舒筋洗外用颗粒配合天柏千金散治疗踝关节创伤性关节炎的临床研究

舒筋洗外用颗粒配合天柏千金散治疗踝关节创伤性关节炎的临床研究

踝关节损伤性关节炎通常发生在踝关节骨折的后期，主要是疼痛、关节活动受限和步行能力的降低。随着高能量损伤越来越多,创伤性关节炎的发病率也随之增高。然而,目前针对此病的保守治疗局限于休息、固定、物理治疗、活动度训练、非类固醇类药物、非甾体类抗炎镇痛药物、减轻身体质量、行走辅助器具和皮质类固醇注射等。这些方法多为对症处理,有引起不良反应的可能,只能短期缓解症状,而不能延缓关节炎的发展或逆转关节的破坏。舒筋洗外用颗粒(简称舒筋洗药)及天柏金黄散(简称金黄贴)为本院院内制剂,用于治疗踝关节创伤性关节炎,临床效果显著,报道如下。1临床数据1.1患者治疗前后视觉模拟评分法vas评分选取2012年8月~2013年2月本院门诊及住院部诊断为踝关节创伤性关节炎的患者共40例,均有不同程度的踝关节外伤史。其中单踝骨折4例,双踝骨折8例,距骨骨折3例,三踝骨折12例,pilon骨折13例,合并踝关节外伤性脱位5例。随机分为对照组及治疗组各20例。对照组男15例,女5例;平均年龄(42.3±3.1)岁;病程5~39月,平均12.4月;视觉模拟评分法(VAS)评分5.3~8.6分,平均6.9分。治疗组男14例,女6例;平均年龄(44.1±2.8)岁;病程6~42月,平均11.8月;VAS评分5.2~8.8分,平均6.8分。2组性别、年龄、病程、VAS评分经统计学分析,差异均无显著性意义(P>0.05)。1.2术后疼痛与骨折(1)有明确的踝关节外伤史。(2)外伤造成的肿胀疼痛已经过各种治疗,获得明显疼痛缓解2月以上,现仍有关节反复肿胀疼痛,且伴有不同程度的行走及上下楼梯受限,关节周围广泛压痛。(3)X线片示无新鲜骨折征象,部分患者可见陈旧骨折征象,踝关节不同程度的增生,胫距或距腓关节软骨下骨质致密、间隙不对称或变窄、骨小梁断裂,有硬化或囊变、距骨坏死等表现。(4)除外其他关节病,如牛皮癣、梅毒性神经症或急性创伤等。1.3治疗特殊的一般病例(1)严重畸形的晚期创伤性关节炎患者,需手术治疗者。(2)合并其他风湿病(如系统性红斑狼疮)或心、肝、肾、造血系统等疾病者。(3)哺乳期和妊娠期妇女。(4)过敏体质或对多种药物过敏者。(5)严重的皮肤破溃,皮肤病患者。(6)依从性差,或无足够休养时间配合治疗者。2治疗方法2.1对照组2.2外贴/干扰贴外洗前用温水擦拭清洁踝关节周围皮肤,将舒筋洗药药粉1包打开,加入约1200mL温开水溶解,将毛巾浸泡后搭置于踝部热敷,待热气稍减退后将踝足部浸入盆中,同时指导患者行踝关节主动屈伸活动。每天2次,每次1包。舒筋洗药外洗擦干后立即予金黄贴外贴,如出现皮肤红疹、瘙痒、疼痛加重等过敏反应则立即停用,一般贴敷6~8h予以撕除。在治疗期间均停用与本病相关的其他药物及治疗方法。2组均以10天为1疗程,2疗程后评价疗效。3观察指标和统计方法3.1氧化氮含量测定治疗前及治疗2疗程后采用VAS评分标准测定患者疼痛程度,采用Mazur评分评价踝关节功能。并进行关节液中一氧化氮(NO)含量测定:无菌操作后,从踝关节内侧抽取关节滑液0.5~1mL(-20℃保存),取冷冻上清液,复温后,按试剂盒说明书操作,用硝酸还原酶法,550nm波长,经化学比色,测定OD值。测定结果以μmol/L表示。NO试剂盒购自南京建成生物工程研究所。