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PAGE1PAGE1工伤职工康复申请表申请人：姓名性别身份证号码工伤发生时间工伤认定书编号个人社会保障代码个人居住地址个人联系电话个人邮政编码单位名称单位联系电话单位联系人单位地址单位邮政编码单位社会保障代码受伤部位目前伤病情况（由工伤职工或亲属填写）签名：年月日用人单位意见（公章）年月日说明随附材料：①身份证复印件；②工伤认定书复印件；③门诊病历复印件（须提供原件核对）、医学诊断证明、检查化验报告、手术记录、出院记录等病历资料复印件，其中住院期间病历资料要加盖医院病历复印专用章；④其它。接收人签名：工伤康复对象确定意见（诊断依据、临床表现、专科检查等情况）预期康复目标：预期康复天数天医师签名：医疗机构（盖章）年月日康复后工伤定点康复机构自评情况实际康复天数天医师签名：医疗机构（盖章）年月日劳动能力鉴定委员会康复效

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