201x.4.20急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗

急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗

中国专家共识（2009年版）溶栓药物及分类1、非特异性纤溶酶原激活剂特点：全身性纤溶活性升高，无血栓特异性→故出血风险大。药物：链激酶、尿激酶2、特异性纤溶酶原激活特点：选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，对全身性纤溶活性影响小→故出血风险小。药物：阿替普酶（人重组t-PA/rt-PA）

rt-PA衍生物：瑞替普酶（r-PA）、兰替普酶（n-PA）、替奈普酶（TNK-tPA）等。

常用溶栓药物的剂量和用法

阿替普酶：1、90分钟加速给药法：首先静脉推注15mg，随后30分钟持续静脉滴注50mg，剩余的35mg于60分钟持续静脉滴注，最大剂量100mg。2、3小时给药法：首先静脉推注10mg，随后1小时持续静脉滴注50mg，剩余剂量按10mg／30分钟静脉滴注，至3小时末滴完，最大剂量100mg。常用溶栓药物的剂量和用法

瑞替普酶：10MU瑞替普酶溶于5～10ml注射用水，静脉推注大于2分钟，30分钟后重复上述剂量。

常用溶栓药物的剂量和用法

尿激酶：150万单位（2.2万单位/kg）溶于100ml注射用水，30～60分钟内静脉滴入。

常用溶栓药物的剂量和用法

链激酶：150万单位，30～60分钟内静脉滴入。

常用溶栓药物的比较

溶栓药物纤维蛋白特异性抗原性及过敏反应纤维蛋白原消耗90分钟再通率(%)TIMI3级血流(%)尿激酶否无明显未知未知链激酶否有明显5032阿替普酶是无轻度>8054瑞替普酶是无中度>8060替奈普酶是无极小7563溶栓的辅助治疗

1、抗血小板治疗阿司匹林

ADP受体拮抗剂

糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂

2、抗凝治疗

普通肝素

低分子肝素

Ⅹa抑制剂——磺达肝癸钠

直接凝血酶抑制剂抗血小板和抗凝药物能够提高溶栓疗效。溶栓的辅助治疗

抗血小板治疗阿司匹林1、所有STEMI患者，只要没有阿司匹林过敏，立即嚼服阿司匹林300mg，此后应当长期服用阿司匹林，75～160mg/天。2、阿司匹林过敏者，氯吡格雷替代。3、因胃肠道损伤不能耐受者，建议给予PPI联合阿司匹林。

ADP受体拮抗剂

1、无明显出血危险，75岁以下的患者首剂300mg负荷，此后氯吡格雷75mg/d，至少14天，并考虑长期治疗1年。2、75岁以上的患者使用负荷剂量300mg。溶栓的辅助治疗

抗血小板治疗糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂与溶栓联合可提高疗效，但出血并发症增加。未降低病死率。尤其对75岁以上的患者，因为ICH风险明显增加，

不建议药物溶栓与糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂联合。

溶栓的辅助治疗

抗凝治疗：低分子肝素

可与多种溶栓药物联合应用（链激酶、阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶）。可选择那屈肝素、达肝素、依诺肝素。无需监测凝血指标。剂量：依诺肝素：A常规：首先给予负荷剂量30mg静脉注射，随后1mg/kg皮下注射，每天2次；B年龄>75岁或肾功能不全:不给负荷剂量，剂量减至0.75mg/kg，每天2次。C严重肾功能不全(肌酐清除率<30ml/min):减量至1.0mg/kg，每天1次；或改用静脉普通肝素，监测APTT。

溶栓的辅助治疗

抗凝治疗：Ⅹa抑制剂——磺达肝癸钠：

人工合成的戊糖，为间接Ⅹa因子抑制剂。

对于非纤维蛋白特异性溶栓治疗、出血危险相对较高或以往有过HIT病史或怀疑HIT的患者首选。与普通肝素比较，磺达肝癸钠组患者死亡和再梗死的危险明显减少，同时严重出血发生率明显低于普通肝素。

剂量：无严重肾功不全的患者（血肌酐水平<3mg/dl，肌酐清除率>30ml/min），初始剂量2.5mg静脉注射，随后2.5mg,每天1次皮下注射，共8天或出院。

溶栓的辅助治疗

抗凝治疗：普通肝素

应用纤维蛋白特异性溶栓药物（如阿替普酶、瑞替普酶）治疗时。剂量：溶栓前给予冲击量60U/kg（最大量4000U），溶栓后给予每小时12U/kg（最大量1000U/小时），监测指标：将活化部分凝血活酶时间（APTT）调整至50～70s，持续48小时。

注意事项：使用肝素期间应当每天监测血小板计数,避免肝素诱导的血小板减少症。一般持续用药48小时或住院期间，最长8天，但延长使用会增加HIT的风险。溶栓的辅助治疗

抗凝治疗：直接凝血酶抑制剂：

比伐卢定（bivalirudin）、阿加曲班（argatroban）。对发生或怀疑肝素诱导的血小板减少患者，应当考虑直接凝血酶抑制剂替代肝素。

剂量：0.25mg/kg冲击量后，12小时每小时静脉注射0.5mg/kg，随后36小时每小时0.25mg/kg），如果12小时内APTT>75s应当减量。

溶栓治疗的适应症

（1）STEMI症状出现12