3.2统计方法应用SPSS13.0统计软件进行数据处理,计量资料以表示,组间比较采用两独立样本t检验,组内比较采用配对t检验。4组患者治疗前后vas评分、no含量比较治疗过程中对照组丢失1例,治疗组丢失2例。2组治疗前后VAS评分、Mazur评分与NO含量比较,见表1。2疗程后,2组VAS评分、NO含量与治疗前相比均降低,Mazur评分升高,经统计学分析,差异均有非常显著性意义(P<0.01)。2疗程后治疗组与对照组相比,在VAS评分和Mazur评分方面,经统计学分析,差异均有显著性意义(P<0.05),在NO含量方面,统计学差异尤其显著(P<0.001)。5创伤性wo的合成主要促进氧自由基、no含量的变化创伤性关节炎是骨科临床的常见病、多发病。因踝关节作为主要的负重关节,其位置低、皮下组织薄弱、关节空间小,即使是轻微的创伤均有可能引起局部循环不畅、肿胀难消,一旦发生,会给患者带来严重的痛苦和不便。目前针对此病,西医尚缺乏十分确切有效的方法,严重者需进行手术融合关节,中医药治疗该病具有较好的前景。既往创伤性关节炎一直被认为是非炎症性疾病,多与关节创伤、力学负荷、剪切应力、关节内骨折等多种因素相关,近年来有不少研究发现其与某种炎症介质介导的免疫反应有关,而免疫性关节炎中重要的发病因素之一就是NO。创伤性关节炎主要是由于TNF-α、IL-1与IL-6三者之间关系失衡,协同IL-12、IL-17共同加速了软骨退变,同时IL-1与IL-6共同促进前列腺素、NO及环氧合酶合成,导致关节疼痛肿胀。创伤性关节炎患者的NO含量明显升高,关节内过量的NO可引起软骨损伤,近年来研究发现其机理主要是NO可以直接对软骨进行伤害,高浓度的NO还能通过与超氧自由基反应等途径,使酶失活和线粒体呼吸抑制,细胞能量迅速衰竭而致神经元死亡。且生成过氧化亚硝基阴离子ONOO-,ONOO-遇到病理状况的酸性条件便迅速分解为具有很强作用的OH-和NO2-自由基,具有很强的细胞毒性,加重组织细胞的损伤[7~9]。此外,NO既能强烈刺激一氧化氮合酶(iNOS)mRNA转录,使iNOS持续表达,从而影响滑膜和关节软骨细胞的功能并导致滑膜充血而诱发关节炎,又可以通过启动凋亡减少蛋白多糖的合成,增强基质金属蛋白酶(MMPs)的活性和诱导软骨细胞凋亡,增加MMPs的转录和Ⅱ型胶原降解,同时,可增加PGE2的合成,从而引起关节疼痛并抑制软骨细胞增殖,协同作用加重创伤性关节炎软骨损害[10~12]。本研究观察结果显示,治疗组治疗后NO含量降低(P<0.01),探讨其机理可能是通过抑制NO的表达,激活超氧化物歧化酶(SOD),清除氧自由基,降低脂质过氧化程度,从而达到保护关节软骨、防治创伤性关节炎的目的。中药熏蒸疗法由来已久,既能搜筋骨入骱之风湿,又能祛皮里膜外凝结之痰毒,具有改善局部循环及血供,促进炎性致痛物质代谢的作用。笔者在临床观察中发现,药物借助熏蒸渗入,能更好地帮助其有效成分吸收,直达病所,舒解局部的痉挛和粘连。舒筋洗药主要由透骨草、威灵仙、苏木、钩藤等组成,金黄贴主要成分为天花粉、红花、大黄等,舒筋洗药热敷外洗后再配以金黄贴外贴,舒筋而不散筋,散瘀兼顾凉血。本研究结果显示,2组治疗后VAS评分降低、Mazur评分升高,尤其以治疗组差异显著。说明口服非甾体类抗炎止痛药物也能一定程度上减轻疼痛,使患者症状评分改善,但其效果不如中药外洗配合外贴效果显著,且因其通过口服吸收,难免会有胃肠道等不良