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文档简介

四川省村卫生室评审申请表申请单位：（盖章）法人代表：填报人：联系方式：申请日期：年月日四川省卫生厅制一、村卫生室基本情况村卫生室名称：医疗机构执业许可证号：地址：邮编：卫生室类别：隶属关系：法人代表：联系电话：村卫生室负责人：联系电话：乡村医生数：其中女性人数：本村地理环境：平原□丘陵□山区□本地服务人口：业务用房建筑面积：村卫生室固定资产属性：村集体□卫生院□村院共有□乡医个体□固定资产总值：万元申请等级：二、评审组意见：经组织于年月日至月日对卫生院进行综合评审，评审得分为分，符合四川省村卫生院评审标准等要求。负责人：年月日三、县级卫生行政部门意见（盖章）年月日四、市（州）卫生局意见（盖章）年月日注：1.本表由申请村卫生室认真、如实填写后逐级上报；2.本表一式三份，评审村卫生室、主管卫生行政部门、市卫生行政部门各一份。四川省村卫生室评审记录表评审时间年月日至年月日组织部门评审村卫生室名称法人代表联系电话通讯地址医疗机构执业许可证编码申请等级卫生行政部门参加人员：领队（签字）：年月日参加评审专家组人员签名：注：本表由评审领队人员认真、如实填写后连同其他评

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