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文档简介

医师执业活动（处方权）申请审核表姓名性别彩色正面免冠照片出生年月民族毕业院校所学专业专业技术任职资格科室医师资格级别执业类别执业范围医师资格证书编码医师执业证书编码申请人签字科主任意见同意授予处方权。科主任：年月日人力资源部意见经审核符合岗位要求。负责人：年月日医务科意见经审核符合《中华人民共和国执业医师法》和《处方管理办法》相关要求，同意授予其处方权。负责人：年月日注：1、表格右上角贴近期一寸或小二寸彩色正面免冠照片。2、专业技术任职资格请选填医师、主治医师、副主任医师、主任医师。3、医师资格级别请选填执业医师或执业助理医师。4、执业类别、执业范围请按医师执业证书填写。5、申请人签字请务必由本人填写，将作为签名留样。通知各科室：为加强处方开具、调剂、使用的规范化管理，建立健全医师执业活动档案，医务科组织开展医师执业活动申请审核工作。请各科室主任组织本科室拟申请处方权的诊断医师（必须同时取得医师资格证书和医师执业证书）填写医师执业活动申请表，并提交医师资格证书和医师执业证书复印件（A4纸），医务科和人事科将对拟申请处方权诊断医师的资格进行审核，经审核合格的医师授予其处方权。此次授予的处方权仅限开具本专业范围内用药，医务科和药剂科将定期对处方的开具情况进行审核各科室请将申请表和医师资格证书、医师执业证书复印件于6月23日前交医务科。本次未提出申请的诊断医师，医务科将不再授予其处方权。医务科2006年6月13日填表说明1、表格右上角贴近期一寸或小二寸彩色正面免冠照片。2、专业技术任职资格请选填医师、主治医师、副主任医师、主任医师。3、医师资格级别请选填执业医师或执业助理医师。4

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