支传导阻滞或无室性起搏心律并且静息心电图正常或未服用地高辛的患者,运动心肌灌注成像或运动超声心动图检查用于明确缺血的范围、严重程度和部位。②左束支传导阻滞或室性起搏心律的患者,应用潘生丁或腺苷心肌灌注成像检查。③拟行PCI术时,做运动心肌灌注成像或运动超声心动图检查,评估冠状动脉病变的功能意义(如果尚未知晓)。对慢性稳定型心绞痛而不能运动的患者,心脏负荷成像检查作为危险度分层初始检查的建议:①无左束支传导阻滞或无室性起搏心律的患者,做潘生丁或腺苷心肌灌注成像或多巴酚丁胺超声心动图检查,确定缺血的范围、严重程度和部位。②有左束支传导阻滞或室性起搏心律的患者,做潘生丁或腺苷心肌灌注成像。③拟行PCI术时,做运动心肌灌注成像或运动超声心动图检查,评估冠状动脉病变的功能意义(如果尚未知晓)。现有的负荷成像方法:负荷成像检查包括静息或负荷的心肌核素灌注成像技术或二维超声心动图检查,可以用于慢性稳定型心绞痛患者危险度分层和确定最有益的治疗策略。只要有可能,就应在负荷检查中应用活动平板或蹬车运动,因为它可以提供常态运动下有关患者症状、心血管功能和血流动力学变化的最多信息。对于不能完成蹬车或平板的患者,各种药物负荷方法可能用于危险度分层。作为活动平板或蹬车运动的替代方法,药物通常用于增加心脏负荷,或者引起整个冠状动脉血流量增加。通常应用肾上腺素能刺激药物(如多巴酚丁胺)来增加心脏负荷,而应用血管扩张剂(如潘生丁或腺苷)来增加冠状动脉血流量。负荷心肌灌注成像结果正常,提示严重的CAD可能性不大,通常无需进一步做冠状动脉造影术。负荷心肌灌注成像中异常的数目、范围和部位反映了有功能意义的冠状动脉狭窄的部位和程度。一过性负荷后缺血性左心室扩张,也与2支或3支CAD有关。负荷超声心动图对于慢性稳定型心绞痛患者心肌缺血既敏感又具有特异性。与标准平板运动试验相比,负荷超声心动图还具有确定心肌缺血的发生和部位方面的临床价值。这些负荷超声心动图的检查结果,可以提供重要的预后价值。负荷超声心动图检查结果阳性,有助于确定缺血的部位和严重程度。3.3.4非创伤检查见表2。3.4临床病理特点冠状动脉造影术对于慢性稳定型心绞痛的患者危险度分层建议的适应证:①尽管进行药物治疗,但是仍有严重慢性稳定型心绞痛的患者[加拿大心血管学会(CCS)分级Ⅲ级和Ⅳ级];②不考虑心绞痛的严重程度,无创检查显示为高危的患者;③从心源性猝死或严重室性心律失常存活的心绞痛患者;④心绞痛患者伴有充血性心力衰竭的症状和体征;⑤临床特点提示患有严重CAD高度可能性的患者;⑥严重左心室功能不全(LVEF<0.45),CCS分级Ⅰ级或Ⅱ级心绞痛,并且无创检查显示心肌缺血但不够高危标准的患者;⑦无创检查后判断预后的资料不充分的患者。作为临床上评估冠状动脉粥样硬化的传统金标准的冠状动脉造影,有其局限性。冠状动脉造影不是判断冠状动脉狭窄功能意义的可靠指标,并且对发现血栓不敏感。更重要的是,冠状动脉造影不能确定哪些斑块导致急性冠状动脉事件。尽管冠状动脉造影术有这些局限性,但血管造影术可以明确冠状动脉病变以及左心功能不全的范围和严重程度,因此是预测远期结果的最佳临床因素。冠状动脉近段损伤的重要性要大于远段狭窄,多支病变的患者病死率更高。4稳定型心绞痛的治疗稳定型心绞痛的治疗有两个主要目的:一是预防MI和猝死,因而提高生活质量;二是减轻症状和缺血发作,后者也应当能够提高生活质量。4.1mi患者的治疗①无禁忌证时口服阿司匹林;②陈旧性MI患者或没有陈旧性MI的患者,无禁忌证时,应用β受体阻滞剂作为初始治疗;③所有CAD并且有糖尿病和(或)左心室收缩功能不全的患者,应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI);④确诊或拟诊CAD并且低密度脂蛋白胆固醇>3.38mmol/L的患者,进行降低低密度脂蛋白治疗,低密度脂蛋白的靶值<2.6mmol/L;⑤舌下含化硝酸甘油片或使用硝酸甘油喷雾剂即刻缓解心绞痛。无陈旧性MI患者无禁忌证时,应用β受体阻滞剂作为初始治疗;⑥用β受体阻滞剂有禁忌证时,联合应用钙离子拮抗剂(避免应用短效的二氢吡啶钙离子拮抗剂)长效硝酸盐制剂;⑦开始应用β受体阻滞剂治疗不成功时,联合应用钙离子拮抗剂(避免应用短效的二氢吡啶钙离子拮抗剂)或长效硝酸盐制剂与β受体阻滞剂;⑧开始应用β受体阻滞剂导致严重副作用时,将钙离子拮抗剂(避免应用短效的二氢吡啶钙离子拮抗剂)或长效硝酸盐制剂替代β受体阻滞剂;⑨使用阿司匹林有绝对禁忌证时,口服氯吡格雷;⑩将长效非二氢吡啶钙离子拮抗剂(避免应用短效的二氢吡啶钙离子拮抗剂)替代β受体阻滞剂作为初始治疗;(11)确诊或拟诊CAD并且低密度脂蛋白胆固醇2.6~3.35mmol/L的患者,可以有几种治疗方法:a.生活方式和(或)药物治疗,将低密度脂蛋白值降低到<2.6mmol/L。b.代谢综合征患者,减轻体重和增加活动量。c.确立治疗其他血脂或非血脂危险因素的方法;考虑使用烟酸或贝特类药物治疗甘油三酯增高或高密度脂蛋白胆固醇降低。(12)CAD或其他心脏瓣膜病患者,应用ACEI。4.2受体阻滞剂治疗心绞痛的药物选择主要是考虑改善预后。一级预防或二级预防试验已经显示,阿司匹林和降脂治疗能够降低病死率和非致死性MI的危险。β受体阻滞剂作MI后患者的二级预防应用时,也能够减少心脏事件并且降低高血压患者的病死率和患病率。应当着重考虑将β受体阻滞剂作为慢性稳定型心绞痛的首选治疗。尚没有研究显示硝酸盐制剂能够降低AMI或CAD患者的病死率。长效或缓释的二氢吡啶或非二氢吡啶类药物,可以缓解慢性稳定型心绞痛患者的症状,不会增加心脏不良事件的危险。4.3成功治疗和初始治疗的定义4.3.1主要症状及治疗慢性稳定型心绞痛治疗有两个目的:①降低病死率和发生不良事件的危险;②减轻症状。从患者的角度,往往更加关注后者。稳定型CAD的主要症状有绞榨性胸痛或相当于劳力性呼吸困难样的症状。有些患者主要症状可以是心律失常引起的心悸或晕厥或者心功能不全导致的疲劳、水肿或端坐呼吸。对大多数患者来说,治疗目标应当是完全或几乎完全地消除心绞痛,恢复正常活动并且恢复达到CCS分级为1级的功能状态。完成这种目标的同时,治疗的副作用应尽可能少。这种成功的定义应当根据每一